第一篇 心身医学理论概述
第一章 绪论
第一节 心身医学的概念及其演变
心身医学（psychosomatic medicine）是一门研究躯体、心理和社会之间相互作用机制及其对健康和疾病过程的影响，应用综合性的方法促进整体健康和疾病康复的学科。
一、早期的心身医学源流
心身医学的基本理念和实践由来已久，但系统、深入的心身关系研究，是随着一百多年以来包括医学、心理学在内的多种学科的发展，在近现代学科分化和融合过程中出现的。目前，心身医学是体现“生物-心理-社会”医学模式及整合医学模式的典型范例。
东西方不同医学体系均强调整体的健康观，很早就关注心与身之间的关系，包含着与现代心身医学相似的哲学观。例如，中国传统医学理论强调形神兼备、心身共治的整体观念；印度医学、波斯及阿拉伯医学中都有丰富的心-身关系的思想；西医发端之初，希波克拉底提出体液学说，既用于气质分型，也用于解释躯体疾病的发病机制。
不过，这些从观察和经验中总结出来的早期心身医学萌芽皆处于朴素唯物主义阶段，无法提供说明和解释心理活动与躯体活动之间关系的科学理论。明确使用“心身医学”这个术语是相对较晚的事。1818年，Johann Heinroth创造一个合成的德文形容词“psychosomatisch（英文为psychosomatic，心身性的）”，用来指某些失眠症的病因。
在“心身性的（psychosomatic）”概念出现前的几十年中，以及随后的一百多年间，医学、心理学中的很多进步对心身医学发展为一个相对独立的医学分支或领域产生了影响，社会人文学科的影响也随处可见。尤其是精神病学、医学心理学与心身医学关系最为密切，它们之间有较多重叠，探究、处理的现象很相近，只是观察角度、价值取向、研究方法不同而已。
18世纪70年代，德国医生Anton Mesmer提出“动物磁性”理论及应用于诊疗患者的“麦斯默通磁术”。在随后的几十年里，这种理论及其应用技术先在奥地利、法国流行，后来在整个欧洲大行其道。“通磁术”在欧洲流行期间，成千上万患者相信麦斯默让他们握在手上的金属棒接通了身上的磁场，于是感到许多症状迅速缓解，因而对此疗法的奇迹深信不疑。那些对这种疗法有良好反应的患者，若用后来一百多年间使用过的诊断概念来衡量，很多人属于所谓“神经症”“歇斯底里症（或癔症）”“躯体形式障碍”“分离性障碍”或“医学无法解释的躯体症状”“躯体症状障碍”之类的疾病。
19世纪上半叶对这种流行疗法进行的科学观察和解释，是将古老的心身不分的疗病术升华为心理治疗的最重要里程碑。英国医生James Braid、法国医生Jean-Martin Charcot和Hippolyte Bernheim先后在1841—1880年期间，通过亲自观摩、体验这种疗法，并对患者实施相似的操作技术，也就是基于假设来做临床试验，对研究假设进行验证，认为那种疗法奇迹般的疗效实际上是集体性催眠（hypnosis）现象；证明“动物磁性”这种概念只是起到暗示（suggestion）的作用，充当了诱导催眠现象心理媒介的角色。换句话说，“磁性”是否真的存在并不重要，而对这个概念所抱有的信念，以及在此基础上形成的对于施术者的崇拜、依恋，还有对于“奇迹”的期待和周围人的互相影响，造成了心身方面的积极感受，即“信则灵，不信则不灵”。这说明，施术者在内容层面“说什么”“说得对不对”这样的问题其实不太重要，而“由谁说”“说给谁听”才更重要，即施术者与被施术者之间的互动关系更重要。这一发现，成为近现代心理治疗与巫术之间的分水岭，也为研究心理活动与生理活动之间的关系提出了一种具有可操作性、可重复性的技术方法。
“医学心理学”这个术语正好出现于19世纪中叶的1852年。医生出身的哲学家Rudolf Hermann Lotze在其《医学心理学或灵魂的生理学》（Medical Psychology or Physiology of the Soul）一书中讨论了心智、精神与躯体的关系问题，反映了当时的经验哲学的影响。一直以来，医学心理学的主要任务之一，就是研究心身关系的医学意义。在我国的医学教育中，心身医学是医学生在基础医学阶段的学习任务，是医学心理学的一部分。
二、精神动力学与科学心理学的推动力
在临床医学层面，心身医学形成和发展的动力来自于临床诊断、治疗患者的需要，有很强的实践意义。因此，临床的心身医学与精神病学、神经病学联系尤其紧密。
奥地利医生西格蒙德·弗洛伊德曾跟随上述两位法国医生——Jean-Martin Charcot和Hypolite Bernheim——学习催眠术，继而提出要用“自由联想”来取代催眠术，再后来于1896年提出了精神分析学说及临床技术。自此以后，精神分析成为心理学和精神病学中非常有影响的流派，演化为庞大的体系。在20世纪30—70年代，精神分析甚至成为北美精神病学的主导理论，也是迄今为止在心身医学领域里还有重要影响的理论基础和应用技术。精神分析的最大贡献是提出了无意识理论和人格结构理论。由此出发，出现在某些疾病的一些躯体症状曾经被认为是表达心理冲突、压抑的“器官语言”。这是尝试将心理活动与生理活动联系在一起，即把心理学范畴的“意义系统”与躯体活动的物理及生物化学活动联系的一套理论。
就在对催眠治疗的研究和应用如火如荼的19世纪后半叶，既往一直存在于哲学社会科学范畴内的心理学，被当作科学的分支发展起来。德国的生理学家Wilhelm Wundt于1879年在莱比锡创建世界上第一个心理学实验室，成为第一个“科学心理学家”。从此，实证主义、还原论指导下的自然科学方法被用来研究人类的心理体验、能力及特质。最早的科学心理学课题，是对人的感觉阈限进行测定，其实就是物理学、生理学和心理学的结合。
20世纪初，生理学与心理学的结合产生了新成果——俄国的Ivan Pavlov在研究哺乳动物（主要是狗）的消化腺分泌、胃肠活动与外界信息刺激之间的关系时，发现了条件反射的机制，为后来的行为主义学习理论打下了坚实基础。他用实验的方法最早建立了神经症动物模型、消化道及皮肤的心身疾病的动物模型。他本人于1904年获得诺贝尔生理学或医学奖。
20世纪20年代，曾经做过弗洛伊德家庭医生的奥地利内科医生、精神分析治疗师Felix Deutsch，首次在“psychosomatic”这个形容词后面加上了“medicine”，出现了“psychosomatic medicine（心身医学）”一词。到了20世纪30年代，在德国海德堡大学，由于Abrecht Ludolf von Krehl、Gustav von Bergmann等一批内科医生、生理学家尝试将精神分析与病理学、内科学、神经病学进行有机结合，已经初步建立整合医学的理论框架。其中，内科医生Viktor von Weizsäcker被认为是德国现代心身医学的创始人。他在关于“器官神经症”及医学人类学的著作里，系统论述了“把主观性（或主体性）引进病理学”。他有一句名言：“欲研究生命，需参与到生命中去。”以上这些努力，在医学服务方面形成一种趋势，促进了在精神专科医院、综合医院里开展心身医学服务，为后来在专业设置方面促成建立最早的心身医学（亚）专科奠定了基础。
但遗憾的是，在纳粹专制和第二次世界大战的10多年间，最早出现在德国、奥地利两国的心身医学发展的良好趋势戛然而止。大批精神分析取向的医生、心理学家在德国和奥地利受到压制、驱逐甚至杀害；弗洛伊德的著作被查禁、销毁，他本人也携家人流亡至英国。
值得铭记的是，在心身医学受到压制的这段时间里，包括遗传学、神经病学、精神病学在内的德国医学界沉迷于极端的生物医学狂热之中，为虎作伥，成为纳粹灭绝人性的“优生学”的帮凶；一些精神科医生直接参与了对15万~26万精神疾病患者、残疾人的屠杀。这一段历史是精神医学历史里最黑暗的一章。二战后对其进行的清算、反思，也为后来包括心身医学在内的人文精神医学快速发展积聚了巨大的道德力量。
三、心身医学学科体系及临床专科设置的诞生
20世纪三四十年代，许多犹太医生、心理学家离开德国，心身医学的发展的重心移往美国，继而在那里借力于Walter B. Cannon为代表的心理生理学派和以Franz Alexander为代表的精神分析，得到蓬勃发展。1939年，移民到美国的Felix Deutsch在Flanders Dunbar的促进下，创办了第一份心身医学学术期刊Psychosomatic Medicine（《心身医学》），并在华盛顿大学成为第一位心身医学教授；1942年，美国心身医学学会成立。
所幸地是，在二战结束后的德国，曾深受纳粹迫害的心身医学重获新生，并形成了一个内涵丰富、外延广泛，与精神病学并驾齐驱的学术领域。1946年，von Weizsäcker在海德堡大学Krehl内科医院内建立了世界上第一个“心身医学科”；1950年，他又建立了独立的心身医院，与著名的海德堡大学精神病院紧紧相邻，成为世界上第一个以“心身医院”命名的专科医院。这所专科医院随后由精神分析取向的心身医学家Alexander Mitscherlich领导。
总而言之，在19世纪以来的欧洲，与生理、病理相关的心理学及临床神经病学、精神病学研究逐渐形成浪潮，初步揭示了心理与躯体之间存在着复杂的互动关系，为这个领域的出现奠定了坚实的基础。在发现暗示、催眠心理机制的基础上，三个突出进展——冯特的实验心理学、弗洛伊德开创的精神分析，以及巴甫洛夫建立的条件反射学说，为解释心身互动关系提供了理论框架和技术手段。可以说，心身医学源于古老的疗病术；在其逐步分化、独立、成长的过程中，主要属于神经精神病学范畴，后来获得了精神动力学的始动推力；它诞生于欧洲大陆德语国家，后来在英语世界得到良好发展，成为精神医学与其他临床专业良好合作的桥梁。
四、现代心身医学的四种含义
历经约一个世纪的发展，今日的心身医学概念包括以下四个方面的含义：
1.心身医学是一种基本的医学态度和思维方法，体现系统-整体思想的哲学认识论范式及相应的伦理立场。它要求医生、护士在诊断、治疗疾病以及促进健康的过程中，综合考虑心理和社会因素。心身医学的核心理念是实践“生物-心理-社会医学模式（biopsychosocial medical model）”，从人性的多个层面来综合、整体地看待人类健康和疾病问题。
2.心身医学是一个交叉边缘学科性质的研究领域，范围广阔，涉及医学、心理学、社会人文多个学科。其关注的核心问题是心理（精神）与躯体之间的相互关系，即从心身关系（mind-body relationships）的立场，研究人类健康和疾病的基本规律，研究躯体因素与社会-心理因素之间的互动关系对人类疾病的产生、发展、转归的意义，以提出针对性的预防、治疗和康复方法。
3.心身医学是一套处理临床疾病的诊断和治疗方法，全科医学、各个专科领域皆可用。在很多疾病的识别、检测、诊断、治疗、康复的过程中，各个专科的医生都应该在处理躯体问题时熟练联合应用心理、社会的干预方法；即使对有些疾病并不需要直接使用这些具体的技术，但注重医患互动、沟通、关系的技能却是普遍适用的，对医务人员自身心理健康的关注也是随时需要的。
4.心身医学是一个医疗服务领域的专科或亚专科。基于以上三个方面的理论和技术，即心身统一的整体医学观、心身关系的内在机制及应用技术，很有必要有一个专门的临床部门，从内科、精神科等传统部门分化、发展出来，汇集一批接受专门训练的专业人员，综合应用心理治疗及躯体治疗（如精神药物、物理治疗），以及社会工作的方法，向患者提供预防、治疗、康复服务。