二、郁证《伤寒杂病论》论

张仲景《伤寒杂病论》计十六卷，十卷论伤寒外感热病（《伤寒论》），六卷论杂病（《金匮要略》）。非常难能可贵的是，其早在公元3世纪初就注意到了心身医学问题，在著作中首次提出了郁证及郁证相关的病脉症治。

1.神志情志表现及其分类

张仲景《伤寒杂病论》多处记载了神志情志类表现，按神志正常与否可以分成神志异常类和情志心理类（表1）。神志异常类即神志昏迷或精神错乱，可见于现代医学的昏迷及躁狂症、精神分裂症类疾病，习惯上不属于郁证的范畴。情志心理类即主要为情感、行为、言语、睡眠、记忆、感知觉障碍以及躯体症状，但神志清晰和逻辑思维基本正常，属于郁证的范畴。相当于现代医学的抑郁症、神经症类疾病或具有心身医学特征的疾病。谵语、郁冒等部分症状或可在两类中交叉出现。

2.郁证病脉症治

迄今为止，世人习惯只将脏躁、百合病、梅核气看作是郁证表现。其实，诸如奔豚气、不寐、虚烦懊、烦惊谵语甚则部分“或然症”同样具有郁证的本质特征，也是属于郁证的范畴。

（1）郁证脏躁：

“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之（妇人杂病）。”是方养心安神，补脾和中；用于脏躁，症见喜悲伤欲哭，数欠伸，心中烦乱，健忘，失眠，盗汗等。

（2）郁证百合病：

“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数（百合病）。”治疗方剂有百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤、滑石代赭汤、百合滑石散、百合洗方及瓜蒌牡蛎散。这类方剂滋阴清热安神；用于百合病阴虚内热，症见沉默寡言，心烦不寐，口苦尿赤等。

（3）郁证梅核气：

“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之（妇人杂病）。”是方行气化痰解郁；用于痰气互结之梅核气，症见梅核气，胸胁胀闷，嗳气太息，恶心呕吐等。

（4）郁证奔豚气：

“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之（奔豚气）。”治方除奔豚汤外，还有茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤等。以上方剂平冲降逆，温阳化饮，用于奔豚气，症见奔豚气或伴随腹痛、往来寒热、脐下悸、多唾口燥、手足厥逆、手足痹、其面翕热如醉状、小便难、时复冒、咳满、渴、呕等。

根据我们的研究，奔豚气病皆从惊恐得之，具有情志因素致病特点；临床表现符合郁证的特征；易感人群具有郁证的气质禀赋；历来从郁论治者过半；其发生机制与精神神经功能障碍有关，故据此可将奔豚气病视作郁证范畴。

（5）郁证虚烦不寐：

“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之（虚劳病）。”“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之（303）。”二方皆具滋阴清热，除烦安神之功；用于不寐，症见不寐伴心烦，心悸，盗汗，头晕目眩，咽干口燥等。

不寐之与郁证，如影随形。临床多见《国际睡眠障碍分类》第2版（ICSD-2，2005年）之精神障碍所致失眠以及《中国精神障碍分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3，2001年）之部分因精神障碍所致失眠者，概属郁证性不寐。至于虚劳，多有因七情五志所致者，为郁证之变形。因此，虚劳不寐基本可视作为郁证的表现。

（6）郁证虚烦懊：

“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之（76）。”“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之（79）。”“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之（80）。”“酒黄疸，心中懊，或热痛，栀子大黄汤主之（黄疸病）。”栀子豉类方清热除烦；用于虚烦懊，症见心中懊，不寐，烦躁不安，或胸中窒，或心中热痛，或腹满腹痛等。

笔者认为，如同酸枣仁汤、黄连阿胶汤主治“虚烦不得眠”属于郁证方证一样，栀子豉汤类方主治“虚烦不得眠”同样也是属于郁证的方证，只不过病机上存在一定差异而已。栀子豉汤证的心烦懊、坐立不安等情志类表现正是郁证的典型表现，其证虽可起于伤寒、下利、酒疸等，但在诊疗（包括误治）过程中出现了因病致郁或病郁同存。栀子豉汤证尚有少气、呕吐、咽燥口苦、腹满而喘、发热或身热不去、汗出或但头汗出、身重、饥不能食等症，这些均可属于隐性郁证或广义郁证的躯体表现。现代以栀子豉汤类方或联合其他方药治疗郁证性病证的临床报道不在少数。

（7）郁证烦惊谵语：

“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之（107）。”是方具有和解清热，重镇安神的功效，用于少阳枢机不利，心神被扰；症见烦惊谵语，心悸，胸胁苦满，小便不利，一身尽重不可转侧等。

笔者认为柴胡加龙骨牡蛎汤证属于典型的郁证。从临床表现看，谵语尚且能够自觉胸满、烦惊、身重，可见并无神识不清，属于郁证的表现（部分焦虑症、癔症等神经症也可出现谵语），烦惊以及类似小柴胡汤证之胸胁苦满，亦属郁证表现；此证具有少阳枢机不利导致心神被扰的郁证性病机；后世直至当代用该方治疗郁证性病证有效。

（8）郁证或然症：

《伤寒杂病论》在描述疾病表现时，常对一些不定愁诉用“或”“欲”“似”“乍”以及“如（象如）”等字眼表示，不妨将之统称为“或然症（或欲然症、似然症、乍然症）”。经比较分析发现，《伤寒杂病论》中“或然症”存在两种类型：郁证无关或然症与郁证相关或然症。

①郁证无关或然症：

是指基于某种病机演变的病情变化。如“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之（316）。”真武汤温阳利水，主治阳虚水泛证；其基本病机是脾肾阳虚，水气内停，其或然症都可以此基本病机及其演变作出解释。小青龙汤证（40）、通脉四逆汤证（317）亦属此类。

②郁证相关或然症：

是指基于郁证性病机的纷繁多样的不定愁诉，具有情志病因病机特点及其临床表现特征。如百合病“百脉一宗，悉致其病”，即是症状百出之意；所谓“如有神灵者”就是临床表现具有“作”（zu ō，源自吴方言，有无理取闹、折腾、无端生事之意）的特点，由一组（群）反复变幻无常的躯体症状所组成。脏躁“象如神灵所作”同样如此。奔豚气病、栀子豉汤证均有广泛而多样的郁证相关或然症。当或然症中具有情志类表现或有明确情志致病因素可查时，不难判断其为显性郁证；当或然症中缺乏情志类表现而以一系列躯体症状为主或无明确情志致病因素可查时，或为难以判断的隐性郁证，小柴胡汤证即为后者。

小柴胡汤和解少阳；用于少阳枢机不利，气机不畅。归纳《伤寒杂病论》中小柴胡汤的适应证有以下多种：脉浮细而嗜卧……胸满胁痛（37）；往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者（96）；往来寒热休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，呕（97）；身热，恶风 颈项强，胁下满，手足温而渴者（99）；胸胁满而呕，日晡所发潮热，微利（104）；头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细（148）；胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热……脉沉紧（266）；胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔（230）；脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿（231）；口苦，咽干，目眩（263）；潮热，大便溏，小便自可，胸胁满（229）；伤寒瘥以后更发热（394）；妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语（143，妇人杂病）；妇人寒热发作有时，经水适断（144，妇人杂病）；妇人伤寒发热，经水适来，暮则谵语如见鬼状，必自愈（145，妇人杂病）；呕而发热（379，呕吐病）；诸黄，腹痛而呕者（黄疸病）；产妇郁冒，脉微弱，大便反坚，但头汗出，呕不能食（妇人产后病）；妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛（妇人产后病）；下血谵语，热入血室，但头汗出（妇人杂病）……

四逆散证以及生姜半夏汤证亦属郁证性或然症。“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者（318）。”四逆散透邪解郁，疏肝理气；用于肝郁气滞及阳郁厥逆证及肝脾不和证。“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者（呕吐病）。”生姜半夏汤温阳散结化饮；主治痰饮搏结，气机郁阻证。

郁证性或然症具有以下特征：

或多或少具有情志类表现，如嘿嘿、谵语、彻心中愦愦然无奈者、心烦、躁烦等；

多由显现或不甚显现的七情内伤所致；

具有功能性、多样性、广泛性、复发性及怪异性等纷繁复杂的郁证临床表现特点，甚至有“阿是症状”，涉及多脏腑多系统；

躯体症状一般多是披着普通病证外衣的隐性郁证和/或广义郁证，如痛无定处、喘咳、恶寒、心悸、不欲饮食、喜呕、身有微热、泄利下重、哕等；

具有气机郁滞的郁证性病机性质。如小柴胡汤证与四逆散证都是属于少阳枢机不利类病机，小柴胡汤和四逆散都具有疏肝理气解郁的作用。生姜半夏汤所主治的痰饮病机也可以是郁证的病机。

3.郁证相关类其他方证

还有一些方证或多或少涉及郁证，其中部分可能属于病郁同存，包括因郁致病和因病致郁。

（1）张仲景用于治疗郁证相关病证的其他方剂：

以下方证中或多或少含有情志相关临床表现。

①和解少阳枢机类（柴胡汤类方）：

和解少阳，主治少阳枢机不利。如大柴胡汤主治中有心下急，郁郁微烦，热结在里，往来寒热，心中痞硬，心下满痛（103、136、165；腹满病）；柴胡桂枝干姜汤主治中有胸胁满微结，但头汗出，往来寒热，心烦（147）；柴胡桂枝汤主治中有肢节烦疼，微呕，心下支结（146）等。

②调和营卫阴阳类（桂枝汤类方）：

调和营卫阴阳，主治营卫阴阳失调。如桂枝汤主治中有气上冲，心下闷，烦或烦热，身痛不休（12、13、15、24、57、240、387；妇人产后病）；葛根汤主治中有气上冲胸，口噤不得语（痉病）；桂枝加龙骨牡蛎汤主治中有男子失精，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，为清谷亡血，女子梦交（虚劳病）；桂枝加黄芪汤主治中有身重身，胸中痛，腰以上汗，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁；小建中汤主治中有心中悸而烦，虚劳里急，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥（100、102；虚劳病、黄疸病、妇人杂病）；炙甘草汤主治中有七情太过之脉结代（元代滑寿《诊家枢要·附录·诸脉条辨》：“或七情太过……俱不忌代脉。”）、心动悸（177）等。

③活血化瘀类（抵当汤类方）：

活血化瘀，主治瘀血。如抵当汤（丸）主治中有小便自利，其人如狂，喜忘，发热，消谷善饥，如热状，烦满，口燥但欲漱水不欲咽，胸满，腹不满而其人言我满（125、126、237、257；瘀血病、妇人杂病）；桃核承气汤主治中有其人如狂，血自下，少腹急结（106）；枳实芍药散主治中有产后腹痛，烦满不得卧（妇人产后病）；旋覆花汤主治中有肝着，常欲蹈其胸上，但欲饮热。

④化痰蠲饮类（五苓散类方）：

行气化痰蠲饮，主治痰饮痰浊。如五苓散主治中有大汗出，胃中干，烦躁不得眠，小便不利，微热，消渴，烦，瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，水逆，头痛，身疼痛，热多欲饮水（71、72、73、74、141、156、386；痰饮病）；苓桂术甘汤主治中有心下逆满，气上冲胸，起则头眩，身为振振摇，胸胁支满，短气（67；痰饮病）；大陷胸汤主治中有膈内拒痛，短气躁烦，心中懊，心下硬痛，头微汗出，不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近（134、135、136、137）；猪苓汤主治中有咳，呕，渴，心烦，不得眠（319）等。

⑤镇惊安神类（桂甘龙牡汤类方）：

镇惊安神，主治心神不敛。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治中有烦躁（118）；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治中有惊狂，卧起不安（112；惊悸）等。

⑥消痞开郁类（泻心汤类方）：

辛开苦降，主治气机郁滞证。如甘草泻心汤主治中有心烦不得安，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白（狐惑病）；泻心汤主治中有心气不足，心下痞（吐衄病、妇人杂病）；大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、附子泻心汤、黄连汤主治中有气机郁滞所致心下痞诸症等。

⑦温阳化气类：

温阳化气，主治阳虚证。如甘姜苓术汤主治中有身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，腰以下冷痛，腹重如带五千钱（五脏风寒病）；肾气丸主治中有妇人烦热不得卧，倚息，消渴，小便多，短气，虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利（妇人杂病、消渴病、痰饮病、虚劳病）；吴茱萸汤主治中有烦躁欲死（309）；茯苓四逆汤主治中有烦躁（69）等。

（2）后世用于治疗郁证相关病证的其他方剂：

如当归芍药散、当归四逆汤、旋覆代赭汤、小陷胸汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加厚朴杏子汤、枳实薤白桂枝汤等。

4.张仲景对郁证诊治的学术贡献

（1）提出八种主要的郁证病脉症治：

尽管《黄帝内经》对情志致病及其诊疗有详尽阐述，但真正提出郁证病脉症治第一人者非张仲景莫属，足为后世垂范。不仅提出了脏躁、百合病、梅核气等典型郁证，凡奔豚气、虚烦不寐、虚烦懊、烦惊谵语以及小柴胡汤类郁证相关或然症（躯体症状），皆是郁证范畴；对病郁同存证治也颇多涉及。所出示的治疗原则与方药，沿用至今。

（2）确立九种治疗郁证原则：

一是养心安神，适应于心神失养，代表方如甘麦大枣汤；二是镇惊安神，适应于神不守舍，代表方如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；三是和解少阳枢机，适应于肝气郁结，代表方如大小柴胡汤、四逆散；四是养阴清热除烦，适应于心肾不交或阴虚火旺，代表方如百合汤类、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤类；五是调和营卫阴阳，适应于阴阳气血不和，代表方如桂枝汤类；六是化痰蠲饮，适应于痰饮痰浊，代表方如半夏厚朴汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤类；七是活血化瘀，适应于瘀血，代表方如抵当汤丸、桃核承气汤等；八是消痞开郁，适应于气机郁滞之心下痞诸证，代表方是诸泻心汤；九是温阳化气，适应于阳虚证，代表方如甘姜苓术汤、肾气丸。以上方剂被后世临床证实具有治疗郁证的作用，其中不少被现代药理证实具有一定的抗抑郁、抗焦虑作用。

（3）垂示郁证或然症临床特征：

郁证性或然症可见于百合病、奔豚气病、小柴胡汤证、四逆散证、栀子豉汤证以及生姜半夏汤证等。以百合病为对照，不难发现小柴胡汤等或然症为郁证所致，事实上小柴胡汤等方剂确可治疗郁证。有医家对小柴胡汤或然症从病机证候转换角度进行分析，虽或有一定的逻辑性，但未从郁证的病因病机、临床特点及其方剂功能主治等角度着想。郁证相关或然症举之可十推之可百，仅据《伤寒杂病论》的小柴胡汤证或然症已多达50项以上，如再加上后世运用小柴胡汤所治郁证性病证的临床表现，显然已远远超出了从病机证候转换角度所能解释的范畴。但如从郁证角度来看，或然症完全符合郁证广泛多样、纷繁多样的临床特点，无论或然症如何千变万化，从郁论治方药可以不变应万变。

（4）暗示郁证存在多种形态：

一是单纯郁证（显性郁证、狭义郁证），如脏躁、百合病、梅核气等。二是病郁同存，如狐惑病以蚀喉蚀阴为主，然则“默默欲眠，目不得闭，卧起不安，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白”实乃狐惑病伴随郁证表现而并非狐惑病本来必有表现。病郁同存有因郁致病者和因病（包括失治误治）致郁者，尤其后者在《伤寒杂病论》中多不胜举。三是隐性郁证，如小柴胡汤证郁证相关或然症，均属于隐性郁证和/或广义郁证的表现。

5.小结

张仲景《伤寒杂病论》中的郁证病脉症治不仅有脏躁、百合病、梅核气，还有奔豚气、虚烦不寐、懊、烦惊谵语及“郁证相关或然症”。“郁证相关或然症”是郁证的躯体症状，属于隐性郁证和/或广义郁证的范畴。提出养心安神、镇惊安神、和解少阳枢机、养阴清热除烦、调和营卫阴阳、化痰蠲饮、活血化瘀、消痞开郁、温阳化气等治疗郁证的大法，并创制了诸多有效的方剂，不知救治后世郁证患者凡几。

主要参考文献

［1］石景洋，张彦丽，张霄，等.栀子豉汤治疗抑郁证患者44例疗效观察［J］.中国实验方剂学杂志，2012，18（18）：316-318.

［2］张金茹 .小柴胡汤治疗抑郁症 40 例［J］.北京中医，2003，22（5）：38-39.