第一章 肿瘤患者营养支持，为什么如此重要

一、合理营养能预防肿瘤吗

如果数一下人一生中最不愿罹患的疾病，癌症一定能位列前三。

随着全球人口增长和老龄化，以及癌症主要危险因素的变化，世界范围的癌症发病率和死亡率正在迅速增长。

最新的《全球癌症统计报告（GLOBOCAN 2018）》显示，2018年，全球新发癌症病例1 810万例，死亡960万人。世界卫生组织（WHO）同年报告的非传染性慢性病死亡原因中，有22%的死亡是由癌症造成的。这也使之成为位列心脑血管疾病之后的人类第二大死因。在我国，癌症的发病率和死亡率都居全球首位，其中2018年新发癌症病例380.4万，占全球病例的21%（360.4/1 810），死亡229.6万，占全球癌症死亡病例的24%（229.6/960）。

不难看出，癌症是严重危害人类健康和生命的重大医学和公共卫生问题。

近年来，癌症的早期筛查不断普及，发现、诊断和治疗都开始得越来越及时，肿瘤临床治疗理论与方法也取得了长足的进步，某些癌症的死亡率大大降低，而包括鼻咽癌、甲状腺癌在内的一些肿瘤甚至可以完全治愈。但是，另外一些肿瘤，如肺癌、胰腺癌和肝癌，由于起病隐匿、恶性度极高，死亡率仍居高不下。

因此，癌症依旧是全球，尤其是我国最重要的疾病负担之一。

合理营养是最经济有效的防癌抗癌措施

预防肿瘤发生、降低肿瘤发病率，是减少肿瘤疾病负担、保障民众健康的重要举措。世界癌症研究基金会（World Cancer Research Fund，WCRF）和美国癌症研究所（American National Cancer Institute，AICR）指出，30%～40%的癌症病例可以通过保持合理的膳食营养、适量适度的身体活动、健康的体重及避免吸烟等措施加以预防。世界卫生组织也指出，四成的癌症死亡归因于不良的膳食和生活方式，而仅仅是改善膳食营养，就可减少10%的癌症死亡。

因此，合理营养不仅是预防癌症的基石，也是减少癌症死亡最为经济有效的措施。

营养素与癌症的关系

关于膳食营养，中国有句古话叫“病从口入”。研究证明，此言不虚。

早在1914年，后来的诺贝尔奖得主裴顿·劳斯（Peyton Rous）医生就观察到，限制膳食可以延缓小鼠肿瘤的发生与转移。到了20世纪三四十年代，研究者又从保险公司积累的统计数据中发现，肥胖与各器官系统癌症的死亡之间存在关联。因此，从20世纪三十年代开始，饮食与癌症的关系就开始得到医学领域的关注。

我们知道，癌症形成的机制非常复杂，是遗传、环境、精神心理以及生活方式等因素共同作用的结果，而饮食是我们与外界进行物质交换最重要的方式。合理营养能够固本强基，为健康提供坚实的物质保障，而不合理的营养则可能釜底抽薪，损害我们的免疫系统，并刺激和促进癌症的发生发展。

比如能量，它不是营养素，而是营养素（脂肪、碳水化合物和蛋白质等）在人体内代谢产生的热能。如果把人的机体比喻成一辆汽车，那么营养素就是汽油，而汽车是靠着汽油燃烧产生的热能前进的。同样，我们每天也需要能量来维持呼吸、心搏、新陈代谢等基本的生命活动，以及坐立行走、学习思考等体力活动。如果能量的摄入量小于消耗量，人的机体就会入不敷出，出现消瘦、虚弱、营养不良等症状。但如果能量摄入大于消耗，过多的能量就会以脂肪的形式贮存在体内，引起超重和肥胖。

而超重和肥胖可远不止是“体态臃肿”这么简单。研究发现，体脂过多与包括结直肠癌、胰腺癌、胆囊癌、乳腺癌和卵巢癌等在内的多种癌症的发生都有密切的关系。膳食中的脂肪摄入，尤其是饱和脂肪和动物性来源的脂肪摄入越多，这些癌症发生的风险也就越高。这是因为脂肪摄入增加不仅会引起肥胖，还会导致炎症和胰岛素抵抗，从而促进肿瘤的发生。

如果说大家对于脂肪多多少少还有一些警惕，那么蛋白质和肿瘤之间的关系就显得比较暧昧了。在人们的印象中，蛋白质是增强营养、有益健康的好东西，但其实，蛋白质摄入过高和过低都会增加肿瘤发生的风险。蛋白质摄入不足，机体的免疫功能就会下降，导致消化道黏膜萎缩，增加食管癌和胃癌的风险。而蛋白质摄入量过多，尤其是动物蛋白摄入过多，又会增加结直肠癌、乳腺癌和胰腺癌的风险。

再说碳水化合物。在我们中国人的饮食中，碳水化合物占据了太高的比例。这很大程度上取决于大家对淀粉类主食的“执念”。在很多人的概念中，粥和面类主食都是养脾胃、易消化的膳食支柱，一顿饭里可能没有蔬菜和肉类，但不能没有米面。很多上班族和老年人更是一碗面上撒一些葱花就算一顿正餐了。这便造成了我们淀粉摄入普遍偏多的现状。而淀粉摄入过多的人群，一般会伴随蛋白质的摄入量低、胃癌和食管癌发病率较高。对此，简单的对策其实就是“加点菜再加个蛋”。广泛存在于蔬菜中的膳食纤维可以促进肠道蠕动，增加肠内容物，吸附、稀释致癌物质并加快其排泄，因此可以减少结直肠癌的发病风险。

营养素还包括维生素，而维生素顾名思义，是一类维持身体健康所必需的有机化合物。它们虽然不是构成身体组织的原料，也不是能量的来源，但在调节物质和能量代谢的过程中起着极其重要的作用。维生素缺乏和过量都会导致我们生理功能的紊乱，增加肿瘤的风险。通过维生素预防癌症是肿瘤化学预防的重要内容，而且也获得了丰富的研究证据支持。比如从食物中摄取的具有抗氧化作用的维生素，如维生素A、类胡萝卜素、维生素E和维生素C等可以增强机体免疫力，清除体内自由基，减少自由基对身体正常细胞的攻击，被许多研究证明具有预防癌症发生的作用。而维生素D和叶酸则能够通过调控细胞增殖、分化以及凋亡来降低癌症发病。

和维生素一样，矿物质也是人体不能合成、必须从食物中获取的。充足的钙摄入可预防结直肠癌。硒是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分，能清除自由基，增强免疫功能，因此对预防癌症具有比较确定的作用。锌缺乏会导致机体免疫功能减退，过量则会影响硒吸收，过多过少都会增加癌症的发病。铁摄入过量会增加肠癌和肝癌的风险，高盐高钠会损伤胃黏膜，导致糜烂和充血等病变，并增加其癌变风险……因此，矿物质的摄取，充足而适量很重要。

最后，我们的膳食中还包含丰富的植物化学物。它们是普遍存在于各色蔬菜和水果中的天然化学物质，包括花青素、番茄红素、有机硫化物、白藜芦醇以及植物固醇等。它们不仅赋予植物性食物特殊的色香味，还在我们机体中发挥着重要的生物学作用，如抗氧化、调节免疫及稳定内环境等，并明显降低癌症发生的风险。

然而，这些植物化学物也遵循着“过犹不及”的规律：高剂量的β胡萝卜素补充剂会增加肺癌的发病，维生素E补充剂可能增加男性前列腺癌的发病风险，长期摄入高剂量叶酸补充剂也会促进结直肠癌的发生。因此，在非专业营养医师指导下，擅自口服营养素补充剂，可谓收益与风险并存。归根到底，食物才是获得维生素最为有效和安全的来源。

食物对肿瘤的预防作用

正如我们前面所说，营养素来源于食物，人要通过摄取食物获得营养素。不同的食物就像是营养素的不同组合体，食物中既存在许多抗癌的成分，也可能存在致癌成分或其前体。因此，了解食物的特性是合理安排膳食的前提。

◆谷薯类

全谷类食物含有丰富的膳食纤维，可以促进肠蠕动，增加排便，起到稀释和减少肠内毒素的作用。来自国内外的很多研究证据都支持全谷类食物可以降低结直肠癌的风险，也有研究表明，这类食物的摄入可能预防食管癌。而且，增加全谷物在食物中的占比可以控制体重，对减少肥胖相关的癌症也有一定的作用。但是，与大家直观印象不同的是，薯类食物对癌症的预防并没有明显的作用，而精制谷物的摄入还可能增加某些癌症的风险。

◆蔬菜和水果

蔬菜是多种维生素的重要来源，而且含有多种植物化学物和钾、钙和镁等微量元素。增加蔬菜摄入品种和总量可降低食管癌以及结肠癌的风险，而十字花科的蔬菜，如我们常吃的西蓝花、白菜花、芥菜、卷心菜等，含有较多的硫代葡萄糖苷，对癌症具有潜在的预防作用，可以明显降低肺癌、胃癌以及乳腺癌的发病风险。

◆动物性食物

畜禽类、鱼类和蛋类等动物性食物是人体优质蛋白质、维生素和矿物质的重要来源。

畜禽类中，哺乳动物的肉又叫红肉，主要包括猪肉、牛肉、羊肉、兔肉等，红肉的红色来自肉中的肌红蛋白。这类红肉富含蛋白质和铁元素，但有充足的证据证明，大量摄入红肉会增加结直肠癌的发生风险。这一方面是因为红肉在高温烹饪时，容易形成杂环胺和多环芳烃等致癌物，另一方面则是因为红肉中丰富的血红素铁在人体内可以产生自由基，从而损伤人体DNA，诱导氧化应激，促进结直肠癌的发生。而且，红肉脂肪含量高，能量密度大，更容易导致超重和肥胖，因而增加癌症风险。除结直肠癌外，红肉还可能增加前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌以及肝癌的发病风险。

白肉和红肉不同，有一种形象的比喻，红肉来自“地上跑”的，而白肉来自于“水里游”的和“天上飞的”——鱼类和家禽类（鸡、鸭、鹅、鹌鹑等）非哺乳动物的肉都不是红肉，可以称之为“白肉”，这些已被证实是一种“更健康”的膳食选择。家禽类富含蛋白质，且比牛肉、猪肉等的脂肪含量更低，没有确切的研究证据表明禽肉与癌症的发病有明确的关系。鱼类，尤其是海鱼含有丰富的长链ω-3多不饱和脂肪酸，不仅能够调节雌激素代谢，还能缓解炎症和氧化应激，从而抑制肿瘤细胞的生长。因此，适度增加鱼类摄入可能降低肝癌、结直肠癌、肺癌和乳腺癌的发病风险。

蛋类也是我们日常生活中蛋白质的重要来源。除了优质蛋白质、多种维生素和矿物质外，禽蛋还能够提供丰富的卵磷脂、胆碱、卵黏蛋白、类胡萝卜素等对人体有益的营养成分。但是，大量摄入禽蛋可能增加卵巢癌的发病风险，而蛋类摄入与其他癌症的关系尚不明确。

◆加工肉制品

肉类食品在加工过程中，一方面由于腌制过程，会导致致癌物N-亚硝基化合物及其前体物质硝酸盐的生成，另一方面，高温烧、烤，熏制过程也会导致加工肉制品中杂环胺和多环芳烃化合物等致癌物的增加。因此，加工肉制品不仅会明显增加结直肠癌和胃癌的风险，也与鼻咽癌、食管癌、肺癌和胰腺癌等恶性肿瘤的发病相关。

◆乳及乳制品

乳及乳制品不仅是人类优质蛋白质和钙的良好来源，也含有丰富的维生素B₂、维生素B₁₂、生长因子和激素。低脂乳品的摄入可以降低乳腺癌和结直肠癌的发病风险，酸奶还可以促进幽门螺杆菌的根除，进而降低胃癌的发病风险。不过，乳及乳制品虽好，却也不是多多益善。虽然它们在推荐摄入量之下并不会导致明显的肿瘤风险，但有证据表明，大量摄入乳及乳制品还是会使男性面临更高的前列腺癌发病风险。

◆大豆与坚果

综合研究结果显示，大豆及其制品的摄入可以降低乳腺癌和胃癌的发病风险，适量摄入坚果也可以降低女性结直肠癌的发病风险。

◆其他食物

膳食营养与肿瘤发生之间存在的千丝万缕的联系，远远比我们能够认知的更为微妙和深刻。很多人喜爱的咖啡可以降低肝癌和子宫内膜癌的风险。茶，尤其是绿茶可以降低包括乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌在内的多种癌症的风险。酸奶能通过其中含有的益生菌和益生元调节我们的肠道菌群，保护我们远离肺癌，但含蔗糖或果糖的饮料不仅会造成我们的血糖波动，还会让我们更容易患上胰腺癌、结直肠癌和食管癌。盐腌及过咸的食物本身不致癌，但可以损伤胃黏膜，从而增加胃癌风险。长期饮酒则有百害无一益，对于包括肝癌、食管癌、结直肠癌以及乳腺癌在内的多种癌症都是风险因素。因此，要尽量少喝或者不喝含酒精的饮料。

膳食模式与肿瘤预防有什么关系

我们在前面的部分讨论了单个营养素和单种食物的健康效应，但是，不同营养素和每种食物之间都有着复杂的相互作用，而我们的一日三餐是由多种食物组合而成的。因此，不能孤立地探讨膳食的成分，而是应该从整体的膳食模式层面评价营养与肿瘤发生发展的关系。

◆如何评价膳食模式

我们很难构建一种完美无缺的膳食模式，但是，却可以通过一系列评价体系来给特定的膳食模式打分，看看哪种模式更为健康。目前的膳食模式评价方法，主要是根据不同的医学、营养学指南或建议，建立膳食质量指数，来对膳食模式进行评价。如果哪一类膳食指数越高，就表明它越符合相关的指南或建议。

公认的膳食质量指数包括美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）的癌症预防指南评分、健康饮食指数（Healthy Eating Index，HEI），以及修正的地中海膳食评分和WCRF/AICR评分。遵循健康的膳食模式，可以降低各种癌症的发病风险。

◆东方膳食模式

东方的膳食模式，是以植物性食物为主的膳食模式，其特点是“三低一高”：低热能，低蛋白，低脂肪，高碳水化合物。谷类、蔬果、大豆等植物性食物在其中的比例较高，富含维生素和膳食纤维，有利于预防心血管疾病和结直肠癌。

◆西方膳食模式

西方的膳食模式，是以动物性食物为主的膳食模式，其特点是优质蛋白质的占比高，含有大量的添加糖、肉类和脂肪，富含能量，容易引起超重和肥胖，因而增加相关癌症的风险。

◆地中海膳食模式

地中海膳食模式，是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等地中海沿岸国家的膳食模式。得益于当地的农业和渔业环境，地中海膳食包含丰富的水果和蔬菜，适量的肉类和乳制品，一些鱼类和少量低度酒，以及丰富的未精炼橄榄油。地中海膳食模式能有效控制体重，进而在预防相关癌症的发生中发挥作用。

◆日本传统膳食模式

日本传统膳食模式中，动物和植物食物的消费量较为平衡，海产品摄入量大，烹饪方式少油、少盐，能量、蛋白质和脂肪的摄入都基本符合营养要求，因此，是公认的健康膳食模式之一，对结直肠癌具有一定的预防作用。

◆素食模式

素食模式是指不包括动物性食物的膳食模式。由于其含有丰富的膳食纤维和植物化学物，可以预防多种癌症的发生。素食预防癌症的原理可能与其增加更多有益成分摄入、减少红肉及加工肉制品摄入，以及素食者普遍具有良好的生活方式有关。

如何吃好喝好、远离肿瘤

在世界癌症研究基金会和美国癌症研究所发布的关于生活方式和癌症预防的专业报告《膳食、营养、身体活动与癌症：全球视角（第三版）》中，专家小组根据全球最新的研究证据，提出以下10条肿瘤预防建议：

◆保持健康体重

控制体重，使体重指数（body mass index，BMI）保持在18.5～23.9kg/m2，或者腰围不超过90cm（男性）/80cm（女性），而且尽量让体重接近健康体重范围的低值，避免年龄增长后体重增加。

◆积极参加运动

每天进行中等强度身体活动45～60分钟，对于5～17岁人群，则建议每日中到高强度的活动时间累计达到60分钟。减少静坐时间。

◆多吃全谷、蔬菜、水果和豆类

每日至少从食物摄入30克膳食纤维、5种或以上非淀粉蔬菜和水果。

◆限制摄入快餐类食物和其他富含糖、淀粉、脂肪的食物

◆ 限制摄入食用红肉和其他加工肉类，每周吃红肉不超过500克

◆限制摄入含糖饮料

为了满足机体对水分的需求，最好饮用水、茶或不加糖的咖啡。

◆限制饮酒，最好不饮酒

◆不推荐服用各类膳食补充剂

机体的营养需求应该从每日膳食中获取，而不是依靠非膳食的补充剂。但对于备孕妇女，还是应该补充铁和叶酸，婴幼儿、孕妇和哺乳期妇女还应该补充维生素D。

◆如果可以，尽量母乳喂养

在婴儿最初6个月内给予纯母乳喂养，并持续到2岁甚至更长。

◆曾被确诊为恶性肿瘤的癌症幸存者应该遵从上述肿瘤预防建议