第六章　麻醉科信息管理系统

第一节　概述

临床信息系统（clinical information system，CIS）是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术对患者信息进行采集、储存、传输、处理、展现，为临床医护人员和医技科室的医疗工作服务，以提高医疗质量为目的的信息系统，主要包括电子病历系统（electronic medical record，EMR）、医师工作站系统（doctor working system，DWS）、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）、放射信息管理系统（radiology information system，RIS）、麻醉信息系统（operating anesthesiology information）等。

随着外科手术学及麻醉学的发展，麻醉的概念已从单纯的止痛发展成对手术患者整个围手术期的准备、监测、治疗、麻醉过程，实现对患者生命体征的监测和生理功能的调控、手术结束后对患者并发症的预防、处理和术后镇痛效果的随访等一系列安全保障工作。因此，麻醉学信息化建设在推进围手术期医学发展、保障麻醉安全和促进围手术期多学科融合等方面的重要性与日俱增。麻醉信息系统作为临床信息系统的一个重要组成部分，以服务围手术期临床业务工作的开展为核心，覆盖了术前、术中、术后的全过程。通过与床边监护设备的集成，与医院信息系统的信息整合，实现了围手术期患者信息的自动采集与共享，降低了医护人员的工作负担，提高了整个工作流程的效率，为临床科研、提高医疗水平、建立质量控制体系奠定了坚实的基础。

（一）发展现状

麻醉信息主要指的是患者在围手术期以与麻醉相关的医疗信息为核心，涉及麻醉工作流程中人员、手术、物品等内容。可分为术前信息（包括病史资料、麻醉计划和麻醉评估）、术中信息（麻醉过程中的临床事件、麻醉措施和生理数据）和术后信息（术后复苏评估、术后随访、麻醉总结）。

在世界范围内的医学数据库建设领域，美国起步较早。美国从20世纪80年代开始建立麻醉信息系统。其诞生之初便是为了解决术中对患者的麻醉监测和麻醉记录单，同时对数据流进行保存的问题。其中麻醉自动记录系统（automated anesthesia record，AAR）起到了核心作用。如今麻醉信息系统与医院信息系统（hospital information system，HIS）连接整合，实时调取患者的病历资料、实验室检查及影像学资料，更加便于进行麻醉学风险分级，指导术前准备。麻醉信息系统的发展有利于提高麻醉的安全性，便于教学和科研工作的档案收集和分析，同时也有利于帮助麻醉科室的日常工作安排与财务管理。

21世纪，人工智能在医学各个领域广泛应用，人工智能和麻醉信息管理系统的联系日益紧密，一些医院正在逐步建设人工智能辅助麻醉信息系统（artificial intelligence anesthesia assistant，AIAA系统），从而实现人机协作麻醉。在AIAA系统构想中麻醉科医师可以通过麻醉信息系统利用人工智能机器人进行初步术前评估及临床决策，进行麻醉药品的管理与配送（包括麻醉药的自动分类抽取），利用人工智能控制监测以及调整麻醉深度，也能在执行麻醉相关影响操作时进行自动图像分析、建议诊断，甚至控制机器人来实施麻醉并进行气道管理，并可以利用人工智能的深度学习功能快速把握世界上最先进的麻醉技术与方案，快速提高麻醉科医师的学术水平和临床技能。

在我国，麻醉信息系统建设虽起步较晚，但发展较快，AIAA系统的建设也正在快速进行中。目前几乎所有的大型医院都开始采用了医学信息系统、麻醉信息系统、影像系统以及实验室信息系统。但麻醉信息系统仍存在一些不足之处：

1.信息标准化欠缺，数据共享程度低下

目前暂无统一的麻醉信息系统信息标准，导致设备生产厂商、软件供应商之间技术标准不统一和数据存储各异。例如，同一医院中的不同信息系统或不同的医院之间信息管理系统的数据格式和标准不同，信息中心的数据存储设备的架构也有可能不同，这造成医院内和医院间的数据信息无法流通和共享。医院所积累的海量业务及科研数据目前多数仍然处于孤立使用的状态，机构之间的数据共享应用非常有限。这种“数据孤岛”现象阻碍了医疗效率的提高，迟滞了社会医疗健康保障体系的建立，加重了患者重复检查的经济负担。因此，疾病管理要在医疗信息领域得到应用，就必须打破技术壁垒，解决信息标准化的问题，让医疗机构的数据相互共享，真正形成医学研究、健康档案和医药信息大数据平台。

2.信息管理质量欠佳

麻醉信息系统的数据采集、收集不能完全依靠麻醉自动记录系统进行全自动录入，也缺乏自动信息核查、纠错的功能，未能形成有效的管理制度，来保障其产生的数据是真实有效、标准化、非重复化的信息。

3.信息利用度差

医院的信息化建设过程中，系统更新不可避免，而临床的疾病管理关注的是一个患者的全方面数据，这样就要求更新后的系统必须可调阅及利用原有系统的数据，从而实现与原有系统的数据整合。然而，现状却是这些数据都“沉睡”在医院里，无法得到有效利用，这样就大大阻碍了临床研究的发展。

（二）建设目标

麻醉信息系统能与医院信息系统的无缝连接，充分共享患者的医嘱、电子病历、检验结果、检查结果、医学影像、医疗费用、药品消耗等信息。麻醉科医师术前可通过系统对患者术前情况进行综合评估，下达术前医嘱，制订麻醉治疗方案，预见术中困难及防范措施。

采用计算机和通信技术，实现监护仪、麻醉机、输液泵等设备输出数据的自动采集，采集的数据能够如实准确地反映患者生命体征参数的变化，并实现信息高度共享，根据采集结果，综合患者其他数据，自动生成相关医疗文书，以达到提高麻醉科医师工作效率的目的，可在一定程度上减轻医护人员书写医疗文书的压力。通过该系统的实施，能够规范麻醉科和手术室的工作流程、实现麻醉、手术过程中的信息数字化和网络化、自动生成手术麻醉中的各种医疗文书等，实现医疗过程电子化管理，从而提高整个医疗管理工作的水平。同时系统要能够全面支持麻醉科和手术室的工作流程管理，并满足各环节特定的功能要求。

同时，系统还应融入医院的管理理念，真正体现管理的科学化、程序化、信息化，相关职能科室及院领导能随时调看科室的全部信息，从而实现现代医疗技术的安全及建立科室管理的安全保障体系。

因此，围绕优化医疗决策、优化工作流程的基本应用需求，麻醉信息系统的建设目标是：

1.立足于“数字化医院”建设目标，建立数据标准，实现信息互通互联，保障数据安全；

2.兼容多种数据采集设备，真实完整记录诊疗、操作过程，满足不同医疗应用需求；

3.患者围手术期管理，并提供麻醉教学、科研、管理服务功能；

4.实现临床决策支持及远程医疗等功能，辅助医师、护士更规范、更标准完成医疗操作，提高医疗管理质量。