第二节　病证型结合模式的建立

传统中医诊病的模式讲究辨病与辨证的结合，这里的“病”特指中医疾病。但由于历史条件的限制，中医病名多较为笼统、直观，中医辨病的空间较为局限，也不利于证候研究的开展。随着现代医学的发展，中医学者渐渐发现借助现代科学技术，结合现代医学理论和思维方法对疾病做出明确诊断，可以优势互补，弥补中医学在诊断和疗效评判标准方面缺乏规范的不足。在此基础上发展出的病证结合模式，既可汲取西医辨病准确的优势，又可运用中医的辨证思维对临床症状进行辨证分型、确定治则治法和遣方用药，从而达到有效的治疗目的。近年来为了更准确地进行方证相应的临床治疗，在病证结合研究的基础上，又延伸出病证型结合的诊疗新模式。

一、病证结合概念的引入

16世纪到19世纪末，随着西方医学传入中国，当时的一些医家开始认识到中西医的不同，并逐步尝试融汇中西医之所长。明代方以智《医学会通》中首次提出中西医汇通思想。清代周雪樵认为“中医之所以能自立，不致为西医所侵夺澌灭者，亦自有道焉，寒热虚实是也……仆之治病，凡治病器具概用西法，至开方用药则用中法，有急病及中药所不及者，则以西药济之”，体现了西医治病与中医对证治疗的结合。以张锡纯为代表的中西医汇通派“师古不泥古，参西而不背中”，推崇西医诊断疾病，中医治疗疾病。在对霍乱的诊治中，他认为“用显微镜审查此病之菌，系弯曲杆菌……即为霍乱无疑也。治欲细审此病之凉热百不失一，当参霍乱方及霍乱治法篇，自能临证无误”，显示了西医辨病、中医辨证施治疾病的模式。杨则明认为：“中医并非不贵求病之所也……西医并非不讲究辨证也，以求特效药与属味药，故不得于病之单位上用力，遂以能识病压倒中医，故中医治病愈而不知所患何病，西医有明病所而无治法者。”近代名医章次公早年提出“发皇古义，融会新知”，临床主张“双重诊断，一重治疗”。

20世纪初，由于实验医学的诞生，西方医学开始向现代医学过渡，化学药品及抗生素在临床针对急性感染性疾病的使用，使西医在国际上的地位迅速上升，西医学对疾病的诊断成为“金标准”，被人们广泛接受。中医学辨证论治精华仍被学者们拥立和维护，医学界开始出现西医辨病与中医辨证相结合的临床诊疗模式。由于该模式结合中西医所长，故被广泛运用并逐渐被认可。如西医译著大量出版，在《汉译临床医典》中收载的病名下，都附记历代中医典籍中的固有病名，这是首次中西医病名统一的尝试［16］。

以上中、西医学磨合的过程都证明病证结合呈发展趋势，可以充分融合西医诊病与中医治病的优势，中西合璧，相得益彰。

二、病证型结合模式的演变

中医重宏观整体辨证，西医重辨病，这是中西医各自的优势特征，已成为学术界的基本共识，辨病与辨证的结合就是两种医学优势互补的落脚点，也是两种医学在思维方法论层次上的结合。对于病证结合的认识，有两种常见的模式：一是传统中医辨病结合辨证论治；二是现代医学明确诊断疾病结合辨证论治。我们在病证结合研究的基础上，提出病证型结合的诊疗模式，更有利于指导中医的诊疗活动，可以使辨证分类更加符合临床实际的需要。

（一）传统的病证结合模式

传统的病证结合模式是在中医诊断疾病的基础上进行辨证论治。中医认识疾病是从病、证、症三个不同层次入手的。病证结合是中医诊断的基本手段，在把握疾病根本矛盾的同时，根据症状进行辨证分类、方证相应的治疗。中医学病名较为笼统、直观，使中医辨病的应用空间受到限制，有些疾病命名尚存在欠科学、欠合理之处，尤其是概念上混淆，如把“病”称为“证”的郁、喘、哮、痹、痿等；或把“证”称为“病”的冒寒、伤风等。证名作为病名导致病证不分；或以症代病，把只是症状的胃痛、眩晕、呕吐、头痛等症状作为病名进行诊断。且存在一病多名的现象，如痢疾又称为肠癖、滞下、肠滞、大瘕泄，有的诊断病名内涵欠准，外延过泛。传统的诊断模式是从“望闻问切”获得信息，可起到“司外揣内”的作用，但对认识复杂的疾病本质尚有一定的局限性。

（二）现代的病证结合模式

现代病证结合模式是诊断现代医学的病，辨中医学的证，即用中医学的理论，对现代医学明确诊断的疾病，概括其发展过程中某一阶段的病理现象，包括疾病发生的中医病因（如风寒、风热、瘀血等）、部位（如表、里、脏、腑、经络等）、性质（如寒、热等）和邪正的关系（如虚、实等）。此外，“证”还能反映疾病可能发展变化的趋势，并涉及影响疾病性质的年龄、体质等自身因素，和自然、社会等外界因素。也就是说，病证结合是将现代医学疾病所出现的四诊信息和其他有用的要素，用中医的理论进行分析、处理、归纳之后而抽象、升华出来一个特有概念。这种模式是借助现代科学技术，结合现代医学理论和思维方法对疾病做出明确诊断，运用中医的辨证思维进行证候分类，确定治则治法，遣方用药，从而达到防治疾病的目的。现代医学对于疾病的命名更为规范，如冠状动脉粥样硬化性心脏病这样的现代医学病名，较中医“胸痹”更能反映疾病的基本病理特点。借助现代医学的“病”，按照中医辨证论治原则，综合考虑疾病因时、因地、因人等所表现出的不同证候分类，确立符合临床实际的证候，并在此基础上确立治法方药，成为目前病证结合研究的主要方式。这种病证结合的诊疗模式弥补了中医学在诊断和疗效评判标准方面缺乏规范性的不足。

（三）病证型结合的新模式

病证型结合的新模式，是在病证结合诊断研究的基础上，引入了“型”的分类概念。“型”并非中医传统概念，在古代文献中少有文字记载，它是在中医学不断发展的过程中逐渐演化出来的，许多学者惯于将证候分类用证型表述，而对证和型的具体内涵并未清晰阐述。为了适应中医学现代化的需要，对证候更为精确地分类诊断，对病中证伴见的特征信息进行不同证候要素的分型，已被中医界广为接受。

“型”是从证候研究中分化出来，是病证结合模式的延伸，是疾病临床的某一时段所表现出的特异的四诊信息。其诊断方法首先是运用现代医学病史采集、实验室检查等手段对某一疾病做出明确的疾病诊断，按照有关标准判定其轻重程度，根据临床表现和相关标准确定其临床特征，使医生对疾病的病因、临床阶段、程度及临床类型有一个全方位的诊断与判定；同时根据中医四诊合参的方法对所收集疾病的临床症状和体征，用传统的中医理论进行疾病的基础证辨别，继而根据特异症状的分类对“型”予以明确。辨病是中西医的共同语言，病证型结合研究是指在现代医学明确诊断疾病的情况下，将疾病的中医基础证、特异型的分类作为疾病发生发展不同阶段的辨证诊断依据，并制定证和型相应的规范化标准，这将有利于中医临床的标准化研究。这里所说的基础证，主要是指支持疾病诊断的主要临床症状，这组临床症状为该疾病各类不同分型共有的信息群，是寓于诸多个性之中的共性，亦是最不易变动的关键性症状，是这个疾病的核心病机。而不同的“型”是疾病在发生发展的过程中又出现的不同特殊症状的分类，称其为特异型。

通过现代医学病名诊断，可以确定该病全过程的病理特点与规律；通过辨证分类诊断，可以确定该疾病某一阶段的病理性质；明确各自特异型的分类，可针对性治疗，提高治疗的有效性。三者相互联系、相互补充，只有辨病、确证、分型相结合，才有利于对疾病本质的全面认识。病证型结合的诊疗模式，使得中医学与现代医学互相渗透、取长补短，对现代医学明确诊断的疾病进行证候分类研究，可提高中医证候诊断的准确性；同时现代医学疾病的特异性也可以为证、型分类诊断做出较明确的限定。

三、病证型结合研究的必要性

现代医学的“病”从病理学出发，更多地对疾病在发生、发展过程中的病理变化进行研究，强调了疾病的自然史、病因、病理变化共性特征的重要性，更多的是通过纵向比较寻找共性规律，重点关注机体内部的病情变化。其对疾病的整体性把握较好，只要病同，治疗亦同，重点在于求同，忽略了个体特征与环境系统的影响。

中医的“证”，更多的是从临床出发，根据一定阶段内患者的表现，归纳其共性特征与规律（司外揣内），从而指导临床诊断与治疗。证的分类体系更多的是通过横向比较寻找共性规律，往往能反映患者内环境及所处外环境共同影响的综合表现。基础证则是从疾病不同分型中抽提出的共性规律。

中医的“型”，其分类是以某一时段的综合外在表现为依据，重点在于求异，能较好地涵盖疾病的个体特征，提高施治针对性，但对疾病整体性把握欠佳。

病、证、型从不同的切入点研究了疾病的发生发展与变化规律，由此形成各不相同的分类标准，自成体系。病、证、型虽属不同的分类体系，但可形成辨病治疗与辨证分型论治相结合的临床诊疗模式即病证型模式，这种模式具有一定的综合优势。

（一）医学发展的需要

中医学和现代医学都承担着疾病防治和维系健康的共同使命，诊疗中必定会发生重叠、交叉、碰撞和融合，也必定会有互相的吸纳和借鉴。人们在“有诸内，必形诸外”而又不知其内的时代，通过“司外揣内，以表知里”和“见微知著，窥斑见豹”的哲学思想，总结了一套通过望、闻、问、切搜集四诊信息的方法，进行八纲、脏腑等分类辨证论治。而在科学技术水平不断提高的今天，人们对疾病的认识越来越深入，中医临床诊疗无论怎样强调中医主体思维和突出中医特色，也很难忽视现代医学的疾病，更不可能排斥现代医学中的客观检查。事实上，中医诊疗疾病已不再以单纯的中医病证为满足，临床中绝大部分患者在进行中医诊疗时已经要求得到现代医学疾病的明确诊断。中医治疗目标不单要针对中医的“证”，也需要针对现代医学的“病”；疗效追求也不单要有中医“证”的消失或减轻，还要有现代医学“病”的康复和好转，从而达到中医证、型与某些西医客观指标的双重改善。病证型这样的疗效目标，单用传统的中医诊疗方法有时是难以实现的，需要有现代医学理念和方法的合理融入。与此同时，现代医学对许多疾病或疾病的某些阶段、某些环节都还有许多没有解决或解决得不好的地方，也特别需要中医诊疗方法的介入。因此，在对现代医学疾病做出确切的诊断后，按照中医辨证论治的原则，对形之于外的四诊信息采用传统的辨证方法，确定符合临床实际的某个证或某个型，并在辨证分型的基础上进行病证型结合的临床治疗用药，已越来越被人们认可。

（二）临床诊疗的需要

病证型结合研究是通过对现代医学“病”的中医症状学和证、型分类，以及特异理化检测指标相关性研究，提出病中证和型的确切分布，从而克服目前在确定证和型时的随意性。所以，应把病证型结合的研究作为中医临床研究的切入点，突出中医辨证特色和优势，并逐步将现代科学技术提供的手段、方法及其研究结果纳入中医辨证论治体系，得到病证型结合的辨证结果，以提高中医临床诊疗水平。

病证型结合的诊疗模式可以同时针对病、证和型三者进行治疗。根据现代医学治疗常规选择适当的治疗方法与药物，根据中医证、型选用相应的中医治法和对应方药。病证型结合既有现代医学“病”的诊断，又有中医证和型的分析，可以根据病情和治疗环节的需要及中西医各自的疗效特点，选择不同的治疗方案。以消化性溃疡为例，从病证型结合论治，根据消化性溃疡的主要临床症状为上腹部疼痛，或灼痛或胀痛，且有“无酸就无溃疡”的经典理论，中医认为本病的病位在胃，但与肝脾关系密切，已故名医岳美中认为消化性溃疡核心病机为中气虚损，如果病人是稳定期，治疗应以建中和胃为法，可用六君子汤为基本方治疗疾病之本，若病人是发作期，可按病人出现的特异临床症状进行不同分型加减处方用药，如胀痛重、嗳气频的肝郁型，可用柴胡疏肝散合基本方加减；如冷痛重、喜热饮的虚寒型可用良附丸合基本方加减；如灼痛重、口干苦的湿热中阻型可用三仁汤、左金丸合基本方加减；若胃脘痛拒按或舌质紫为血瘀型，可用膈下逐瘀汤合基本方加减；若脘痛绵绵伴口干的胃阴亏虚型，可用麦门冬汤合基本方加减。一方面缓解期用建中和胃的基础方对证治疗，发作期可在疏肝、调气、补虚、化瘀等对型调治的同时加减基本方，并可根据现代医学理论加用瓦楞子、海螵蛸等以制酸，白及等保护溃疡面以促进愈合。又如胆囊炎、胆结石，临床症状多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物，上腹部闷胀，嗳气，胃部灼热等，其核心病机为肝胆失疏，治用柴胡疏肝散为基本方，若出现肝郁气滞、肝胆湿热等型为主时，应以调气、清热为主加柴胡疏肝散基本方施治，还可考虑利胆、排石的局部治疗。如此等等，使诊治更全面、更灵活。当然，这并非单纯在现代医学病名之下，分列几个证、型去对号入座。此时，证是该疾病的核心病机，治疗基础证就是治疗这个病，而每一种病又会在这个共同证的基础上，因为疾病发展的不同阶段而构成不同的型，做到局部与整体相结合。由于病证型结合既重视整体失调，也重视局部损伤，促进了中医对许多疾病病机认识得更加深入、更加具体，使临床治疗用药更具针对性。病证型结合研究时可借鉴微观辨证，如现代科学技术的心电图、B超、CT、磁共振等，都可在中医理论指导下，成为对中医有用的仪器，用微观指标认识与辨别证、型，弥补宏观证、型的不足，有助于中医研究的发展。病证型结合诊治模式使中医与现代医学相互取长补短，最大限度地发挥中医“急则治其标，缓则治其本”治疗原则的优势，从而使患者得到最全面、准确和恰当的诊疗。

（三）辨证规范的需要

辨证论治作为中医学诊疗体系的基本特色，在中医临床上发挥了重大的作用。随着中医临床医学的迅速发展，将病证型结合研究作为中医证候规范分类研究的载体，不仅能推动中医临床诊断学的发展，也将推动中医学基础理论整体水平的提升。

1.辨证规范需要“病”的介入

辨证论治理论虽有其适应的广泛性和应用的灵活性，但作为医学研究客体的人，既是由各种器官组织构成的有机实体，又是具有各种复杂心理活动的社会成员，是一个开放、复杂的巨系统。生命活动既有其物质基础，又有其非线性特征。一种疾病的中、西医临床表现是因观察角度的不同所致的，但疾病的病理过程是二者的共同基础，这也是应用中医理论辨治西医疾病的主要依据。一般来说，“证和型”寓于“病”之中，“病”可表现为不同的“证和型”。因此，证和型诊断离不开具体疾病的诊断，而证和型的规范也必须与疾病相结合。以“病”为经，以“证和型”为纬，病证型结合研究更能从疾病的整个发展过程中准确把握“证和型”的本质。以“病”为坐标才能在“多病一证”的情况下，使“证”的广泛性因“病”的特异性而得到深层次的认知。同时，正是由于各种不同疾病的特殊病理生理规律，决定了不同疾病相同证和型间的差异。通过对这些特征性的四诊信息的研究，归纳出“证和型”的一般规律，从而有助于对“证和型”本质的认识。在“病”的背景下，将中医的证候演变规律更清晰地呈现出来。如上所说，证和型受病的制约，证、型与病之间呈交织网络的关系，即一型可见于多种疾病之中，一种疾病又可见基础证和若干型。病、证、型结合研究的意义在于病可以为证和型提供一个确定性较强的坐标，病的特异性可以为证和型做出较明确的解释，病、证、型相互结合将中医辨证引向深入。因此，以一种确定的病种为对象，研究其基础证和不同型的分类既不脱离该病的基本矛盾（核心病机），又反映当前的主要矛盾（特性病机），更具体，更简明，针对性更强，更符合当今临床实际，是证和型规范化研究的必由之路。

2.辨证诊断规范化研究的探索

学术界已经明确，中医药学继承与发展的核心问题是中医临床疗效的提高和基础理论的创新，而“证、型”和与之相关的基本要素承载了中医临床和理论的全部。近70年来，广大学者在证的本质、证的动物模型、证的规范化、辨证论治的规律和证候的基因组学等方面开展了广泛深入的研究。通过回顾性分析发现，中医“证”的本质研究尚未获得特异指标群。“证”的规范化研究多半采用传统的归纳整理方式，而且在有关证名称谓、证的构成、证的诊断等方面，均存在较大的差异。所以，广大中医和中西医结合工作者在国家的支持和自身的努力下，制定了一系列“证”的诊断标准，除《中药新药临床研究指导原则》外，很多“证”的诊断标准并未被临床广泛认可或推广应用。在辨证论治方面，虽然学术界认同“异病同治”和“证同治同”，但在临床具体运用时，存在着“证同治异”的医疗现象，如同证异病则治不同。这是因为“证、型”作为综合性、整体性诊断指标，它们可见于多种现代医学疾病中。面对现状，对作为中医临床诊断基本特色的“证和型”及“辨证”的研究，必须调整思路，科学地选择切入点，而病证型结合可能就是解决该问题的主要途径之一，即采用符合中医辨证特点的多学科兼容的研究方法和手段，结合中医药学自身的发展规律，聚焦到现代医学疾病下的动态中医辨证诊疗模式的研究上来。从病证型结合研究入手，真正建立一套临床实际运用可操作的诊疗方法。

（四）行业管理的需要

近几十年来，在中医与现代医学并存的学术背景下，学术界广泛进行了隶属中医病名的辨证论治的规范化研究。但是，中医的一个病名通常见于现代医学的多种疾病，大多是多种现代医学疾病的一个症状。为了使中医辨证更准确、更精细，学术界尝试对现代医学的疾病进行中医辨证论治的研究。随着研究的不断深入，此种病证结合的研究方法已得到学术界的普遍认可，在对现有的卫生行业标准进行修订与完善时，使之与现代医学诊疗体系对接，以适应大卫生的行业要求。如国家中医药管理局要求在书写中医病历时，必须要有中、西医的双重诊断；对现已形成的各学科、各专业疾病的防治指南、诊疗常规、专家共识、临床路径等进行修订时，补充中西医双诊双治的相关内容，使之符合病证结合诊疗体系的基本要求，更加有效地指导临床。1994年，国家中医药管理局正式发布了我国第一个中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》，该标准引入了现代医学病名诊断、现代医学检查方法及中西医病名对照。该标准的发布，在中医临床诊疗实践方面发挥了重要的规范、指导和引领作用。2008年，中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》就是依据临床一线医师反馈的意见，从现实临床、科研和教学的需求出发修订而成。国家中医药管理局2011年1月发布的传染科、肝病科14个病种的临床路径和诊疗方案，除积聚外，其余12个病种均为现代医学病名，采用“西病中证”模式。这充分反映了“西医辨病”与“中医辨证”相结合已成为重要的中医临床诊疗模式。在国家药品监督管理部门颁布的《中药新药临床研究指导原则》中基本采用了这种病证结合的诊断和评价方式。当然，此类的病证结合尚属经验式的、不确定的、不系统的，缺乏大样本临床病例的支持，权威性受到一定影响。因此对于中医证候的研究，首先应开展某一现代医学常见疾病下的大样本的临床流行病学调查，收集特定时间内疾病的四诊资料，进行证、型分类及诊断标准的研究，通过不断积累相关研究经验和客观数据，逐步进行更多现代医学常见疾病的证和型分类研究，由点到面，最终通过大量数据的支持，逐步建立一套科学的、客观的、规范的、公认的、可行的疾病证型分类及诊断标准。