第三十一节　臌胀

臌胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疸、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。常见于西医的肝硬化腹水。

一、病因病机

本病产生的原因主要是由于饮食不节，情志所伤，劳欲过度，以及水毒、癥积、痞块、黄疸、疟疾等疾病迁延日久。病理变化是肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水湿停留而为臌胀。在臌胀病机中，饮食所伤病多起于脾及于肝。外邪或情志所伤者，病多起于肝及于脾。水毒、癥积、黄疸、嗜酒者，多肝脾俱伤，气血失调。各种不同原因损伤肝脾，迁延日久皆能累及于肾，肾的气化功能受损，不能蒸化水液，而使水湿停滞，也是形成臌胀的主要原因。其病机有下列几种情况：

1.饮食不节

嗜酒过度，饮食不节，滋生湿热，损伤脾胃。脾气受损，脾阳不振，运化无权，浊气留滞，停阻中焦，清阳之气当升不升，浊阴之气当降不降，清浊相干则蕴生湿邪，阳虚于内，寒湿相结，蕴于中焦，腹胀大而为臌胀。

2.情志所伤

多因气机不舒，肝失条达则肝气郁结，血行不畅，气血瘀阻，以致肝的脉络为瘀血所阻，日久气血滞涩，隧道不通，水湿停蓄，发为臌胀。或肝气失于疏泄，气郁则横逆脾胃，引起脾胃气滞，致受纳运化失常，而水湿不得运化，停聚发为臌胀。前者因气滞导致血瘀，后者因气滞导致湿浊停聚。若久病气滞血瘀，营阴滋生无源，则肝经阴血渐亏，导致肝肾阴虚，内生虚热，致成气滞、血瘀、水湿蕴结不除而肝肾阴亏之证，此为臌胀病之重在肝肾者。

3.水毒（血吸虫）感染

如血吸虫感染，未及时治疗，致湿浊水毒之邪停阻，气机不畅，脉络瘀塞，而脾失升降之用，肝失条达之机，清浊相混，气、血、水停积腹中，而成臌胀。

4.黄疸、积聚，迁延日久，可演变成臌胀

黄疸多由湿热蕴积所致，治疗不当，日久湿热伤脾，或黄疸虽退而湿浊未尽，湿困脾气，渐致肝气不舒，郁滞不行；中气亏耗，斡旋无力，水湿停滞，遂使气机凝滞，脉络瘀阻，而成臌胀。积聚多因气郁与痰血凝聚而成。积聚初生，气滞血瘀之机已成，迁延不解，气血郁瘀渐甚，势必进而累伤肝脾，气血运行不利，逐渐结聚，阻碍水湿布散运行，甚或累伤肾与膀胱，气化失常，气血瘀阻，水湿停聚而逐渐成为臌胀。

二、辨证论治

臌胀初起属肝脾失调，以邪气盛为主，病程相对较短；久病肝脾肾损伤，正虚为主。邪盛标实者须辨气、血、水之偏盛。本虚者当分阴阳之不同。标实者，用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。

1.气滞湿阻证

证候：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

治法：疏肝理气，运脾利湿。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡10g，白芍30g，枳壳10g，香附10g，大腹皮30g，厚朴10g，郁金10g，川芎10g，车前子15g（包煎），白术15g，山楂15g，鸡内金15g，生甘草6g。

2.寒湿困脾证

证候：腹大胀满，按之如囊裹水，颜面微浮，下肢水肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困倦，畏寒懒动，小便少，大便清，舌苔白腻，脉缓。

治法：温中健脾，行气利水。

方药：实脾饮加减。

白术15g，附子10g，干姜6g，桂枝10g，木瓜15g，大腹皮30g，茯苓15g，泽泻15g，厚朴10g，木香10g（后入），草果15g，茵陈30g，薏苡仁30g，猪苓15g，甘草6g。

3.湿热蕴结证

证候：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

治法：清热利湿，攻下逐水。

方药：中满分消丸合茵陈汤加减。

茵陈30g，栀子10g，大黄10g（后入），黄芩10g，黄连6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，厚朴10g，枳壳10g，法半夏9g，陈皮6g，通草6g，白英30g，白花蛇舌草30g，郁金10g，党参30g，山楂15g，甘草6g。

4.肝脾血瘀证

证候：腹大坚满，青筋显露，胁下疼痛如针刺，面色晦黯黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗，或有紫斑，脉细涩或芤。

治法：活血化瘀，行气利水。

方药：调营饮加减。

当归15g，王不留行30g，丹参30g，大黄10g，葶苈子15g（包煎），茯苓15g，槟榔15g，通草6g，延胡索10g，川芎10g，山慈菇15g，黄药子10g，荔枝核15g，鳖甲30g（先煎），炮山甲6g（研粉冲服），大腹皮30g，厚朴15g，白花蛇舌草15g。

5.脾肾阳虚证

证候：腹火胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或白，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷水肿，小便短少不利，舌紫胖，苔白，脉沉细。

治法：温补脾肾，化气利水。

方药：附子理中丸合五苓散加减。

党参30g，白术I5g，干姜10g，附子6g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻30g，当归10g，黄芪30g，肉桂6g（后入），桂枝10g，木通10g，茵陈30g，甘草6g。

6.肝肾阴虚证

证候：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。

治法：滋肾柔肝，养阴利水。

方药：六味地黄丸合一贯煎加减。

北沙参15g，麦冬15g，生地黄15g，山茱萸10g，山药30g，牡丹皮10g，川楝子10g，当归10g，枸杞子15g，楮实子10g，茯苓15g，泽泻15g，玉米须30g，远志15g，酸枣仁15g，合欢花15g。

三、临证权变

臌胀的治疗要分新久虚实。初病实证，以祛邪为主；久病虚证，以调补为主；一般多攻补兼施，然攻与补孰轻孰重，要详审证情，机变灵活。治新病实证的祛邪，从泻脏腑来讲，宜泻肝，泻脾，泻膀胱、大小肠，令邪从大小便出，虽常有取效者，但不可过用渗利攻逐，以防克伐肝脾，损伤正气。从逐邪气来讲，滞气甚者，宜行散降气，佐用宣肺、益脾、和肝，使气机和调宣畅而助行水消痰。瘀血甚者，宜行血消瘀，佐用理气调肝柔肝，使气畅血行，瘀血可消。腹水重者，宜渗利逐水，佐以肃肺理脾，使气机畅利而水可消。但有利小便而胀不消，则同时利大小便以逐水而腹胀消减者，但不宜久用过用，以防克伐太过，损伤升阳之气。通利而臌胀不减者，应重用补气健脾，甚或补肾助阳，脾气强则健运，肾阳充则温化，水浊得以降泄。此外，有因受邪之不同，有偏于湿寒、湿热之别，偏寒湿者，宜补气温阳与攻利并用；偏湿热者，宜清热降火与攻补同用。久病正气虚衰，或妄用攻伐，证情由实转虚者，当以扶正为主，扶正当别其气血阴阳，阴血虚者，滋阴养血与攻逐并用；气阳虚者，补气助阳与攻逐并用，必须掌握寒热虚实的转化，灵活权变。此病早期治疗，效果尚好。拖延时日，正气渐衰，治疗也随之更难。在发展演变过程中，可出现各种不同的兼证，出血、神昏、抽搐、无尿都是证情危重征象，突然发生吐血者，急应止血，同时视其整体情况，固护正气，以防发生脱竭之危证。突然发生昏迷、抽搐者，急当开窍息风，以急则治标。突然发生无尿，当参考癃闭治疗。

四、调护

加强对病毒性肝炎的早期防治，避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触，及时治疗黄疸、积证患者。注意保暖，避免反复感邪；注意劳逸结合，病情较重时应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位，避免劳累；注意营养，避免饮酒过度，病后应忌酒及粗硬饮食，腹水期应忌盐；宜安心静养，避免郁怒伤肝。

五、应用案例

王某，女，60岁，河北高碑店人。主诉：脘胀胁痛、腹部膨隆已五个月余。2018年8月门诊求治。症见面色晦黯，精神萎靡，骨瘦如柴，脘胀气促，腹大如鼓（腹围87cm），青筋暴露，纳呆乏味，胁痛便溏，溲赤，舌质暗紫，苔根浊，脉弦缓。证属脾虚气滞，湿浊内阻，肝失条达，血瘀络脉。治宜疏肝健脾，升清降浊，益气通瘀。处方：川升麻12g，泽泻15g，白术30g，穿山甲9g（先煎），软柴胡10g，醋鳖甲30g，枳壳10g，橘核15g，茯苓15g，潞党参30g，白芍30g，当归10g，黄芪30g等合伟达七号方加减。中成药慈丹胶囊，每日4次，每次5粒。患者服上方一百八十余剂，诸症锐减。复查腹部：叩诊移动性浊音消失，腹围缩小至76cm。食欲倍增，腹胀减轻，精神转佳，体重增加，小溲清利，已能下地活动。只觉偶有胁部隐痛，舌质转红，脉弦缓。拟疏肝健脾，佐以养阴，以善其后。处方：当归10g，白术30g，柴胡10g，茯苓15g，薄荷6g，北沙参30g，麦冬10g，生地黄10g，枸杞子15g，金铃子15g等合伟达七号方加减。现病情稳定且正常生活。