第一节　社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP流行病学在不同国家、不同地区之间存在着明显差异。由于社会人口的老龄化、HIV和非HIV免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，使CAP的诊治成为临床上重要的医学问题。戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和/或流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。

一、病原学

在广泛应用抗生素前的时代，大多数CAP主要由肺炎链球菌感染引起。据流行病学调查结果，目前CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及呼吸道病毒所引起，其他导致CAP的病原体有葡萄球菌、军团菌、阴性杆菌及真菌等。尽管进行了培养、血清学及尿抗原的检查，仍有30%~60%CAP病因未明，CAP的病原学诊断依然是目前诊断的难题。

二、诊断与病原学检查

（一）诊断

CAP应是在社区内发病，且必须符合肺炎的诊断标准。肺炎的临床诊断（表2-7-1），除了有胸部X线检查显示新出现斑片状浸润影、叶/段实变影或间质性改变外，还应有次要标准中的一项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺梗死或栓塞、异物、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，方可建立肺炎临床诊断。

（二）重症肺炎的诊断

CAP患者符合表2-7-2中1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。

（三）病原学检查

门诊CAP并非需要常规进行病原学检查，但住院患者应争取获取病原学诊断。

1.痰病原学检查

自然咳痰法是收集呼吸道标本最简单实用的方法，应尽量在抗生素治疗前采集标本。由于痰易被口咽部细菌污染，送痰病原学检查前应确定痰标本是否合格，合格的痰标本可送病原学检查，否则应重新留取标本。

（1）采集：

咳痰前应嘱患者用3%过氧化氢溶液（双氧水）或无菌生理盐水漱口，指导或辅助其深咳嗽，用力咳出气管支气管深部痰液置于无菌容器中立即送检。无痰患者检查分枝杆菌或肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。

（2）送检：

应尽快送检，痰标本存放不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存的标本应在24h内处理。

（3）实验室处理：

痰标本需进行初步筛选以了解是否为合格的痰标本，挑取脓性部分涂片做革兰氏染色，镜检显示白细胞＜10个/低倍视野，鳞状上皮细胞＞25个/低倍视野，则不宜做痰培养而应重新留取标本；若鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5，则为合格标本。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种做半定量培养。

（4）判断：

已确认来自下呼吸道标本时，可通过观察细菌形态、染色特征作出初步病原学诊断。如涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。抗酸染色应是检查分枝杆菌最简单而又有价值的检查。军团菌属染色有80%~90%的灵敏度和100%的特异性，应引起微生物学人员的注意。

合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）；或合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；或3d内多次培养到相同细菌则对CAP病原学诊断有较大的参考意义。

若痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）或痰培养为多种病原菌少量（<+++）生长均提示无临床意义。

2.血、尿及胸腔积液病原学检查

（1）培养：

少数CAP患者在未用药前血培养是阳性，其中2/3是肺炎链球菌。不同时间、不同部位获取的血或胸腔积液标本培养出同一病原体，以及胸腔积液和血培养出相同的病原体对CAP的病原学诊断有确诊价值。呼吸道标本培养出肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌均有较大的病原学诊断价值。

（2）血清学：

采集间隔2~4周急性期及恢复期的双份血清标本，检测非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体的滴度有助于相对应的病原学诊断。抗体滴度增加呈4倍或以上改变时提示近期感染。

（3）尿：

嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性及肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）对CAP的病原学诊断有较大的参考价值。

3.纤维支气管镜检或经皮肺穿刺肺活检

凡诊断为肺炎的住院患者应立即送痰培养。门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。经气管插管或气管切开者可经人工气道采集下呼吸道标本。必要时可经纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物，防污染标本毛刷经纤维支气管镜采样是获得下呼吸道标本比较好的方法。有指征时也可采用经皮肺穿刺活检技术以明确病原学或病因诊断。下列情况是采取以上诊断技术的适应证：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥10⁵CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥10⁴CFU/ml（+~++），防污染毛刷或防污染BALF标本≥10³CFU/ml（+）对CAP的病原学诊断有较高的特异度和敏感度。

（四）辅助检查

1.实验室检查

CAP患者基本的实验室检查包括血常规、肝肾功能、血清电解质、血糖和动脉血气分析。这些非特异性检查有助于判断肺炎的严重程度和监测肺外组织器官的功能紊乱情况，增加CAP死亡率和并发症的危险因素见表2-7-3。白细胞计数或分类、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等有助于感染性疾病的判断和对治疗反应的监测。血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等酶学显著异常提示可能存在严重的免疫异常或为感染因子导致的全身免疫反应；结缔组织疾病相关检查如类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA抗体以及抗中性粒细胞胞质抗体或肿瘤标志物等在必要时可考虑进行相关检查，肺浸润影合并肾或皮肤等其他脏器损害时或疑为系统性疾病时是送检上述检查的强烈指征；动脉血气分析或脉冲血氧测定可了解是否需要吸氧以及判别患者是否有呼吸衰竭。

2.CAP影像学评估

对疑为CAP的患者胸部X线片检查是最基本的检查，常规的放射学检查对于明确肺部浸润影的病因学诊断价值有限，但有助于发现新出现的肺部病灶和监测治疗反应。若临床症状持续或病情恶化，应及时进行胸部X线复查。若病情改善明显，一般不建议短期内多次复查胸部X线检查。当病情进展或肺部浸润影吸收不理想或需要排除其他疾病时应考虑胸部CT检查。

三、CAP的抗菌药物治疗

诊断肺炎后如何选择抗菌药物？在用药前应依据病情需要决定是否采样进行病原学检查，根据当地肺炎的病原谱和药敏结果、借鉴CAP指南和抗感染指导原则制订用药方案。用药48~72h后应进行临床评价，如无效应认真分析原因，并采取适当的处理方法；有效则可维持原治疗方案，并完成相应的疗程。

（一）初始治疗

1.青壮年、无基础疾病或无危险因素CAP

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和非典型病原体为这类CAP患者常见的病原菌，可选用青霉素类、多西环素（强力霉素）、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星）等。当有实验室检查能明确排除非典型病原体感染时可单独使用青霉素或头孢菌素，若无有力证据排除非典型病原体感染且病情较重时建议头孢菌素或青霉素联合大环内酯类药物治疗CAP，也可单独使用呼吸喹诺酮类如莫西沙星。

2.有基础疾病或有危险因素CAP

（1）无铜绿假单胞菌感染危险因素：

与无基础疾病或有危险因素CAP患者比较，有基础疾病或有危险因素CAP的需氧革兰氏阴性杆菌感染概率增高，也易出现金黄色葡萄球菌的感染。β-内酰胺类联合大环内酯或应用呼吸氟喹诺酮药物均是临床上常用的治疗方案。

（2）有铜绿假单胞菌感染危险因素：

当有铜绿假单胞菌感染危险因素时（如结构性支气管异常），可选用抗铜绿假单胞菌的药物，如抗铜绿假单胞菌β-内酰胺（如头孢吡肟、头孢他啶）、碳青霉烯类、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林钠/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）等药物联合环丙沙星或联合氨基糖苷，也可联合呼吸氟喹诺酮或大环内酯等作为这类患者的初始治疗方案。

（3）重症CAP的起始抗菌药物的选择：

对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。

（二）初始治疗无应答的应对策略

1.概念

经过48~72h经验治疗后无反应或临床恶化，需要调整抗生素治疗，或需要进一步检查的CAP称之为CAP治疗无效。治疗无效的肺炎有2种情况：①无反应性肺炎，对CAP经验治疗72h后仍发热（T＞38℃）或临床症状（不适、咳嗽、咳痰）持续存在；②进展性肺炎，对CAP经验治疗经24h治疗后临床症状恶化伴影像学病灶进展＞50%或72h后出现临床恶化，病灶进展，发展为急性呼吸衰竭需要通气支持或出现脓毒休克，某些进展性肺炎发生急性呼吸衰竭的时间可能超过了72h，进展性肺炎的预后往往较差，需要入住ICU进行治疗。

2.CAP治疗无效原因

抗菌药物治疗48~72h应对治疗的效果给予评价，治疗无效或病情恶化时应分析治疗无效的原因。CAP治疗无效的原因可能有：①宿主因素；②病原体因素；③非感染因素。

（1）宿主因素：

高龄和基础病是影响CAP疗效非常重要的原因。高龄患者可能由于无效咳嗽增加，肺弹性下降，膈肌扁平，功能残气量增加，纤毛清除功能降低，以及IL-1、IL-2、IgM水平下降影响肺炎吸收。在老年人肺炎球菌感染有很高的死亡率；有基础病者（如心衰、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾衰竭、脑血管疾病、肝脏疾病、急慢性酒精中毒、接受皮质醇激素治疗、免疫受损者、恶性疾病等）与CAP的死亡率密切相关。其他如吸烟、反复感染等均使纤毛清除功能降低而影响肺炎吸收，导致CAP治疗无效。

（2）病原体因素：

细菌耐药、不常见病原体感染和混合感染是CAP治疗无效和病原体相关因素的主要原因。是否存在细菌耐药的重要依据取决于病原学流行病学资料和细菌培养结果。不常见的病原体可能有结核分枝杆菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、放线菌、肺孢子菌等。通常在治疗无效后往往会考虑到是否有不常见的病原体感染。对于HIV或非HIV免疫受损宿主，当初始治疗无效时更应考虑是否有不常见病原体感染。

（3）非感染性因素：

诊断错误是CAP治疗失败的另一原因。某些累及肺实质与CAP相似的疾病因伴有发热、咳嗽而被误诊为CAP，如肿瘤、肺出血、肺栓塞、隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）、坏死性肉芽肿性血管炎（Wegener肉芽肿）、过敏性肺泡炎、急性白血病、急或慢性嗜酸性粒细胞肺炎、狼疮性肺炎、急性间质性肺炎、药物引起的肺浸润、职业因素引起的肺疾病（吸入有机或无机粉尘）等。

抗生素剂量不足，吸收不良以及药物间的相互作用也常是CAP治疗失败的原因。

3.应对策略

（1）治疗基础疾病：

肺部感染性疾病的发生往往与机体抵抗力降低有着密切的关系，积极治疗基础疾病有助于提高机体抗感染的效能，如积极治疗心功能不全，改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能，减少免疫抑制剂或激素的使用等均有助于改善肺部感染患者的预后。适当的使用免疫增强药物是否能有效改善CAP患者的预后，尚有待于更多循证医学的证据。

（2）明确病因：

对于中重度CAP患者，尤其是重度CAP患者、老年CAP患者或有基础疾病的CAP患者，在起始抗感染治疗前应进行痰和血的病原学检测，强调多学科（如临床、放射、微生物检验、病理等科室）的协作，争取早期获得较为明确的病原学诊断，以利于获得适当的有针对性的药物治疗。

除了注意感染性疾病的诊断外，还应注意某些非感染性疾病的鉴别。临床上若无非感染性疾病的依据，常规抗感染无效，应注意是否为特异性的肺部感染，如结核病、真菌、诺卡菌、肺孢子菌肺炎等，当常规检查未能获得病因学诊断时，可考虑有选择性地采取侵袭性的检查，如纤维支气管镜检查，经皮肺穿刺检查，或开胸肺活检等取材送检以明确肺部浸润影的诊断（图2-7-1）。

（3）调整抗菌药物：

当CAP初始治疗无效时，可依据患者的临床特征，选择起始治疗对某些病原菌未能覆盖的药物，如初始治疗选择头孢菌素或青霉素类药物，更换药物时应选择兼顾能治疗非典型病原体感染的药物（如氟喹诺酮或大环类酯类抗菌药物）。避免在同一类药物中更换，如用头孢克洛无效，换用头孢呋辛等。

若有病原学诊断结果，还应结合其结果选择适当的药物。另外，还应评价所选择药物的用法、用量、给药间隔时间等是否合理，所选择的药物是否有较为理想的局部浓度，是否存在引流不通畅等因素影响抗菌药物的效果。

总之，CAP疗效不理想时，应及时重新评价诊断和治疗等相关问题，及时处理，争取准确选择适当的抗菌药物，以提高CAP的诊治水平。