第二章　前列腺癌术后放射治疗

第一节　概述

前列腺癌的术后放射治疗包括具有复发高危风险因素的术后辅助放疗和生化失败后的挽救性放疗。

一、术后放射治疗适应证

（一）术后辅助放疗

在前列腺癌根治术后12个月内，手术相关副作用缓解或稳定后，具有复发高危因素的患者，以预防复发为目的的放疗，称为术后辅助放疗。适应证包括切缘阳性、包膜外侵、精囊侵犯和盆腔淋巴结阳性。术后N0的高危患者，通过密切监测，在PSA超过0.5ng/mL前，也可选择早挽救放疗。

（二）术后挽救性放疗

前列腺癌根治术后在没有使用ADT的情况下，如果PSA无法降至0.1ng/mL以下；或PSA降至0.1ng/mL以下后出现生化复发，即术后PSA从0.1ng/mL以下，连续2次上升（间隔1个月），达到或超过0.2ng/mL；或术后出现盆腔内临床复发，排除远处转移后，给予瘤床±盆腔放疗，称为术后挽救性放疗。术后早挽救性放疗（PSA在0.1～0.5ng/mL）疗效优于晚挽救性放疗（PSA＞0.5ng/mL）。

二、前列腺癌术后放射治疗前准备

（一）实验室检查

1.一般检查

血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、尿常规、便常规等。

2.肿瘤标记物

PSA是前列腺癌重要检测指标，包括总PSA和游离PSA。碱性磷酸酶和酸性磷酸酶特异性差，但明显增高时应考虑骨转移可能。同时监测睾酮水平。

（二）影像学检查

1.胸、腹、盆CT检查

明确是否有远处转移。

2.盆腔MRI检查

明确瘤床是否复发及盆腔有无淋巴结转移、骨受侵等。

3.骨扫描

推荐对具有骨转移高危因素的患者常规进行核素骨显像检查，如术前血PSA≥20ng/mL，术后病理Gleason评分≥8分，临床分期≥T3期，或伴有骨痛、骨折、ALP升高、高钙血症等情况者。

4.PET/CT

PSMA PET/CT是一种针对PSMA表达增加的前列腺癌的无创性靶向诊断技术。建议有条件的单位行PSMA PET/CT。PSMA PET/CT对术后生化复发患者，尤其是PSA≥0.5ng/mL的患者，明确有无临床复发及了解复发部位、指导挽救性治疗很有帮助。

（三）定位前准备

前列腺瘤床位置受直肠和膀胱体积影响较大，为保证治疗重复性，建议定位前排空直肠并适当充盈膀胱。CT定位前1小时排空直肠、膀胱，口服饮用水500mL左右（可含肠道对比剂），待膀胱适度充盈后开始定位，体膜或真空负压气垫固定体位，CT预扫前列腺部位了解直肠膀胱状态并确定定位中心，静脉注射造影剂增强扫描（如果需要做盆腔淋巴引流区放疗，建议增强扫描，若只做前列腺精囊腺瘤床部位放疗可不增强），CT增强可以准确地显示盆腔血管和转移淋巴结，有助于盆腔淋巴引流区勾画。扫描范围自腰3椎体上缘至坐骨结节下5cm，层厚3～5mm，如果有条件，建议同样条件下行前列腺精囊腺部位MRI定位（尽量重复CT定位时的膀胱、直肠状态，并保证与CT定位过程体位、定位中心、扫描层厚一致）。扫描后图像传至计划系统进行CT和MRI图像配准融合后勾画靶区及危及器官。