第三节　围手术期麻醉护理工作常规

围麻醉期护理（peri-anesthesia care）是指从患者确定需行麻醉开始直至与此次麻醉相关诊疗基本结束为止的这段时间称为围麻醉期，此期间与麻醉相关的护理工作称为围麻醉期护理，包括麻醉前、麻醉中和麻醉后护理三个阶段，是围手术期护理的重要内容。

一、麻醉前护理

麻醉前护理（pre-anesthesia care）是指从患者确定需行麻醉开始直至麻醉实施前的这段时间内与麻醉相关的护理工作，包括麻醉宣教、心理评估、麻醉药品、物品的准备和仪器设备调试等。

（一）麻醉前访视

为使患者及其家属更为全面地了解麻醉，减轻患者术前焦虑，促进麻醉的顺利实施，减少术后并发症，麻醉科护士应进行术前麻醉护理访视。与麻醉科医师术前访视不同的是，麻醉科医师的术前访视注重对患者各系统功能状态、对麻醉的耐受能力进行评估，介绍术中可能发生的麻醉意外并进行麻醉同意书的签字；而麻醉科护士更注重除此之外的健康指导，帮助患者和家属了解麻醉，麻醉科护士在评估患者及家属的认知、精神心理状态后，指导其从身心各方面做好充分的麻醉前准备，指导其了解术中的麻醉配合及术后麻醉恢复和镇痛的注意事项等，帮助患者更为顺利地度过围麻醉期。

麻醉前访视的流程包括：核查患者身份；说明访视目的，落实麻醉前护理评估，进行针对性心理护理；做好麻醉相关知识和配合注意事项的介绍，针对不同的麻醉方式，宣教相关配合要点；针对不同的麻醉方式，作相应的体格检查；落实术前指导，包括禁食、禁水时间和术后的注意事项等；介绍PACU情况，告知麻醉复苏期注意事项等。

（二）麻醉前准备

麻醉前护理准备包括麻醉所需药物、器械、仪器和患者的准备等各方面。无论何种麻醉，均应准备各种抢救药品，每一个手术间应有可供药品与物品放置的专用柜。由于因麻醉方式和患者病情不同，所备的药品、器械与仪器设备也有所不同，因此除了常态化定期补充检查以外，还应根据患者的病情、麻醉与手术方式等进行针对性补充，确保备齐备全。

麻醉前，护士应根据麻醉计划和麻醉科医师医嘱，准备好相关药品、液体和急救药品。按照患者的具体情况准备麻醉机、监护仪、注射泵、吸氧装置、负压吸引装置、电子病历记录系统以及相关急救设备。检查确认各种仪器处于功能备用状态。麻醉穿刺用物、插管用物、特殊监测用物、呼吸回路与吸氧导管等均应结合患者病情和麻醉方式准备妥当。

麻醉诱导前，麻醉护士应和手术室护士、麻醉科医师、手术医师一起核查患者身份，执行“time out”，确认患者各项术前准备、麻醉所需药品物品等已经落实，各项检查结果已齐全。值得一提的是，无论何种麻醉，完善的药品、物品和仪器的准备是避免发生意外情况的重要防范措施，即使是较小的手术也不例外。麻醉科护士作为患者的代言人和质量控制管理者，麻醉前必须做好核查确认工作。

二、麻醉中护理

麻醉中护理（intra-anesthesia care）是指从患者麻醉开始直至麻醉结束的这段时间内与麻醉相关的护理工作，包括麻醉体位的摆放、协助麻醉操作、麻醉监测与护理等。

麻醉护士作为麻醉科医师的助手，在完善麻醉前准备后遵医师指令配合实施各种麻醉，协助医师严密监测患者的生命体征情况并做好麻醉记录。具体包括：配合麻醉科医师实施各种麻醉穿刺，协助摆放麻醉体位；严格遵医嘱注射麻醉药物或为患者实施面罩吸氧，托下颌，扣面罩，控制呼吸。协助医师完成气管内插管并做好导管固定。监测患者麻醉期间的生命体征和各项指标变化，发现异常情况及时汇报麻醉科医师，并积极配合抢救。遵医嘱调节液体的输入速度及药品用量，确保麻醉期安全。加强对患者体温的监控管理，落实好保温措施，避免发生术中低体温。结合患者的麻醉与手术方式，做好患者约束与隐私保护等工作，切实维护患者权益。对于非全身麻醉的意识清醒患者，做好手术麻醉期间患者的心理护理，关心了解并满足患者的相关需求，整个麻醉手术过程中，运用综合手段尽可能地保护患者处于安静、舒适状态，改善患者体验。全身麻醉结束后遵医嘱吸痰拔管，必要时送患者至AICU加强监护。

三、麻醉后护理

麻醉后护理（post-anesthesia care）是指从患者麻醉结束直至最后一次麻醉随访完成的这段时间内与麻醉相关的护理工作，包括麻醉苏醒期护理、并发症观察与护理、术后镇痛随访与访视护理等。

（一）麻醉苏醒期护理

目前大部分医院的麻醉科都设有PACU将麻醉苏醒期患者集中管理，在高年资麻醉主治医师指导下实施麻醉复苏护理。PACU的主要任务是收治当日手术后的麻醉恢复期患者；保障麻醉苏醒期患者的安全；监护和治疗在此阶段内出现的生理功能紊乱并给予针对性处置。

1.PACU应安排专门护士每日清点药品、物品、设备等，试运行呼吸机、监护仪、负压吸引器并确认其处于功能备用状态。麻醉科医师应根据患者的手术与麻醉情况提前预约PACU床位，护士应根据患者的具体情况准备用物。

2.手术后患者在麻醉科医师、手术医师和手术室护士监护下从手术间转入PACU。入室后应立即固定床位并用床栏保护，立即给患者吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。测量入PACU时患者的生命体征并做好入室记录；评估患者生命体征，监测各系统麻醉后恢复情况并做好护理记录，患者在PACU期间应至少每15分钟记录一次生命体征情况，一旦发现异常应立即向麻醉科医师报告并遵医嘱处理，做好护理记录。

3.患者入室后，PACU内护士应与手术室护士做好病情交接（包括手术名称、麻醉方式、输液通路、留置管道、皮肤、输血输液、引流、伤口以及特殊情况等）并填写《手术患者交接核查表》，双方签字。

4.交班完毕，PACU内护士应确认患者体位安置舒适，遵医嘱用药，注意调节适宜的液体滴速，妥善固定引流管路并确保引流通畅，加强引流情况的观察，及时处置异常情况。

5.评估患者神志、呼吸、肌力等恢复情况，判断患者麻醉苏醒达到拔管指征后报告医师，遵医嘱落实吸痰拔管。拔管后继续做好氧疗和呼吸情况观察；做好麻醉苏醒后宣教，指导鼓励患者有效咳痰、深吸气并协助变换体位。

6.评估患者是否符合转出PACU指征，汇报PACU内麻醉科医师，请其决定患者去向，联系病房护士并做好转运准备。

7.门诊患者病情稳定后可由家属护送回家；住院患者则转回病房，必要时由麻醉科护士协助做好转运护送工作。

8.做好麻醉后药品、物品以及仪器设备的清整维护工作；已经使用的药品与物品根据麻醉科医师开具的处方或物品使用记录单回收剩余药品及物品，按规定合理计费；所有用物按照消毒技术规范以及医疗废物管理条例做好处理。

（二）并发症观察与护理

麻醉苏醒拔管后患者应注意加强呼吸、循环和神经系统的观察与护理，在了解并掌握常见麻醉后并发症基础上，切实维持好患者的呼吸循环等各系统功能。

1.呼吸功能维护

（1）防范呕吐与误吸：

麻醉前未禁食、胃扩张、肠梗阻、上消化道出血等疾病的患者易发生呕吐和误吸；某些全身麻醉药物对胃肠或呕吐中枢等的刺激也会引起呕吐。呕吐物吸入气管，可造成吸入性肺炎甚至窒息，严重者会导致患者死亡。当患者出现恶心、呕吐时，应立即将患者头偏向一侧、摇低床头，使呕吐物容易排出，并用干纱布或吸引器立即清除口鼻腔等处呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸。同时，应向患者及家属做好解释，嘱患者放松情绪、深呼吸以减轻紧张感。对呕吐频繁者，除保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物外，必要时遵医嘱给予甲氧氯普胺等止吐药物。

（2）防范喉头水肿：

可与气管插管、手术牵拉或刺激喉头有关。患者表现为呼吸困难。对轻度喉头水肿者，可按医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素；对重症者，应配合医师立即进行气管内插管或气管切开。

（3）防范舌后坠：

麻醉后患者下颌肌肉松弛，舌根后坠，使上呼吸道不全梗阻而产生鼾声。对舌后坠者应托起其下颌、使下颌切牙咬合于上颌切牙之前，鼾音即消失，呼吸道梗阻解除。必要时可置入口咽或鼻咽通气管。

（4）呼吸道分泌物过多：

麻醉药物的刺激、术前未用抗胆碱药或用量较小，术前呼吸道感染等原因，均可使分泌物增多并积存于咽喉部、气管或支气管内，患者可出现呼吸困难、发绀、喉及胸部有干、湿啰音。应及时用吸引器吸除咽喉及口腔内分泌物；遵医嘱注射阿托品以减少口腔和呼吸道腺体分泌。

（5）喉痉挛：

刺激性麻醉药，或麻醉变浅，或有异物触及喉头均可诱发喉痉挛。喉痉挛时患者吸气困难、发绀、喉部发出高调鸡鸣音。应立即设法解除诱因，加压给氧。如不能缓解，可用一针头经环甲膜刺入气管给氧。如痉挛仍不能解除，需静脉注射肌肉松弛剂后气管内插管以控制通气。

（6）呼吸抑制：

麻醉过浅或过深都会使呼吸节律及深度变化，可能导致肺通气量不足。尤其麻醉过深引起的呼吸抑制，可导致呼吸衰竭甚至停止。应立即加压给氧，必要时给予气管内插管辅助呼吸。

2.循环功能维持

对全身麻醉后患者应进行血压、脉搏、心率、心律及心电图、中心静脉压等循环功能监测，发现异常及时报告医师并遵医嘱做好处理。

（1）血压下降：

麻醉前容量不足、术中失血失液、内脏牵拉反应或麻醉过深等心血管活动的抑制，都可导致血压下降。一旦发生血压下降，应配合医师判断可能原因，调整输血输液速度，遵医嘱使用升压药。

（2）心律失常：

手术刺激、低血容量、缺氧及二氧化碳蓄积等均可引起心动过速；内脏牵拉反应、体温过低等可使心动过缓。如果麻醉过浅过深或电解质、酸碱平衡紊乱，或原有心脏疾病，则术中术后更易发生心律失常，甚至心搏骤停，应加以警惕。当患者出现心律失常时，应结合患者具体情况协助医师判断可能原因，必要时遵医嘱使用抗心律失常药物。对于心搏骤停患者立即进行心肺复苏抢救。

3.神经系统功能维持

（1）防范高热与惊厥：

有些全身麻醉患者会出现高热甚至发生惊厥，应立即抢救，一旦延误可导致患者发生呼吸和循环功能衰竭而死亡。高热与惊厥可能与全身麻醉药不良作用引起的中枢性体温失调有关，或与脑组织细胞代谢紊乱、患者体质等因素有关。小儿生理调节功能差，故较易发生。一旦有高热甚至惊厥发生，应立即给予吸氧、物理降温，抽搐不止时给予硫喷妥钠肌内注射。

多数全身麻醉大手术后患者会发生体温过低，原因可能与体温的再分布、输入库存血过多过快、手术室及病室温度过低等有关，因此在整个麻醉手术过程中应特别注意保暖，必要时采取暖风机、输液加温装置等保温措施。

（2）防范苏醒延迟或不醒：

全身麻醉后苏醒时间长短与麻醉药物种类、麻醉深浅程度、有无呼吸和循环系统并发症等因素有密切关系。若患者术后长时间昏睡不醒、瞳孔散大、神经反射活动消失等，即应考虑中枢神经系统发生了较严重的损害。

此外，在麻醉变浅，即将苏醒时，患者常出现躁动不安和幻觉，易发生坠床、非计划拔管等意外损伤，应给予身体约束、护栏等保护性措施。在麻醉苏醒过程中，如患者出现眼球活动，睫毛反射恢复，呼吸恢复，甚至有呻吟、躁动时，应提高警惕，加强防护。

（三）术后镇痛随访与麻醉后访视

手术后次日麻醉科护士应做好前一日麻醉患者的访视，了解患者有无麻醉后并发症，并进一步落实麻醉后健康指导；进行疼痛评估并实施镇痛护理，尤其是使用术后自控镇痛泵的患者应评估其术后疼痛情况，必要时追加镇痛药物，确保患者舒适无痛。麻醉科护士在访视期间了解到的所有术后出现的与麻醉相关问题，均应立即上报责任麻醉科医师，护士不能擅作处理。另外，护士应实事求是地做好问题记录，协助科室做好麻醉质控数据收集，以便科室通过分析不断提高麻醉服务质量。

四、麻醉重症监护治疗病房护理

当前越来越多的医院麻醉科尝试开设麻醉重症监护治疗病房（AICU）对部分围手术期危重症患者实施监测治疗。麻醉监护病房应按照ICU的建制要求和管理细则，配备好监护仪器、药品、物品，并编配具有危重症患者监护救治能力的医护人员，一般AICU为独立的护理单元，按照床护比1：2编配护士。

患者入住AICU后，医护人员首选应依据患者的病情与监护需求，安置好监护床位、连接监护设备，采集入室时患者病情资料，并与麻醉科医师、外科医师做好病情交接，包括患者的一般资料、诊断、麻醉与手术方式、整个麻醉与手术期间患者的病情状况以及入住AICU的原因等。依据患者病情安置适宜卧位，若无病情禁忌则所有患者均应抬高床头30°～45°。

按照ICU监护要求给予患者持续监测，包括监测ECG、血压、呼吸与SpO2等，必要时遵医嘱监测患者的有创血压、中心静脉压等，同时应根据患者的病情设定各监测数据的报警上下限。

加强病情观察，做好监护记录。观察并记录患者的意识、面色、心率、心律、脉率、呼吸及血压等，每小时一次。观察并记录患者体温，每4小时一次；对于疼痛患者定时应用“长海痛尺”或者“危重症患者疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）”进行疼痛评分并记录。备齐急救物品和药品，如有病情变化，立即报告医师，及时作必要处理。

遵医嘱给予氧疗或呼吸机辅助呼吸以维持有效氧合。建立并维持静脉输液通路通畅，按医嘱设定输液泵和微泵注射参数，根据病情及时调整滴注速度。维持引流管通畅，妥善固定，观察记录引流液的颜色、性状、量和气味并做好记录。保持呼吸道通畅，指导患者进行深呼吸、咳嗽、咳痰训练等。准确记录24小时出入量，维持出入平衡。遵医嘱确定患者的饮食种类及方式，做好针对性宣教。按特别护理要求落实基础、生活及心理护理，满足患者需求，确保其干净舒适。加强宣教，协助患者酌情床上活动，必要时被动活动。按要求进行管道滑脱、压疮、坠床以及深静脉血栓形成等危险因素评分，落实防范措施。有人工气道（气管内插管/气管切开）患者，按人工气道常规护理。使用呼吸机支持治疗患者，按机械通气常规护理。按各专病护理要点落实好并发症的观察和护理。

五、无痛诊疗麻醉护理

随着人们生活提高和舒适化诊疗需求的提高，无痛诊疗技术受到越来越多的患者关注，拓展了麻醉科的业务领域。无痛诊疗是通过镇静及麻醉药物等技术手段，消除或减轻患者在诊疗过程中的痛苦，使患者诊疗过程舒适、安全、无痛、无记忆，以此提高患者对诊疗的接受度，同时能使医师更顺利地完成诊疗过程。无痛诊疗技术有无痛胃肠镜、无痛人流、无痛分娩等。实施无痛诊疗的地点常在手术室外，范围包括介入治疗室、门诊胃肠镜室、门诊人流室与产房等。

（一）无痛诊疗麻醉前准备与核查

无痛诊疗从广义来说也是麻醉，因此应按照麻醉前准备要求评估患者病情及麻醉风险，如无禁忌证则向患者和/或患者委托人解释麻醉的目的和风险，取得患者和/或委托人同意并签署麻醉知情同意书，告知患者及其家属配合要点。

加强诊疗前宣教，告知患者诊疗当日应禁食8小时、禁水4小时。应保持口腔清洁，诊疗当天晨起刷牙漱口，取掉可取的义齿。对于高血压患者应嘱其当天用少量清水继续口服降压药，但糖尿病患者要叮嘱其不能吃降糖药。此外，做好相关诊疗项目的注意事项宣教，务必督促患者遵照诊疗医师的要求执行。

诊疗实施当日仔细做好麻醉前核查和诊疗相关准备落实情况的确认，一旦发现准备不足或者不宜诊疗的病情变化应立即报告医师，做好患者的诊疗前心理护理，确保患者以最佳状态接受治疗。护士要遵医嘱提前准备好实施无痛诊疗相关的仪器设备、药品与物品等，检查确认应对紧急情况的所有设备、药品与物品等均处于功能备用状态。

（二）无痛诊疗麻醉中配合

在诊疗过程中护士要根据麻醉与诊疗需求建立静脉通路，连接好相应的监护设备并做好相应数据记录；遵医嘱给药，配合麻醉科医师动态给药以维持镇静镇痛水平从而确保诊疗顺利进行；妥善安置患者体位，密切观察心率、心律、血压、呼吸以及氧饱和度等的变化情况，发现异常立即报告医师并协助处置。诊疗过程中做好安全防护，避免发生坠床、自伤或误伤事件。

（三）无痛诊疗麻醉后护理

诊疗结束后由麻醉科医师评估患者意识、呼吸、循环等情况后决定患者是否可以过床及离开治疗室，由麻醉科医师、护士等一起护送患者到复苏室复苏。在复苏室内患者要继续观察一段时间直至各项生命指标（血压、脉搏、血氧饱和度）正常，神志清楚，能正确回答问题。检查发现有特殊情况的患者，需要重点交代相关注意事项。门诊患者诊疗结束后意识完全恢复，自主行动能力恢复良好，各生命体征平稳，则可在家属陪同下离开复苏室；住院患者在意识恢复良好、生命体征平稳后可由相关科室工作人员接回病房。所有患者离开复苏室之前必须确认已经知晓诊疗后必须注意的事项和复诊要求等。