第一篇　绪论

一、内科学范围

内科学是临床医学的基本与核心学科。临床医学被传统的分为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、皮肤病学和口腔医学。当时内科学因为以用“非直视手术方法治疗疾病”而与外科学相区别，而内科学的范围随着时代变化而不停变化。根据原教育部学科调整精神，内科学属二级学科，涵盖8个三级学科，分别是呼吸内科学、心血管内科学、消化内科学、血液内科学、内分泌代谢内科学、肾脏内科学、风湿病学、传染病学。本书除了覆盖以上几个方面的内容外，还将临床流行病学、临床免疫学、分子生物学等学科的内容融合进来，使读者能对疾病有系统而全面的了解。内科学是临床医学中的最基本、最核心、最综合的学科，它涉及面广、整体性强，研究人体各系统器官疾病的病因、诊断与防治，它是临床医学的基础。无论今后成为哪一科医师，打好内科基础，训练与领会诊断、防治疾病的临床思路都十分重要。

二、内科学进展

近年来，随着社会的发展，人们的社会环境、生活习惯和行为方式都在发生变化，临床的疾病谱也相应发生了明显的改变。社会的变化推动着医学的进步。同时基础医学，如生物学（尤其是细胞分子生物学）、生物化学、生物物理学、免疫学、病理生理学等学科的进展，使得内科学在病因、发病机制方面都得到了长足的发展，在诊断、治疗方面亦是日新月异。分子生物学方法、生物化学方法、免疫学方法在医学领域的应用，尤其是近年影像学的飞速发展大大提高了临床诊断水平和治疗效果。下面就内科学发展的几个重要方面做个简单介绍：

（一）医学模式的衍变

医学模式，即医学观，是医学的基本观念、基本思维和基本方法，是指用何种思想方法来看待、研究和处理健康与疾病问题，使对人类健康、疾病、死亡等重要医学问题的总体观。从古至今，医学模式经历了从古代神灵主义医学模式、自然哲学医学模式，演变到机械唯物论的医学模式，近现代的生物医学模式，直至现代的生物-心理-社会医学模式。医学模式逐步从唯心主义向唯物主义迈进，标志着医学在科学性上的巨大进步。现代的生物-心理-社会医学模式认为，生物机体、心理和社会是一个整体，社会环境会影响人脑，人脑会影响人体脏器，需要从人与环境的整体来分析病因。

成功实现医学模式转变的关键在于医生人文素养的提高。人文素养是成为优秀医生的必备条件。只有当医生兼具较高的科技和人文素养时，才能在疾病防治中既对患者的生物学因素进行干预，同时考虑其心理状态和相关社会因素并着力帮助改善，从而取得更好的防治效果。

（二）现代医学发展的科技模式

从科技进步的脚步看，医学发展经历了经验医学、实验医学和现代系统医学发展阶段。在现代系统医学发展时期，循证医学、转化医学和精准医学成为最富有时代特征的医学科技模式。

1.循证医学

循证医学又称为求证医学（evidence-based medicine），指充分应用当前所能获得的高质量临床研究证据，结合医生和专家的临床经验与技能、患者的实际状况和意愿，制定出适宜的医疗方案。Sackett将循证医学定义为把最新最好的证据小心谨慎地应用于为患者作出有关医疗决策的过程中。就证据的可信度而言，在治疗方面，前瞻性、多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的设计获取结果最可信，故认为是“金指标”（gold standard）。在疾病的自然病史及预后判断方面，前瞻性队列研究和分析型调查结果亦可作为证据，在诊断实验精确性方面有说服力的证据是来自对疾病的横断面研究，如果多个研究者得出同样结果则增加其可信度。个人经验一般不作为社会群体医疗决策的依据。由此可见，循证医学更趋科学化，改变了临床医学是经验医学的传统观念。其认为如果不应用最新最好的证据，就有可能将患者置于不必要的危险之中。循证医学的结果与现有理论及治疗方法违背时，必须服从循证医学的结果。必须强调的是，这些证据是否适合医师所遇到的具体患者，还要医师做判断，绝不能千人一面，这样会给患者带来更大的危险。而且，绝大部分医疗行为目前尚缺乏这种“金指标”，多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照设计也有其本身的缺陷，其仅能解决特殊人群（研究人群）共性问题，不可能在设计中对某一种疾病的所有临床问题面面俱到，而临床工作中常常遇到的是既有共性，又有其个性的患者，因此在应用过程中仍应个体化，具体问题具体对待。

2.转化医学

转化医学（translational medicine）是医学研究的一种现代观念和行为模式，其特点是由传统的相对单独领域、学科的研究模式向强调多领域、多学科互动交融，协同发展，着眼于并力求为解决实际防治问题提供“全套解决方案”和方法的医学研究模式转型。转化医学的宗旨或目标，即所谓“本”，是真正地解决疾病防治中的实际问题，改善防治实践，而不是仅仅满足于获取“科学认识”，究其“科学规律”；转化医学的方法与路径，即所谓“道”，是通过促进基础医学、临床医学、预防医学、药学、生物医学工程学等学科之间的积极沟通、协同交融、紧密衔接，共同为疾病防治寻求、提供全套解决方案，提高疾病防治的实际能力与水平。

3.精准医学

精准医学（precision medicine）是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术快速进步、生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学是指以基因组、蛋白质组、表型组和其他前沿技术为基础，对大样本人群与特定疾病进行生物标志物的分析、验证与应用，确定疾病原因和治疗靶点，对疾病的不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对特定患者的个体化精准医疗。精准医学是因人因病因疗法而异的、更加精确的个体化医疗。精准医学的理念和实践是医学重要的发展趋势，代表了临床防治实践发展的方向。精准医疗的核心目的是使疗效最大化、损害最小化、资源最优化。

三、内科学的学习方法

内科学是临床医学的基本学科，与其他临床学科联系密切。学习内科学是学习临床医学的基础。内科学是一门理论性和实践性都很强的学科，临床上许多难题的解决有赖于科学技术的发展和进步，各种新的诊断技术及新的治疗措施无一不是建立在科学的基础上的。因此内科学的学习应联系基础学科知识，注意复习和追踪、更新基础医学知识及理论，只有学好基础医学，才能对于临床问题不仅“知其然”而且知其“所以然”。但仅仅熟悉内科学内容和理论还不能做一名好的临床医师，每一个临床医师必须重视临床技能的训练，要进行理论与临床实践相结合，从复杂的症状、体征、辅助检查中抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，作出相应的分析判断和归纳综合。只有通过“理论-实践-再理论-再实践”才能不断深化对内科学知识体系的整体把握。医学发展的过程中还形成了较为系统的临床应用技术体系，包括诊断学、放射医学、核医学、临床病理学、检验医学、临床药学、介入治疗医学、生物医学工程学等。这些技术体系是临床诊疗的有力技术支撑，医者应结合各系统疾病关注学习，努力掌握。同时还应该培养“临床思维”，掌握医学科学思维方法。“临床思维”是科学与经验相结合的产物，不是先天就有或仅靠读书和临床实习掌握的，需要在临床实践中通过不断累积得来。

四、内科学治疗原则和方法

许多治疗措施都具有利和不利两个方面，每一项治疗要尽可能发挥其有利的一面，克服其不利的一面。延长患者寿命、减轻痛苦、提高生活质量和治愈疾病是一切治疗的最终目的。因而治疗要有明确的针对性，在给患者治疗前必须了解所给治疗的必要性、目的、适应证和治疗方法的优缺点及禁忌证。对因治疗是最好的治疗方法，但有些疾病病因不明，或尽管已知病因，但目前尚无有效治疗手段，如遗传性疾病等。因此，针对发病机制的治疗是许多疾病治疗的靶点，如支气管哮喘的糖皮质激素治疗；还有一些疾病病因及发病机制均不清楚，只能对症治疗。在治疗过程中尚须个体化，每一个人的机体状态和心理状态不一样，对治疗的反应也不一样。重视患者的心理、精神状态，争取患者对治疗的配合是实施治疗的基础，是治疗前必须做到的，同时注意家庭及社会因素，讲究治疗实效，尽量做到少花钱，治好病。

内科学治疗方法有许多，归纳起来有以下几点：①药物治疗是内科治疗的主要方法，必须熟悉药物的药效学、药代学及毒副作用特点，尤其是毒副作用较大的药物更应熟练掌握。②随着医学和科学的进步，许多物理学方法已引入内科治疗，其中最为成功的是介入治疗。除单纯的物理学方式（如狭窄血管、瓣膜的球囊扩张、射频消融、异常通道及血管的栓堵等）以外，物理学方法多与药物治疗结合应用，如通过血管局部注入化疗药及其他药物，介入治疗已成为内科学治疗近年来崛起的有效方法。③康复治疗，包括理疗、锻炼、协助功能恢复等方法。④随着医学模型由生物医学模型向社会-心理-生物医学模型的转化，心身疾病越来越多，患者的心理状态明显影响患者治疗效果及预后，如伴精神紧张及焦虑症的冠心病患者预后明显较无精神紧张及焦虑患者差。因此，注意心理治疗是当前医学的特色之一。

五、学习教材目的和要求

本教材是高等学历继续教育教材，对象是具备专科学历的人群，因此，必须符合学历教育的特点，希望学生通过本教材的学习达到本科水平，并顺利通过专升本的考试，这是编写本教材的主要目的。要达到这一目的，教材创新性表现在通过“理论与实践”和“相关链接”这一形式，对某先进理论或临床问题有系统介绍。要求教师及学员紧紧抓住本教材内容，掌握基本概念、基本理论。由于使用对象是专科毕业生，既要照顾到层次低者，又要照顾到层次高者，故编写时与专科内容重复部分一般叙述较为简单，但考虑到教材学术的系统性又必须要重复这部分内容，其内容难度较大学本科教材稍高，是为有较好的基础及有一定临床经验者增加的，要求教师在抓住基本概念、基本理论的同时，根据学生的实际情况讲授。这部分内容学生自己也可以选择阅读和参考。

六、如何成为一名优秀的医务工作者

人文素养是成为优秀医务工作者的必要条件。提高医生的人文素养，是实现医学模式转型和实现对患者全方位照护的关键。临床医学不仅仅是一项纯粹的自然科学，而是涉及自然科学、社会科学、艺术、宗教的一门综合的学问和技能，除科学原理和内容外，医学还包含着大量人类伦理、社会道德、生命观念、人道主义以及法律、职业准则等内容。要想处理好当前复杂的医院关系，必须做到具备崇高的人文素养。

患者既不是疾病，也不是病例，而是患有疾病的人，他们焦虑、恐惧、多疑、轻信等心态同时存在，他们有权利获得最先进有效的治疗方法。患者有权利自由选择自己的治疗方法，医疗的过程中医务人员应对身受病痛折磨的患者予以同情和悲悯之心，向患者提供一切有效的救治方法。此外，医师的责任重大，常常需要牺牲自己的休息和娱乐时间救治每一位需要救治的患者，因此需要无私的奉献精神。人的健康和生命是最宝贵的，医师为患者的健康而工作，有责任改善患者的病情、帮助患者康复、建立恢复健康的信心、告知预防疾病的知识。相互信任、相互了解、相互尊重是良好医患关系的表现，只有与患者建立了良好的医患关系，才能有效地实施诊治方案。

融洽、有效的医患沟通是一种能力也是一门艺术，是医患双方利益所在。掌握和运用好这种能力和艺术，是医务工作者需要长期学习和实践的课题。总而言之，“指引患者度过疾病关是医师的职责”，所有的医患关系是围绕这一中心点展开的。

医生与医生之间必须相互尊重，相互维护，这既应是一种行业规范，也更应意识到这是代表医患双方的共同利益、促进医学方法和卫生事业兴旺的基本职业操守。我们常看到一些医生面对患者或患者家属时“评论”或指责某医生，来显示自己的“高明”。其实，病情是复杂多变的，临床工作难于尽善，医学是缺乏“绝对真理”的。这样的行为不仅不能抬高自己，还给患者带来了心理负担，损伤了医生的整体形象。“医赞医，医学兴”，医生的内心必须有强烈的尊重、维护同道的意识，遇到不同的意见时，可以相互交流和讨论，但绝对不可以在患者面前否定乃至诋毁同道。医学界同道之间真诚地相互尊重和维护才能使患者获益，社会和谐。

（杨　涛）