第一节　质量管理

麻醉质量管理是整个医疗质量管理的重要组成部分。了解质量本身的定义、质量管理的发展以及相关概念，有利于正确评估麻醉质量管理的现状，以及建立有效的麻醉质量管理体系并为实施麻醉质量管理提供机构和制度上的保证。

一、质量管理的发展和国内现状

质量管理最早是在工业生产中形成的。全球的医疗质量管理是在学习和应用工业质量管理的理论和经验中发展起来的。早在1960年，由Donabedian和Codman将Deming关于工业质量管理的理论应用于医疗卫生事业的质量管理。美国医疗机构开始认识到实行医疗质量管理的必要性，并直接将相关的质量管理理论应用于现代医学领域。美国最主要的医疗质量管理组织是医疗机构评审委员会（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）。JCAHO对质量管理的理念也经历了逐步发展和不断完善的过程。关于麻醉质量管理最初提出的是质量控制（quality control，QC），以后发展为质量保证（quality assurance，QA），两者的工作重点均着重在麻醉的结构和结果，以标准在事后判定质量是否合格，仅有低于标准者才会引起重视，而且常常带有评判性与惩罚性；故而持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）系统现在越来越受到欢迎，其目标在于改变过程，并将改进构建到工作流程中，在质量事故发生前预防它们。为了帮助医疗卫生行业的质量定义标准化，美国医学研究所（Institute of Medicine，，IOM）在1990年的一篇题为“医疗保险：一项旨在质量保证的策略”一文中发表了自己的定义。IOM将质量定义为“针对个人及人群的卫生服务所增加的程度，并符合当前的专业知识”。医疗质量体现在整个医疗服务过程中，IOM随后在其2001年报告——《跨越质量鸿沟》——列出了质量的六个维度或目标：安全性、有效性、以患者为中心、及时性、高效性以及公平性。麻醉学科根据自身特点，从麻醉质量出发，与临床各学科紧密合作，提高整体的医疗质量，尤其是围手术期的医疗质量。

我国麻醉学科的发展令人瞩目。麻醉科的工作平台不断扩大，临床麻醉工作范围早已不再局限于手术室，越来越多的手术室外诊断性或治疗性操作已经成为了麻醉科医师的日常工作，麻醉学作为围手术期医学的观念正深入人心。麻醉学科的专业也在急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与医疗等方面得到扩展。正因如此，作为保障全行业医疗安全的关键学科，麻醉质量管理越来越受到麻醉界、医疗行业乃至社会的关注。

自1989年浙江省率先成立麻醉质控中心以来，至2018年西藏自治区麻醉与手术室质量控制中心正式成立，全国各省、自治区、直辖市均已成立了省级临床麻醉质量控制与改进中心。在卫生行政主管部门的支持和领导下，国家卫生健康委员会麻醉专业质量控制中心（以下简称国家麻醉质控中心）于2011年正式成立，并挂靠北京协和医院麻醉科，由黄宇光教授任中心主任，组建以全国各省、自治区和直辖市麻醉质控中心负责人为班底的国家麻醉质控中心工作委员会。质控中心已经作为我国医疗质量管理中的专业质量管理模式日益受到广泛认可。麻醉质控中心旨在评估麻醉质量安全现状，提升麻醉科医师的知识和技能水平，提高麻醉质量和麻醉安全性以及改善患者满意度和降低麻醉风险，以期在为患者提供更高水平的医疗服务和努力实现麻醉质量全面管理的同时，推动麻醉学科的整体发展。麻醉质控中心的管理工作从17项麻醉质控指标以及其他麻醉科重要质量信息着手，详细调查医院麻醉科的人员编制、科室建制、麻醉设备和麻醉工作统计等，并从调查结果分析中把握现状，针对薄弱环节，提出改善质量管理的计划。通过各类培训，提高麻醉科医师的专业能力和综合素质。通过适当的行政指令，完善麻醉学科建制。制定麻醉工作制度和诊疗常规，规范麻醉质量管理。制定麻醉科基本装备要求，促进麻醉科设施和装备的建设。积极创造条件，提高从科室到全国层面的麻醉质控信息化水平。目前，国家和各省级麻醉质控中心的工作已有序开展，学科建制和人员配备尽管仍然存有问题，但是正逐渐完善，各种行业标准陆续出台，麻醉质控指标也已颁布。尤其是2018年8月8日，由国家卫生健康委联合国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、国家医疗保障局联合发布《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）。文件以麻醉科医师面临的问题为导向，以满足人民群众医疗服务需求为目标，通过加强麻醉科医师培养、拓展麻醉服务领域、提高麻醉医务人员积极性，切实保障麻醉医疗服务质量和安全，进一步加强和完善麻醉医疗服务。有理由相信，麻醉科在成功成为提高医院工作效率的枢纽学科以后，也定能成为保障全行业医疗安全的关键学科。

二、质量管理机构和系统

根据国家卫生计生委2016年9月25日颁布的《医疗质量管理办法》，以部门规章的形式明确了医疗质量管理的相关事宜。明确了各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，医疗机构医疗质量管理试行院、科两级责任制。二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。科室质控小组应当承担以下6大职责：贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；制定本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；制定本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。《医疗质量管理办法》中还提到了包括首诊负责制、三级查房制度等在内的18项医疗质量安全核心制度，其中与麻醉/围手术期质量安全关系最为密切的是手术安全核对制度。在18项核心制度之外，不良事件报告制度也是医疗质量改进的重要手段。国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。在医疗机构院、科两级的医疗质量管理工作基础上，麻醉学专业还依托各级麻醉质控中心对麻醉质量安全进行持续地改进。质控中心作为卫生行政主管部门职能的延伸机构，是政府行政部门与临床一线安全的枢纽，是卫生主管部门提高决策执行力的抓手，也是发挥专长、协助政府决策的平台。各级麻醉质控中心已经成为了保障临床麻醉安全十分重要的举措。