第八节　冬温

冬温是指冬季感受反常气候（冬应寒而反温）而发生的热性病。临床上以发热、出血、低血压及肾脏损害为主要表现。

一、病因病机

中医认为本病由正气不足，湿热邪毒侵袭机体而致整个病程中有湿热，毒瘀等病理因素存在。邪毒初感，正邪相争迅速传入气分，邪结阴明脏腑；继而内蕴营血，可导致邪毒内闭，瘀浊壅滞，甚可出现阳衰欲脱之危象；若邪毒湿热壅结下焦膀胱气化不利，可见热灼肾阴，津枯无尿，或肾阳衰败气化失司诸症。

二、辨证论治

本病是由疫疠之气所致，属温病范畴。主要病理机制是热毒之邪侵袭肺卫之后，迅速传气入营而导致气营两燔。本病以清热解毒化瘀为总治则，用药上注意透热宜凉不宜温，泻毒宜早不宜迟。

1.热燔阳明证

证候：壮热多汗，心烦恶热，头痛，酒醉面容，口渴引饮，或见便秘，舌红，苔黄，脉洪大而虚。

治法：清气泄热，益气生津。

方药：白虎加人参汤加减。

石膏30g（先煎），知母10g，沙参30g，粳米30g，金银花10g，连翘10g，大青叶15g，板蓝根15g，生地黄10g，麦冬10g，大黄6g（后下），甘草6g。

2.热入营血证

证候：热邪入营，灼热烦躁，夜寐不安，间有谵语，脉虚数，舌绛；热邪入血，灼热神昏，谵妄乱语，斑疹紫黑，吐血衄血，舌绛苔焦。

治法：凉血解毒，息风镇痉。

方药：清营汤加减。

水牛角90g（先煎），黄连10g，竹叶10g，丹参15g，生地黄10g，玄参30g，麦冬15g，金银花10g，连翘10g，紫草10g，板蓝根10g。

3.肾阴亏损，虚火内生证

证候：极度衰竭，精神萎靡，嗜睡腰酸，小便涩少，口干咽燥，心烦失眠，舌红苔干，脉细数。

治法：滋肾生津，滋阴降火。

方药：知柏地黄汤加减。

知母10g，黄柏10g，熟地黄15g，山药30g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，山茱萸15g，麦冬10g，白茅根15g。

4.邪陷心包，肝风内动证

证候：尿少尿闭，头痛呕吐，神昏谵语，痉厥抽搐，舌绛苔干，脉弦细数无力。

治法：清心开窍，息风镇痉。

方药：清营汤合羚角钩藤汤加减。

羚羊角粉0.6g（冲服），钩藤10g（后下），桑叶10g，菊花15g，川贝粉10g，茯神15g，白芍30g，生地黄10g，竹茹10g，甘草6g。

5.肾气不固证

证候：疲倦懒言，口渴多饮，日夜多尿，腰膝酸软，舌淡红，苔少而干，脉虚大。

治法：补肾固摄，益气生津。

方药：八仙长寿丸加减。

熟地黄15g，山药30g，茯苓15g，牡丹皮10g，泽泻10g，山茱萸10g，麦冬10g，五味子6g，党参30g，益智仁15g，覆盆子15g，天花粉30g，玉竹10g，牛膝15g，续断15g。

6.脾肾气虚证

证候：纳差食少，倦怠乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，少气懒言，舌淡脉细。

治法：健脾补肾。

方药：六味地黄丸加减。

太子参30g，黄芪30g，熟地黄15g，山茱萸10g，山药30g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，黄精30g，石斛15g，砂仁10g（后下），神曲10g，炙甘草6g。

三、临证权变

中医学结合其临床特点不同而分别施治，或清热毒，或祛瘀血，或补脾肾，或养阴液，临床见证又每多兼夹，用药必须兼而施之，不可偏于一端。如有起病即热入血分者，则辛温发汗之麻桂荆防等绝不可用，否则变证险象丛生。