第一节　麻醉护理发展概况

麻醉护理学（anesthesia nursing）是一门以麻醉学与护理学专业理论为基础，研究麻醉学科领域内患者救治、护理和科学管理的综合性应用学科。麻醉护理是围手术期护理的重要内容。国际上，麻醉护理的发展起步较早，从事麻醉护理工作的护士俗称为“麻醉护士（anesthesia nurse）”。我国的麻醉护理一直属于外科护理范畴，麻醉护理学作为独立专科的提出与发展起步较晚，尤其是麻醉科护士岗位的设置在国卫办医函〔2017〕1191号文件以前一直备受争议。

一、国外麻醉护理发展概况

国外麻醉护士的出现可追溯到1861年的美国南北战争时期，当时护士是外科医师的重要帮手，在外科医师实施手术期间对患者进行监护。经过百余年的发展积累，美国等发达国家在麻醉护理方面已经形成了较为完善的管理和教育培训体系。世界卫生组织的一项调查显示，目前全球有100余个国家的护士为患者提供麻醉及相关护理，其中近1/3的国家开设有麻醉护士的教育或培训项目。

（一）麻醉护理组织

1.美国护理麻醉师协会（American Association of Nurse Anesthetists，AANA）是代表全美麻醉护士的专业组织。1931年6月，47位麻醉护士在美国俄亥俄州克里夫市成立了美国麻醉护士协会，并于1939年更名为美国护理麻醉师协会（AANA），总部设在伊利诺伊州。1976年，AANA第一次举行了独立于美国医院协会之外的年会。1980年，AANA在指南中通过了认证注册护理麻醉师（certified registered nurse anesthetist，CRNA）相关法案。目前，全美将近90%的护理麻醉师都是AANA成员。

2.1989年，国际护理麻醉师联合会（International Federation of Nurse Anesthetists，IFNA）在瑞士圣加仑成立。目前IFNA成员已包括44个国家和地区。

3.1951年，法国创办了法国护理麻醉师联盟（French Union of Nurse Anesthetists），并成为IFNA第一批成员国。

4.英国政府在20世纪70年代开始将手术室助手（operating department assistants，ODAs）发展为麻醉助手，并于1993年加入IFNA。

（二）麻醉护理学专业学术期刊

目前与麻醉护理相关的专业刊物有The AANA Journal，CRNA：The Clinical Forum for Nurse Anesthetists，Nurse Anesthesia，International Federation of Nurse Anesthetists，American Academy of Anesthesiologist Assistants，American Society of Peri-anesthesia Nurses，Journal of Peri-Anesthesia Nursing等。

（三）国外麻醉护士的培养

美国CRNA的教学课程方案是依据麻醉护理教育理事会的标准制定的。CRNA的研究生课程包括临床实践教学，如麻醉诱导、维持以及苏醒管理，气道管理，麻醉药理学等；特殊患者麻醉，如妇产科、老年及小儿科等；指导学生熟悉麻醉机及其他监测治疗设备的使用并进行教学效果评估，如考试和写论文等。大多数的课程方案中包括45～75分与麻醉实践相关的毕业学分。美国的CRNA资格认证教育计划要求所有课程具备研究生水平，包括109门课程，要求每个学生至少具备7年的教育经历，参加1 694小时的临床实践。CRNA可以通过参加学位课程接受继续教育，获得科学学位博士（Ph.D）、专业学位博士（DNAP）或者护士专业学位博士（DNP）。

澳大利亚的麻醉护士必须是受过专业培训和教育，且能够迅速配合麻醉科医师在手术间提供麻醉服务的护士。澳大利亚麻醉学会规定，注册和登记护士要参加1～2年总时间不超过3年的在岗麻醉助理培训，内容主要为护理专业基础课程和麻醉专业课程，如通气辅助工具的应用、动静脉插管和麻醉监测的配合以及院内感染控制等。另外，麻醉护士在工作后还需参加继续教育。

法国的护理麻醉师培养由卫生部直接承办，培训项目的时间跨度为两年。韩国的护理麻醉师相关教育历时1年，要求完成200学时的理论教育和1 480学时的临床实践。

（四）麻醉专科护士资格认证

美国的CRNA是指具有麻醉护理的专业教育背景及临床实践能力的注册护士。从1978年开始，美国就强制性要求护理麻醉师参加资格认证考试。CRNA必须具备的教育和经验包括：①护理学或其他相当的学士文凭；②在有效期内的注册护士许可证；③至少有一年的紧急护理单元（如ICU等）临床工作经验；④从认可的护理麻醉师研究生院毕业；⑤接受的教育时间为24～36个月，获得硕士学位；⑥所有教育项目，包括临床培训以大学或大型社区医院为基础，时间为18～24个月；⑦通过国家护理麻醉师认证考试后方可毕业。CRNA必须每隔两年进行一次资格再认证，其中包括要求参加的学术会议，在实践中至少要取得40个继续教育学分。

法国的麻醉护士被称为认证注册护理麻醉师（Infirmier A nes thésiste Diplméd’Etat，IADE），是拥有国家颁发的麻醉护理专科证书的注册护士。要成为IADE需要满足以下条件：①护理专业本科毕业3年及以上；②两年的临床工作经验；③参加由卫生部主办的麻醉护理培训项目，申报麻醉护理培训项目前需具备至少1年的重症监护工作经历；④通过国家考试并获得IADE证书。

英国的麻醉护理工作已广泛开展，但至今尚未有经过严格专科教育或培训的麻醉专科护士这一角色。

（五）麻醉护士的执业情况

国际上，麻醉护士的执业情况一般与其所在国家或地区的定位有关，主要分为两类。一类是以美国、澳大利亚和法国为代表，麻醉护士需经过专门的专科培训，部分国家还要求通过相应资格认证考试，通常称为“护理麻醉师（nurse anesthetist）”；护理麻醉师在麻醉科医师的监督下开展麻醉相关工作，也可参与院前急救与心肺复苏等；通常每位麻醉主治医师需要负责指导监督2～3位护理麻醉师，每个护理麻醉师分别负责1个手术房间的麻醉。另一类是以英国、德国和新加坡为代表，麻醉护士是麻醉科医师的助手，仅接受过基础麻醉知识的培训；没有独立执行麻醉操作的决策及实践权力；麻醉护士主要是在围麻醉期协助麻醉科医师工作，包括检查麻醉设备、抽取药物、准备耗材、开放外周静脉、辅助医师操作、麻醉后随访、麻醉过程记录、生命体征监护和麻醉恢复期患者护理等。

二、国内麻醉护理发展史

在我国麻醉学发展的早期，麻醉护理工作基本上由麻醉科医师代替或由手术室护士兼任。随着麻醉学发展，1989年卫生部12号文件明确提出“麻醉科由原来的医技科室改为临床科室”。至20世纪80年代初，借鉴国际经验，结合国内麻醉学发展，一些麻醉专家提出按照临床科室要求，麻醉科应该编配护理人员，建议在我国开展麻醉护理学教育、培养并使用麻醉科护士的建议。

（一）国内麻醉护理的产生

近年来，随着先进的麻醉设备及麻醉药物的引进，我国的麻醉学逐步与国际接轨，麻醉临床、教学、科研工作也日益繁重。作为临床一级科室，由于历史原因，我国麻醉科护士的缺失造成了麻醉科人才队伍结构严重畸形。一方面是麻醉科医师队伍中的本科、硕士、博士比例逐年增高；另一方面则是麻醉科医师“亦医、亦技、亦护、亦工”，集多重角色于一身，绝大部分医院的麻醉科医师“自管、自取、自用”药品，尤其是毒麻药品的管理完全不符合法律、法规要求。而这种严重违规、违法的医疗行为，潜在严重的医疗隐患，对保障患者安全十分不利，有时甚至会引发恶性低级事件。而随着我国优质服务工程的不断深入，麻醉科的护理工作由麻醉科医师承担，围麻醉期护理服务的缺如越来越成为医院推进围手术期“无缝隙、全流程”优质护理服务的短板，因此，在麻醉科设置临床护士岗位，加强围麻醉期护理服务已成为刻不容缓的任务。

（二）开展麻醉护理教育

1993年，徐州医学院麻醉学系和南京六合卫生学校在国内开设了第一个三年制麻醉与急救护理专业；继而1997年与福建闽北卫生学校合作开办了四年制中专麻醉护理专业；2001年与福建医科大学联办了麻醉护理大专班，2002年徐州医学院成教院联办了成人麻醉护理大专班。2004年7月21日，全国高等麻醉学教育研究会在武夷山召开“关于设置护理学专业麻醉学方向本科教育论证会”，经过充分讨论与研究一致达成共识，于2004年由徐州医学院率先开展麻醉护理本科教育。2007年，泰山医学院附属医院也开始了麻醉护理本科教育。随后相应的麻醉护理本科生实习已在全国部分省级及以上医院开展。

（三）召开麻醉护理专题教育会议

自2005年开始，在历年的全国高等麻醉学教育会以及其他全国性麻醉学术会议上，针对麻醉护理本科教育、麻醉科护士的培训以及麻醉科护士岗位职责等问题经常组织专题讨论，提出了许多建设性意见。

（四）成立全国麻醉专科护士资格培训咨询委员会

在中国高等教育学会医学教育专业委员会麻醉学教育研究会的倡导和支持下，2009年3月27日，在广州成立了全国麻醉专科护士资格培训咨询委员会并召开了第一次会议，明确了委员会的职责任务并提出在全国开展麻醉专科护士培训工作。

（五）组织召开在我国医院麻醉科设置麻醉专科护士岗位论证会

2009年7月18日，中国高等教育学会医学教育专业委员会麻醉学教育研究会在山西太原召开了“麻醉专科护士培训、资格认证及岗位职责论证会”，卫生部、山西省卫生厅、国内麻醉学与护理学专业的领导和专家共38人参加了会议。大家通过广泛讨论，就医院麻醉专科护士岗位设置及职责达成相应共识，尤其是对麻醉科护士的培训与资格认证等问题提出了原则性意见。2010年12月25日，在上海召开了中国高等教育学会医学教育专业委员会麻醉学教育研究会麻醉专科护士资格培训咨询委员会主任会议，麻醉学专家联合签名向原国家卫生部提交了“关于在我国设立麻醉科护士岗位认证报告”。2013年9月，我国第一本《麻醉护理学》教材由人民卫生出版社出版。

（六）常态化开展麻醉护理相关研究与学术研讨

针对麻醉护理学发展问题，部分院校招收麻醉护理研究生，进行专题研究，为麻醉护理学发展和开展麻醉护理工作，提供了有力的证据。护理骨干们结合自身岗位与工作特点，积极开展科学研究，麻醉护理相关论文发表数量不断增长，麻醉护理相关培训教材也陆续出版。尤其是近年来，全国性、地方性的各类麻醉相关学术会议均开设了麻醉护理版块或专场，讨论麻醉科护理队伍规范化建设与管理等相关问题；各地医院纷纷举办培训班、研讨班，共同研讨麻醉科护理的发展问题；网络继续教育相继开展，以网络平台为媒介，用课程直播和互动问答的形式进行知识分享和经验交流。2018年6月23～24日，第一次全国麻醉科护理高峰论坛借着第七届东方麻醉与围手术期医学会议（OCAP2018）在上海成功召开，来自全国各省市的250余位代表就“麻醉科护理队伍的建设与管理”进行了充分讨论，同期召开了“中华医学会麻醉学分会护理学组全体委员（扩大）会议”，与会专家一致认为必须紧密结合国家的有关法律法规来建立具有中国特色的麻醉护理体系。

（七）国家层面颁布麻醉科护理规范化建设与管理相关文件

2015年9月，中华医学会麻醉学分会决议筹建麻醉科护理学组。筹备学组成立后，依托学会麻醉专家力量，与国家卫生和计划生育委员会相关部门积极沟通，不断推进我国的麻醉科护理队伍规范化建设与管理。2017年初，中华医学会麻醉学分会先后正式向国家卫生和计划生育委员会医政医管局提交了《在我国二级以上医院麻醉科设置护士岗位的建议》和《建议在我国二级以上医疗单位开设麻醉门诊》的报告，并反复与医政医管局、中华护理学会就问题细节进行沟通讨论。努力终结硕果，2017年12月1日，国卫办医函〔2017〕1191号《国家卫生计生委办公厅关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》文件正式下发。文件要求有条件的医疗机构要设置麻醉科护理单元，加强麻醉患者的护理服务，医院麻醉科及护理部要加强护理工作组织管理，麻醉科护士由科主任和护士长进行统一领导；同时，将制定的《麻醉科护理工作职责及人员要求（试行）》作为文件附件公开发布。更加令人欣喜的是，2018年8月8日，国家卫生健康委员会、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国家医疗保障局七部委局联合印发了《关于加强和完善麻醉医疗服务意见的意见》（国卫医发〔2018〕 21号）。该《意见》中明确“优化麻醉专业技术人员结构：增设麻醉科护士、技师等辅助人员岗位设置；二级以上医疗机构麻醉科配备麻醉科护士。加强麻醉科护理服务：手术室护理服务由麻醉科统一管理”。该两项国家层面文件的正式发布，是中国麻醉学科发展历史上重要的一步，在制度上进一步完善了麻醉学科作为临床一级学科的架构内涵，为推进我国麻醉科护理队伍建设提供了政策支持与指导性意见。

（八）麻醉护理工作现状

目前，麻醉护理工作已在国内大部分医院展开。临床通常将所有归属于麻醉科管理的护士统称为麻醉科护士，而麻醉护士则为从事临床麻醉护理的护士。据2014年至2015年调查，我国从事麻醉护理工作的麻醉护士为8 591名。据2015年调查，上海市98家二级以上（含）医院麻醉护士为401名，广东省53家三甲医院麻醉护士为413名。然而，这批护士大多数由麻醉科直接招聘并接受科主任管理，脱离了护理部的业务管理与指导，导致这批护士在培训、管理、职称晋升等诸多方面与临床护理脱节，而“医管护”，无论从医师的精力还是专业发展来说都影响到了我国麻醉护士的长远发展。另一方面，目前，国内麻醉护士的岗位多为麻醉苏醒期患者护理、麻醉药品管理、麻醉前准备、镇痛泵配置与术后镇痛随访等。国卫医发〔2018〕 21号文件明确指出：麻醉科护士要加强对麻醉患者的护理服务，配合麻醉科医师开展麻醉宣教、心理辅导、信息核对、体位摆放、管道护理、患者护送等工作，提高麻醉护理服务专业化水平。随着国家层面政策的出台，如何确保政策落地，建好健全我国的麻醉科护理队伍，专家们一致认为要“建章立制，明确麻醉科医护人员的职责分工；立足护理根本，凸显麻醉科护理的专科特色；规范麻醉科护理服务，切实保障患者权益；基于中国国情，走出麻醉科护理的中国特色”。笔者认为，当务之急是麻醉学专家、护理学专家以及相关管理部门能够切实统一思想，共同谋划，尽快就麻醉科护士的岗位设置、工作内容、培训考核、使用管理等提出可供国内各医疗机构参考实施的指南与标准。

三、麻醉科护士的命名问题

（一）麻醉科护士

与其他临床科室护士类似，麻醉科护士（anesthesiological nurse）是指从事麻醉学及其分支学科护理工作的临床护士。随着麻醉科业务范畴的不断拓展，麻醉科护士包括麻醉学所涉及的临床麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗等多个护理岗位的临床护士。国卫医发〔2018〕21号文件明确指出：手术室护理服务归麻醉科统一管理，因此，现有政策指导下，手术室护士应属于麻醉科护士范畴。

（二）麻醉护士

属于麻醉科护士范畴，是指专门从事临床麻醉，即围麻醉期护理工作的临床护士。目前，受国外麻醉护士概念的影响，临床上往往将“麻醉护士（anesthesia nurse）”与“麻醉科护士”混为一谈。

（三）麻醉专科护士

在我国，专科护士（clinical nurse specialist，CNS）是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所要求的教育课程学习而被认定合格的护士。从一名临床护士成长为专科护士，需要一个较长的积累过程，需要护士在日常工作中不断地提高自己，是一个从“全”到“专”的过程。麻醉专科护士（anesthesia nurse specialist）是指在麻醉护理领域内具有较高水平和专长的专家型临床护士，是具备博深理论知识、丰富临床经验以及精湛临床技能的麻醉科护士。鉴于我国的麻醉护理工作以及麻醉科护士的培养起步较晚，目前国内麻醉专科护士的准入、认证、培训、使用与管理等尚处于探索阶段。2009年3月成立的全国麻醉专科护士资格培训咨询委员会及其提出的麻醉专科护士培训、资格认证及岗位职责等，因当时专家们对专科护士的认知偏差，其提出的麻醉专科护士概念与定位一定程度上更贴近于麻醉科护士。

（四）麻醉监测护士

属于麻醉护士范畴，是指专门协助麻醉科医师监护麻醉期患者、配合麻醉科医师处置患者危象的临床护士。在我国，根据《护士条例》和《医疗事故处理条例》等法律法规，麻醉监测护士（anesthesia monitoring nurse）必须在麻醉科医师指导下实施患者监护，不得单独实施超出护士执业范围的麻醉相关操作，不能做医疗决策，不具有处方权和签字权。

（五）护士麻醉师

19世纪50～60年代，由于麻醉人员的缺乏，我国曾经培养了一批护士做麻醉工作，称为“护士麻醉师（nurse anesthetist）”。护士麻醉师在我国属于特定历史时期的产物。随着麻醉学发展，国家法律法规的细化，明确规定“无医师执照者不能实施麻醉”，自90年代起，“护士麻醉师”逐步退出历史舞台。

（六）认证注册护士麻醉师

以美国为代表，认证注册护士麻醉师（certified registered nurse anesthetist，CRNA）是指通过国家认证护士麻醉师资格考试，具有麻醉护理的专业教育背景及临床实践能力，具备独立的专业判断能力并能对自身临床实践负责的注册护士。美国的CRNA具有完善的角色定位、工作内涵、培养与资格认证体系等。CRNA的主要临床工作包括麻醉前的评估与准备，麻醉的实施、维持及麻醉意外的处理，麻醉后处置等。CRNA可在美国所有的州从业，在一些州的农村医院，CRNA几乎是唯一提供麻醉的从业者。