4　病毒性脑膜炎？肿瘤？

【案例经过】

8月下旬，我们组收住了一个56岁的女性农民。以“头痛、头晕6天，发热伴言语不利4天”来诊。查体：T38.3℃，不全性运动性失语。血象不高，腰穿示：脑压140mmH₂O；脑脊液细胞学：白细胞27×106/L，61%淋巴细胞，24%单核细胞、8%中性粒细胞及7%异型细胞；脑脊液生化：蛋白0.28g/L，葡萄糖3.7mmol/L，氯化物121mmol/L。患者急性头痛、发热起病，腰穿脑脊液细胞数增高，首先考虑颅内感染，结合正值夏末，乙型脑炎时有发生，患者脑脊液细胞分类及生化也符合病毒性感染表现，故拟行乙脑抗体检测，但患者脑脊液报告了少量异型细胞，与临床不符。我和同组医生遂到脑脊液细胞室沟通。

细胞室老师带领我们阅片，镜下见异型细胞分为两类形态：一类细胞体积明显增大，染色强嗜碱性，胞浆有色素颗粒、大的特殊空泡（图4-1）。另一类体积略小，着色较深，呈蓝色或深蓝色，颗粒粗糙、嗜碱性，胞质丰富，包膜增厚，边缘有锯齿状压痕和磨损（图4-2）。

大家一致认为两类细胞均符合典型肿瘤细胞形态特征，但脑脊液细胞室老师也提醒，部分病毒性脑膜炎患者的脑脊液淋巴细胞由于受到病毒严重的刺激，其形态变化很大，呈强嗜碱性，与肿瘤细胞很难区分，如果患者属于此种情况，那没准1周后病情缓解后细胞形态又会恢复正常。鉴于脑脊液细胞形态学并非绝对，再结合患者症状及各项化验检查，我们仍按照“病毒性脑膜脑炎”的拟诊予以经验性抗病毒治疗并密切观察病情变化。果然，入院4天后患者体温即恢复正常，头痛缓解，言语功能基本恢复，同时脑增强磁共振回报未见异常。相隔1周第2次腰穿示：脑压120mmH₂O；脑脊液细胞学：红细胞100×106/L，白细胞 10×106/L，淋巴细胞98%，单核细胞2%，未见异型细胞（图4-3）；脑脊液生化完全正常。结合病情及脑脊液变化，我们基本排除脑膜肿瘤的可能。入院第11天再次行腰穿示：脑压130mmH₂O；脑脊液细胞学：白细胞10×106/L，淋巴细胞96%，单核细胞2%，中性粒细胞2%。同时血和脑脊液乙脑IgM抗体均回报阳性，遂诊断“轻型乙脑”并出院。患者院外无不适，出院1个月后复查腰穿未见异常。