绪论

一、软组织肿瘤的WHO分类

第一版WHO软组织肿瘤组织学分类（1969年版）主要依据光学显微镜下肿瘤的细胞学和组织学形态对软组织肿瘤进行分类，采用了“组织发生（histogenesis）”这一概念，强调肿瘤的组织起源。

第二版WHO软组织肿瘤组织学分类（1994年版）仍依据肿瘤的细胞学和组织学形态，但同时参考了免疫组织化学、分子生物学以及其他有助于诊断的辅助技术（如特殊染色和电镜检测）。对肿瘤的命名不再采用组织发生这一难以判定的概念，而是根据瘤细胞最相似的相应正常细胞而定，强调瘤细胞的分化方向（cell line of differentiation）。

第三版WHO软组织肿瘤分类（2002年版）对所有肿瘤均采用了病理学和遗传学分类来代替原来的组织学分类，并将软组织肿瘤和骨肿瘤合并为一册。在2002年版的分类中，所有肿瘤及其变型均严格地按疾病来描述诊断标准、病理学特点和相关的遗传学改变，包括了新的国际肿瘤学疾病分类（International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O）编码、发病率、年龄和性别分布、部位、临床症状和体征、病理学、遗传学和预后因素。在ICD-O编码中，XXXX/0代表良性肿瘤，XXXX/1代表未特别指定、交界性或生物学行为不确定的肿瘤，XXXX/2代表原位癌或高级别上皮内瘤变（软组织肿瘤中无此类病变），XXXX/3代表恶性肿瘤。

第四版WHO软组织和骨肿瘤分类（2013年版）在2002年版的基础上进行了修订，并增加了一些新病种，包括具有同源性脂肪母细胞分化的去分化脂肪肉瘤、硬化性横纹肌肉瘤、假肌源性血管内皮瘤、混杂性神经鞘膜肿瘤、磷酸盐尿性间叶性肿瘤等。

第五版WHO软组织和骨肿瘤分类逐渐引入分子分型，首次出现了采用基因命名的新病种，包括EWSR1-SMAD3阳性成纤维细胞性肿瘤、NTRK重排梭形细胞肿瘤、CIC重排肉瘤和伴有BCOR遗传学改变的肉瘤等，肿瘤分类的基础正在从形态学分类转向分子分类。此外，除ICD-O编码外，新版分类也引入第11版国际疾病分类（International Classification of Diseases 11th Revision，ICD-11），参见绪表1。

二、软组织肿瘤的免疫组化

免疫组化不仅在软组织肿瘤的诊断和鉴别诊断中起非常重要的作用，而且在指导靶向治疗或预测肿瘤的生物学行为等方面也有广阔的应用前景。但要强调的是，免疫组化只是一种辅助性手段，有其自身的局限性，并不能代替传统的组织学检查，后者才是病理学诊断的基础。现代病理诊断趋向于整合性诊断，需要结合病理形态、免疫组化和分子检测结果加以综合判断。软组织肿瘤常用的免疫组化标记参见绪表2。

三、软组织肿瘤的分子检测

软组织和骨肿瘤的分子病理学发展十分迅速，不仅在传统的诊断和鉴别诊断中起了十分重要的作用，在指导临床制定软组织和骨肿瘤治疗策略和预测肿瘤生物学行为等方面也发挥着重要的角色。另一方面，基于分子异常的新病种报道也在不断涌现，肿瘤分类的基础正在从形态学分类转向分子分类。

常用的分子病理学检测方法为荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH），其次为聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和一代测序（Sanger测序）。在实际工作中开展较多的为FISH和采用一代测序（Sanger测序）检测软组织和骨肿瘤中的基因突变，参见绪表3和绪表4。新的检测技术包括单核苷酸多态性阵列（SNP-array）、基因表达微阵列分析、RNAseq、基于锚定多重PCR的靶向NGS（Archer Dx）和基于荧光的NanoString nCounter等，有助于发现软组织肿瘤中新的基因异常，包括新的融合基因和BCOR内部串联重复序（BCOR-ITD）等分子改变，对软组织肉瘤的分子诊断和潜在的靶向治疗具有重要的价值，有条件的单位应积极开展。

四、软组织肿瘤的分级

软组织肿瘤的组织学分级对诊断、治疗和预后估计非常重要。术前曾行辅助性放化疗或靶向治疗者，不适合再作分级。目前采用比较多的是法国癌症中心联合会（Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer，FNCLCC）的评分及分级系统，参见绪表5。

关于软组织肿瘤的分级有几点说明：①大多数的软组织肿瘤其组织学类型业已代表了其分级，如高分化脂肪肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、婴幼儿纤维肉瘤等为I级，多形性未分化肉瘤、尤因肉瘤、横纹肌肉瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤和恶性肾外横纹肌样瘤等为Ⅲ级，从事软组织肿瘤诊治的临床医生应熟悉常见的软组织肿瘤类型及其所对应的病理分级，参见绪表6；②一些软组织肉瘤的组织学分级价值不大或非常有限，与肿瘤的生物学行为并不对应，如血管肉瘤、上皮样肉瘤和软组织透明细胞肉瘤等；③一些临床特点在很大程度上决定了软组织肉瘤的生物学行为，尤其是生长部位（浅表或深部，近端或远端，内脏或周围软组织等）、生长方式（局限或浸润，单发或多发）和肿瘤的大小等。

五、软组织肿瘤的pTNM分期

pTNM分期是在治疗前获得的证据再加上手术和病理学检查获得新的证据予以补充和更正而成的分期。pT能更准确地确定原发性肿瘤的范围，浸润深度和局部播散情况；pN能更准确地确定切除的淋巴结有无转移以及淋巴结转移的数目和范围；pM可在显微镜下确定有无远处转移。软组织肉瘤的pTNM分期参见绪表7，分期的分组参见绪表8。

（王　坚　范钦和）

参考文献

1.王坚，范钦和．软组织肿瘤病理诊断中的问题和挑战．中华病理学杂志，2016，45（1）：6-9.

2.韩安家，阎晓初，王坚．软组织肿瘤病理诊断免疫组化指标选择专家共识（2015）．临床与实验病理学杂志，2015，31（11）：1201-1204.

3.软组织和骨肿瘤分子病理学检测专家共识（2019年版）编写专家委员会．软组织和骨肿瘤分子病理学检测专家共识（2019年版）．中华病理学杂志，2019，48（7）：505-509.

4.Groisberg R，Roszik J，Conley A，et al. The role of next-generation sequencing in sarcomas：evolution from light microscope to molecular microscope. Curr Oncol Rep，2017，19（12）：78.

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