7　病情扑朔迷离，谁来一锤定音

【案例经过】

一次我到外院讲课，有个主任拿出一个正在诊治的疑难病例。这是一个21岁的女大学生，因间断发热、气短、颈部酸痛1个月，以“感冒”于社区医院间断治疗7天（用药不详），症状时轻时重，未进一步诊治。5天前出现头痛，3天前头痛加重，伴呕吐，呈喷射性，入院就诊，胸部CT平扫：两肺纹理增多，透亮度降低，可见弥漫磨玻璃影。脑电图：广泛轻度异常。转入传染病医院。查体：颈抵抗3横指。初步诊断：①发热待查②结核性脑膜炎？③隐球菌性脑膜炎？④肺孢子菌肺炎？给予头孢他啶、克林霉素抗感染，更昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅压治疗。3天后仍是精神萎靡，睡眠差，头痛明显，考虑不除外隐球菌性脑膜炎，给予伏立康唑治疗。2天后颅压350mmH₂O，脑脊液白细胞：0/L，蛋白：0.98g/L，氯化物：119mmol/L，葡萄糖：2.8mmol/L。墨汁染色、脑脊液和痰抗酸、痰真菌涂片均阴性。血沉：39mm/h。血常规：白细胞：4.74×109/L。梅毒抗体阳性，RPR：＞1∶32，支持梅毒诊断，不除外神经梅毒，应用青霉素驱梅治疗。

患者治疗效果不佳，几天后仍是颅压高，脑脊液正常，蛋白高，葡萄糖、氯化物正常。由于病情未见明显缓解，考虑结核性脑膜炎，开始抗结核治疗。后续治疗过程中仍是颅压高，脑脊液白细胞正常，蛋白高，葡萄糖、氯化物正常。脑脊液结核杆菌基因/非结核杆菌基因（-）。脑脊液RPR（-），TP-PA阳性，神经梅毒诊断证据不足。头颅MRI+MRV：未见异常。

了解了以上内容，我的观点是：脑脊液白细胞数正常，葡萄糖、氯化物正常，影像学正常，基本可以排除结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎，脑脊液RPR（-），神经梅毒诊断证据不足。建议尽快行脑脊液细胞学和自身抗体检查。

脑脊液细胞学：只见45个淋巴细胞、3个转化型淋巴细胞和2个单核细胞。自身抗体间接免疫荧光法：抗核抗体为阳性，颗粒型：1∶3 200；免疫印迹法：抗smD1抗体阳性、抗核糖体P蛋白抗体阳性。

追问病史：患者既往曾有不规则发热1年余，间断关节疼痛、胸闷、头痛。根据自身免疫抗体结果，诊断为以脑膜刺激征起病的轻型系统性红斑狼疮。