第四节　持续质量改进

持续质量改进（CQI）的概念是在全面质量管理基础上发展起来的，它是以系统论为理论基础，强调持续的、全过程的质量管理。在注重结果质量管理的同时更注重过程管理、环节控制的一种新的质量管理理论。CQI以质量保证（QA）为基础，通过对服务水平监测、评价和控制活动，不断提高医疗服务质量。QA需要制定一个质量标准，努力促使工作质量达到和稳定在这个标准水平，其目的是使工作质量保持在预定的水平。CQI是在QA的基础上着重解决质量管理中的一些具体问题，在解决问题基础上进一步制定新的制度，以使医疗质量稳定在一个更高的水平。现对持续质量改进的特点和方法作一概述。

一、持续质量改进的特点

持续质量改进主要是针对系统建设，通过不断加强和改善系统结构质量和过程质量，最终达到结果质量的持续改进。持续质量改进包括以下特点：

1.目的性

以患者为中心，以满足患者一切必要的合理的需求为目的。

2.持续性

持续质量改进是一种不间断的活动过程，只有起点没有终点，只有不断创新，才能不断满足患者的要求。

3.主动性

质量改进是要在工作中找问题，而不是让问题等改进。

4.全过程性

持续质量改进注重过程管理，全过程进行环节质量控制。

5.竞争性

改进就是竞争，只有不断改进，才能保持竞争优势。

6.创新性

改进不等于创新，但改进是创新的基础，ISO9000标准提示：持续改进不仅是符合标准要求的改进，还包括创新性改进，也就是从渐进的日常持续改进，直至战略性项目的改进（创新）。

7.效益性

质量改进的最终衡量标准是效益，即是否实现了高医疗质量、高患者满意率和高经济效益等。

二、持续质量改进的方法

持续质量改进的目标是整个系统和程序，是要发现系统中产生不良事件的潜在问题甚至错误。持续质量改进还有一套发现问题、研究问题和解决问题的方法。

（一）不良事件和重大事件上报制度

不良事件（adverse event）是指可能因诊疗行为造成患者明显损伤后果的事件。对不良事件的判断主要包含有三条标准：①非预期的（生理和/或心理）损伤；②导致了暂时或持续性的功能丧失、死亡或住院时间的延长；③由医疗行为而非患者的疾病所引起。

在持续质量改进过程中，不良事件被认为是系统错误的责任。因此，提供了确定发生此类事件原因以及改进患者治疗结构和方法的机会。持续质量改进计划通过对不良结果的研究，找出系统原因，并且实施完善结构和改善程序的计划。例如持续质量改进在研究死亡率时，还要研究医疗活动程序与患者死亡率的关系，患者的疾病及其身体状况与死亡率的关系，是否正确评估患者能否耐受麻醉手术，以及抢救复苏时的人员安排等。总之，要总结产生不良结果时，在结构管理和过程管理中存在的问题并找出原因，以及改进措施。对于不良事件上报从质量管理的角度基本是以无责和鼓励为主，医务人员有义务和责任帮助整个系统发现问题和解决问题。有些医疗单位采取不良事件的强制报告制度。以北京协和医院为例，要求不良事件发生后，当事科室应当在2个工作日内向医务处书面报告。造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件应在事件发生后4小时内，首先电话报告医务处或院总值班，并在事件发生后1个工作日内向医务处书面报告。患者安全隐患是指诊疗行为存在过失、差错，但未造成明显损伤的事件。对于安全隐患，多采用志愿上报制度以改进医疗制度、管理体系和服务流程。

重大事件通常指在围手术期产生严重后果的不良事件。重大事件应作为麻醉质量管理指标，直接反映围手术期的医疗结果。由国家麻醉质控中心制定的《麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）》基本涵盖了目前麻醉相关的重大事件，如麻醉后24小时内死亡、麻醉后24小时内心搏骤停、麻醉期间严重过敏反应、椎管内麻醉后严重神经系统并发症、中心静脉穿刺严重并发症等。对于这些重大事件应建立报告制度，使麻醉质控中心得到这些重大事件的信息。各医院每月的工作报表中对重大事件的汇报是获取重大事件信息的基本方法，麻醉质控中心又可通过医疗事故鉴定获得信息。发生重大事件的医院可向麻醉质控中心提出咨询和请求会诊。质控中心一旦获得重大事件的报告，要认真调查重大事件发生的事实经过，分析围手术期发生重大事件的主要原因。如果其中有与麻醉质量相关的原因，则应研究原因并提出质量改进建议。重大事件发生率可用于评估医疗质量。重大事件报告不仅有警示防范作用，也是继续教育的重要内容。

当然，目前通过上报制度获取重大事件信息可能还不够完善。因为，通常认为发生重大事件总有医疗疏忽，报告重大事件意味着承认管理过失，而且还担心引起同行指责或者诉讼危险。事实上，质控中心建立重大事件报告制度的目的，并非为了责备个人，而是为了发现和解决系统及程序中存在的问题，最终是为了减少麻醉风险，提高麻醉质量。为了确实做好重大事件报告制度，质控中心要执行相应的保密制度。

（二）持续质量改进的管理模式

持续质量改进一般遵循PDCA循环法，P即plan，D即do，C即check，A即action，也就是“计划-实施-检查-整改”的循环管理模式。

PDCA循环的八大步骤：

1.分析现状，找出存在的质量问题。

2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素。

3.从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。

4.针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。

5.执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。

6.检查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。

7.巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。

8.把遗留问题转入下一个管理循环。

1～4属于计划阶段，5是执行阶段，6是检查阶段，7～8是总结和整改阶段。

PDCA循环的主要特点是：管理循环是综合性的循环，四个阶段紧密衔接，连成一体；大环套小环，小环保大环，推动大循环；不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。因此，持续质量改进是一个永无止境的质量循环管理过程。

对于麻醉安全和质量管理而言，实施持续质量改进的关键在于要使麻醉科医师了解麻醉质量管理的必要性和重要性。持续质量管理的重点是整个系统和程序，而非针对个人。遵循标准和指南不仅是为了保证医疗服务质量，而且是规范医师自身行为和保护医师正当行为的重要措施。只有当麻醉科医师积极参于麻醉质量管理活动，而不是害怕或者抵制质量管理的时候，才能真正落实持续质量改进计划。在部门实际质量改进工作中，麻醉科应该根据上级主管部门、麻醉质控中心和医院规定的各项麻醉标准、指南、诊疗常规及其相关的统计指标，以及不同阶段的重点管理目标制定持续质量改进计划，并实施计划，定期收集结果资料和分析汇报，不断地提高麻醉服务质量。科室质量改进计划的制订观察和分析评估应该在科室内充分讨论，寻找过程中的不足之处，提出进一步提高质量的措施方法。同时，对麻醉科医师也应该进行质量改进的训练，使麻醉科医师懂得怎样参与质量改进活动，同时要求他们为质量改进提出建议。

持续质量改进是实行麻醉安全与质量管理的重要方式，而麻醉科是医院重要的平台科室。因此，应将麻醉持续质量改进纳入整个医院的多学科质量管理体系中，以充分发挥麻醉质量管理的作用，最终达到医疗安全和质量持续改进的目的。而麻醉科医师也应该从传统的仅提供麻醉服务的角色向“围手术期医师”转换，调整职业定位，在手术患者的围手术期安全问题上起积极的主导作用，勇于承担更多的责任，使麻醉专业真正发展成为提高医院工作效率的枢纽学科和保障全行业医疗安全的关键学科。

三、大数据与持续质量改进

随着医疗信息化的逐步提升，越来越多的质控数据被采集，医疗行为也能越来越细节化的被呈现，为持续质量改进提供了更丰富的信息来源。

从麻醉质控中心层面，国家麻醉质控中心以17项麻醉质控指标为准，通过国家卫生健康委医政医管局相关数据调查系统，采集了2015年麻醉质控指标颁布以来，全国范围数千家医院的麻醉质控指标信息，可以为持续质量改进提供数据基础。例如，通过对相关工作负荷数据的分析和比较，得出随着医院等级提升，麻醉科规模逐渐扩大，相应人均年麻醉例次数也逐渐增加，且三级医院的年均增幅也显著高于二级医院。提示在大医院出现麻醉专业人员短缺与职业倦怠的可能性较高。面对这种情况，一方面需要加强分级诊疗，缓解三级医院工作负荷过重的现象，另一方面要注意加强三级医院麻醉科队伍的建设，以应对挑战。

从医院、科室层面，加强信息系统建设以采集5项结构指标和PACU相关的2项过程指标，通过加强术后随访以及不良事件上报制度采集3项非计划类过程指标以及7项结局指标，并通过PDCA循环对这些指标所暴露出来的缺陷进行改进。

总之，借助丰富的数据信息，麻醉医生可以从3个关键领域开展患者安全的持续改进：①将证据转换为实践，②识别与减轻危害，③改善安全文化氛围并促进沟通。

（黄宇光　裴丽坚　马　爽）