第一节　病证型诊断分类研究源起

在西医诊断明确的前提下，开展中医辨证论治是现代中医临床诊疗的常用方法。临床运用现代病证结合方法的过程中发现，若能在“证”的基础上增加“型”的分类，则能使中医临床诊断更明确，辨证施治更具针对性与准确性。疾病的辨证分型方案是辨证论治规律的体现，但辨证分型的具体方案是否能真正反映辨证论治规律有待研究。因为除了中医有辨证分型之外，西医诊断中也存在分型或分期的问题。经过对这两种分型的对比分析，发现它们存在一定联系，但由于其着眼点和依据不同，不可能完全对应，这两者不能彼此取代，但却相互联系、优势互补。只有将辨病与辨证分型有机结合，才有利于全面认识疾病本质。

一、中医需要现代辨证方法

中医临床辨证是中医学的精髓，是中医诊断疾病的基本方法和原则，也是中医独特理论体系和丰富临床实践经验的集中体现。而辨证之关键首先在于识证，诚如《类证治裁·序》所言：“司命之难也在识证，识证之难也在辨证”。证即证候，是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中，它以一组自觉症状和相关的客观指标表达体内的病理信息。组成证候的每个症状与体征都与病机紧密联系。掌握证候，就能不同程度地揭示病因、病位、病机，为中医立法、选方、用药求得依据。尽管中医辨证独具优势，但因传统的中医理论在某些方面还存在着含混性、笼统性和随意性，使中医临床的每个证缺少统一的诊断规范或辨识标准，很难被广大中西医工作者全面接受和运用。开展中医临床辨证现代化研究是中医药发展的必然趋势，只有这样才能不断适应社会的需求，更好地指导临床实践。

（一）融合中西医

中医现代辨证方法研究应考虑中西两种医学沟通的问题。中医和西医是两个医学体系。西医是基于解剖、生理、病理基础上的分析科学，重视形态机构和病变局部；中医学是在系统论指导下的整体医学，强调人与自然和谐，重视人体功能状态和整体调节。中西医的融合，不仅有益于传统中医药学的发掘、整理、研究和提高，也是对现代医学的丰富和发展。西医辨病，中医辨证，各有所长，疾病是症状产生的原因，证候是机体的病理反映，两者有因果关系。将辨病与辨证相结合，就是发挥中西医诊治疾病的共同优势，这样将可以创造出新的诊疗体系。

病证结合研究新的辨证诊疗体系须以传统辨证结果为依据，充分运用传统和现代医学手段和方法，继承发展中医辨证理论和实践，找准传统中医和现代医学的结合部，使现代中医辨证研究成果真正“长”入中医辨证体系之中，使现代医学诊断技术和设备成为中医自身的辨证技术和装备的一部分，从而丰富和完善中医临床辨证体系，解决中医传统辨证和现代诊断“两张皮”的问题，在实现中医现代化进程中真正达到“继承不泥古，发展不离宗”的目的，并最终形成一整套基于病证型结合的中医现代辨证思路和方法。

（二）不同模式研究思路

病与证之间关系是探索辨证现代化研究的焦点，也是中医辨证规范化研究的难点。以病统证还是以证统病，是回答不同研究问题的前提。

以病统证，即以病为出发点，对同一疾病（包括合并其他疾病或疾病的某个发展阶段等多种情况）的基础证（核心病机）、不同型的分布、演变进行探究。型的分布和演变规律研究有助于认识疾病基础证（核心病机），以及把握临床中医辨证论治规律。通过疾病证和型的分布和演变规律的研究，能揭示该病的核心病机、动态演变及发展转归，还能发现现代医学疾病存在的不同分型中的特异症状可作为疾病不同分类的鉴别指标。特别是当“型”的演变与西医病理过程的发展和转归联系起来，更能为中西医联合干预提供指导，由此确立治疗原则和主要治疗方法，甚至采用“病-基础证-基本方”这一模式。同一疾病患者个体间的差异，则可辨为共同基础证下的不同分“型”，并以主方为基础加减组成不同分型的“类方”治疗。

以证统病，是以证为纲，以疾病为目，对不同疾病中的同一证进行深入研究，综合归纳其证的共性及与疾病相关的特点，以探讨证病关系。在不同的疾病中如何定义出现了“同一证”成为问题的关键。研究中发现，“同”和“异”是一个相对的概念，即使是同一种证，由于不同疾病的影响，也可能在证的诊断标准、主症和次症、特异性临床表现等方面存在差异。

无论是“病统证”还是“证统病”，均应在保留中医传统特色的同时，兼容现代医学疾病诊断方面的优势。“病统证”更注重疾病的诊断，紧跟医学发展的脚步，与时俱进，从衷中参西的角度，全面了解、深刻把握病证特征。“证统病”要遵循中医理论，以证为中心，将西医疾病发展的某个阶段归纳到中医证型之下，研究证型的发生、发展和治疗转归，探讨证型与病的诊断和疗效关系。

“病统证”“证统病”均具有不能割舍的优势，“病统证”按“西医病种→症状、体征、实验室指标→确定该病种的证候分型”的设计路径。通过不同研究形式的比较，可选择更好的研究模式。“证统病”遵循“中医证型→症状、体征、实验室指标→确定该证型对应的西医病种的某个发病阶段”的纯证候标准研究。

研究思路为引入临床流行病学方法，基于大量文献资料的基础上，形成中医辨证的假设标准（含主观指标和客观指标）；用证的“临界状态”理论（详见下文介绍）探索证和型的动态规律；根据假设标准，进行临床回顾性和前瞻性观察，通过临床研究和大样本的数据分析，将长期的临床辨证经验形成更加规范和精确的方法，更有效地指导临床诊疗，并最终建立中医现代辨证分型体系研究的基本思想、基本方法和基本框架。

二、病证型研究框架的演变

病证型结合模式是西医辨病与中医辨证和型相结合的模式，根据病与证主从关系的病统证是以疾病作为主体，而诊断疾病的临床症状是基础证，是这个病的核心病机，而把疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性、邪正等关系归为型。病的基础证是第一层次，型是第二层次；病决定证，证从属于病；病证是整体，型是局部；病证贯穿始终，型是疾病发展变化的不同阶段。

中医证有“动态性”特点，从有一定量的信息但还不能确定为证的情况开始，到信息刚好满足确诊要求为止的这一证候演化动态定义为“临界状态”；而临界辨证却包括对基础证、临界证、典型证及跨界证的分类识别，即通过中医望、闻、问、切收集临床信息的手段，确定诊断疾病最关键的症状集，即基础证。但此组信息尚不足以确诊为疾病的何种特异分型，若在基础证之上再出现一定数量的特征信息，则形成临界证（型）或典型证（型）。而特征信息量出现的多少，又决定了基础证向临界证（型）还是典型证（型）发展的程度。跨界证（型）则是在已确定某证的型，即临界证（型）或典型证（型）的情况下，出现了另一个“型”的特征信息，表明证型之间开始相互过渡，提示中医师要及时进行截断治疗，防止病情传变。可以说，临界辨证是病证型结合研究中“分类”研究的理论基础。

（一）辨证分型研究框架的原始构想

20世纪90年代中期在“中医临床辨证现代化研究”项目的构思中，经过专家的讨论、酝酿，提出了有关证候分类研究的原始构想（图2-1、图2-2），现将当初的设计思路和框架，叙述如下。

1.病统证

一般可分为3种类型：一是辨病随证施治，即基于西医疾病明确诊断，采用中医辨证诊疗思维，明辨其基本病机和证候，根据不同病机和证候而确立治则治法并遣方用药，即同病异证异治。二是根据疾病的分期而辨证论治，即根据疾病不同阶段的病机特点进行分期，再根据不同分期的病机特点而辨证论治。三是基本证候、基本方药、不同兼症结合的辨证论治，即疾病常常存在着主要病机和基本证候，这一主要病机和基本证候又常常受到多种外界因素如年龄、体质等影响而出现除主病机和主证候以外的不同兼夹症，治疗上针对主要病机和证候制定基本治法和方药，在此基础上进行辨证加减，即有学者提倡的同病类证、同病类治。

病统证，即西医病种→症状、体征、实验室指标→确定该病种的证候分类，具体研究步骤为：①先选择一种西医疾病，病种选择应以国际上关注的、西医治疗效果欠佳，而中医药有一定优势的病种（如妇科疾病、风湿免疫疾病、过敏性疾病、皮肤病等）及重大疾病（如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等）为主。根据文献查阅和流行病学调查，收集该病种的症状、体征及实验室指标等，结合西医辨病诊断依据和传统的中医辨证，获得第一手临床资料。②根据前期流行病学调查和文献查阅结果，得出上述病种与中医辨证的常见证有显著相关性，以此作为病统证的研究范围。③根据中西医结合研究成果，结合专家意见，确立研究病种的基本证，对组成证候分类的四诊信息和各病种的现代医学指标进行临床研究。④通过统计分析与理性思维，建立疾病的证候分类中现代医学指标与该病种的证候分类的四诊信息之间的对应关系。

2.证统病

在病证结合模式下，以证统病是以证的病机和证候为纲，以疾病为目，突出证候辨识治疗而采用的诊疗形式，为病证结合模式下的横向研究范畴，为以病统证诊疗形式的有效支撑。其核心是以证为出发点，对不同疾病发生发展中某一阶段相同证候进行深入研究，综合归纳其证候的共性及与疾病相关的特点，以便指导临床实践。

证统病，即中医证→症状、体征、实验室指标→确定该证所包括不同的西医病种。研究始终以中医理论体系为指导，把四诊信息和客观指标信息综合分析的结果纳入中医辨证体系中，以丰富和提高中医辨证的内涵和质量，从而确立中医临床辨证的基本证模式。

在疾病发生发展的不同阶段中，其病机及相关内容必然处于不断变化之中。不同的疾病在发展变化中有时出现相同或相似的病机和证候。尽管疾病不同，其病机和证候一致，所采用的治疗方法相同，即异病同证、异病同治。异病同证不仅强调证与病之间的同质性，也注重证与病之间的异质性。临床上出现的一些异病同治现象并不是指在整个疾病全过程中完全采用相同的治法方药进行治疗，现实的异病同治主要是指在疾病发展过程中一定阶段的同治，且治法大体相同，方药却仍有差异。因为异病同证其证候的临床表现并非完全相同，现实的临床工作中，不同疾病的不同阶段时的主要病机和基本证候相同或相近时，基于异病同治的治疗原则拟订基本方药，并根据不同情况进行加减，以适应病的性质和证候的特点，即异病类证、异病类治。

①首先根据病统证的研究中对不同疾病相同证型进行提取，选择在不同疾病中出现频率较高的“证型”作为研究对象。②对研究的证型相关的所有西医病种中该证型分类出现的四诊信息、现代医学指标进行全面统计分析和理性思维，以确立研究证型的基本信息、基本现代医学指标，以及因不同疾病而出现的各类特征信息、特征现代医学指标。③中医辨证标准模式可以是：基本证加特异型，这里的基本证由不同疾病的共同四诊信息和共同现代医学指标组成。在基本证的前提下，以不同疾病的特征信息和特征现代医学指标为分型依据，以构成基本证合特异型。④在用四字描述基本证的基础上，可加用四字描述特异型，这样既不失同基本证用同方药的异病同治，又可以根据特异型在基本证用基本方的基础上加减用药，使中医诊断更精确，对施治更具指导性。

证统病研究可根据五脏分类，以心系病为例：心病可出现虚证和实证，虚证可能包括心气虚、心阴虚、心阳虚；实证可能包括寒凝心脉、痰浊闭阻、热郁血瘀、气滞血瘀、心血瘀阻等。这些证候可见于充血性心力衰竭和冠心病心绞痛中，如通过资料调研可得出心气虚分属于哪些西医病中以及在各个不同病种中心气虚的共同信息和特征信息（含主观指标和客观指标），这些可作为临床研究的基本证假设标准。但以上模式仍无法解决中西医的融合问题。

（二）病证型研究路径的确定

病证型结合研究使中西医结合诊断更加紧密。在明确西医疾病证候诊断分类标准的前提下，每一种疾病究竟包括中医哪些特征性的证候分类？各特性证候分类的概率大小及分布情况又是怎样的？这些分类之间的关系是什么，是平行的、纵向的，还是因果关系？疾病的主要证候和兼证如何表述更确切？证候的转归及对疾病预后的影响是什么？在对多种病证结合模式研究不断深入的基础上，综合各类研究的优势和特点，对病证型分类研究路径逐渐清晰，病证型结合模式应是吸收西医的诊断经验，明确疾病诊断，对疾病进行了本质上的鉴别，确定疾病的中医基础证，再根据疾病出现的特异症状辨别疾病的不同分型。这种模式能更加清晰地认识疾病发生发展的变化过程，更加精准地抓住疾病的内在变化本质，从而更加细致准确地指导临床治疗。

1.诊病辨机确定基础证

诊断疾病，明确其核心病机。传统中医辨病多根据病人的主症来命名，如胃痛、胸痹等，其涵盖的西医疾病范围过广，因不同疾病的诊断标准差异甚大，发展过程和临床预后也截然不同，若统一使用中医病名，则不利于对疾病本质的把握。病证型结合中，“病”是指有诊断金标准的西医疾病，其诊断有症状、体征及辅助检查等明确的依据，而对这些诊断疾病的临床症状、体征（外在的四诊信息），可以根据中医的理论进行病机的确定，这和中医“有诸内者，必形诸外”的理论相吻合，可以在知其外在表现的同时了解疾病的内在本质，并根据疾病的核心病机明确其基础证。当然，如果是证病结合的研究，那基础证应是不同病种的共有信息，而不同病种的特征信息则构成不同“型”，又称为“同证异病（型）”。

2.定证分类辨别特异型

确定基础证、辨别特异型是病证型结合研究的核心内容。对临床中医师来说，在明确疾病诊断和确定基础证的前提下，疾病的轻重缓急清楚，主、次症地位明确，中医分型的演变规律将更加清晰，同时也将不同阶段的中医分型贯穿起来，突出了各分型间的特点。临床上症状是复杂多变的，在病证型的“临界诊断”方法中我们通过对特征指标的识别，包括病性、病位等，确定特异型，进一步细化了型与型之间的鉴别要点，更有利于临床中医师掌握基础证和“型”进行辨证（型）立法。

3.方证型相应精准治疗

定证分型是精准治疗的前提。中医临床辨治疗效提高的关键在于方证对应，即每一种证对应一个最佳方剂，如此才能证治相应，理法方药环环相扣，方剂本身并无优劣之分，重在辨治结合。在病证型结合思路的指导下，临床医师辨病为先，先抓基础证，后分特异型，层层递进，步步紧扣。基础证对应基本方，不同证候要素确定特异型的药物处方，方证、型对应，症药相合，配伍灵活，即疾病的稳定期治疗，以基本方加减治疗疾病之本；如果疾病在发展和变化中，以特异型的表现为主要临床症状时，其治疗则以治疗特异型的方药为主，再加基本方的药物，以急则治其标，这样动态的病证型模式，可切实提高中医辨治的临床诊疗水平，达到精准治疗的目的。

（三）病证型结合的临床特点

病证型结合是中西医结合研究的最佳切入点之一，“病”与“证和型”在研究中的碰撞，不仅为进一步优化疾病辨识方法、提高临床疗效奠定了基础，对中西两种医学的互补融合乃至新医学体系的创建也具有重要意义。以病为纲，即强调现代医学的“病”不同于传统中医学辨证的异质性与重要性，临证注重病证同治。病证型结合模式的现代临床运用有以下特点：①病证型结合，共同诊断。可弥补中医辨病辨证直观化、表面化缺陷，从宏观和微观多角度把握疾病。②辨病时共辨基础证。针对疾病的关键病理环节和核心病机处方用药。③辨型为主时，则辨病证为辅。在对“型”治疗的基础上考虑对“病证”治疗，这是一种特异病机结合核心病机的研究模式。④无证可辨，据西医理化检查辨别。仅有检查结果异常，此时虽无证可辨，但需结合患者的个体因素、病史等分析邪正消长，正确辨“型”。病证型结合的研究为中医临床提供可使用的证和型的“诊断标准”“纳入标准”和“剔除标准”，可以使中医证候分类更标准化、规范化，便于确定安全性、疗效性指标，便于设立对照组，减少偏倚和重复，可使中医临床试验研究尽可能地在可以控制的条件下进行。

由此可见，病证和型诊断规范化是中医辨证现代化研究的关键性问题。证和型的诊断包括证候群、舌、苔、脉及相关实验室和特殊检查等多层次指标。实验室指标不是越先进越好，而应适合临床实际，既要考虑到指标的先进性，同时也要考虑到指标的普及性和可行性，这样才能更好地推广研究成果，更好地服务患者。