第一章　前列腺癌根治性放射治疗

第一节　概述

一、流行病学及发病因素

前列腺癌在美国男性肿瘤中发病率排名第一，在我国发病率存在地域差异，城市中的发病率较高，近年来发病率迅猛增长。根据2017年《中国城市癌症最新数据》报告，前列腺癌在中国大城市的发病率为17.26/10万，其中北京市为21.37/10万。其致病因素尚不明确，前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）筛查的普及以及生活方式的变化，可能是其发病率增长的主要原因，年龄、种族及遗传为其危险因素。

二、临床表现

早期前列腺癌缺乏特异性的症状，常常伴发良性前列腺增生，或者肿瘤侵犯引起尿道、膀胱颈梗阻，因此与良性前列腺增生症状相似，多为下尿路症状。严重者可能出现急性尿潴留、血尿等。骨转移时，会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致瘫痪等。

三、辅助检查

（一）前列腺特异性抗原

PSA主要由前列腺上皮细胞分泌，为单链糖蛋白，是一种中性丝氨酸蛋白激酶，正常值一般＜4ng/mL。当PSA＞10ng/mL，具有辅助前列腺癌临床诊断的意义；PSA 为4～10ng/mL是前列腺癌诊断的“灰区”，此时游离PSA与总PSA可协助诊断前列腺癌，目前国内推荐游离PSA/总PSA＞0.16为正常参考值。需要注意，血清PSA半衰期为2.2～3.2天，许多因素如药物、前列腺及其他泌尿外科操作都有可能在短时间内影响PSA。一般规定，检测PSA应在前列腺按摩、直肠指检、导尿等操作或性行为后48小时进行，前列腺穿刺后4周进行，且检测时无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

（二）磁共振成像

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）相对其他影像学手段诊断前列腺癌的敏感性和特异性高。Gleason评分＞7分者，MRI诊断前列腺癌敏感性可达80%～100%。MRI可以清晰地显示前列腺包膜的完整性，是否侵犯前列腺周围组织及器官，盆腔淋巴结转移情况以及盆腔骨转移情况。怀疑前列腺癌的患者，应行前列腺MRI检查。MRI对出血较为敏感，穿刺后前列腺局部出血可能会干扰肿瘤信号，所以应该在穿刺前行MRI检查。

T₁加权像（T₁ weighted image，T₁WI）显示前列腺为均一的中等信号强度。T₁WI序列中前列腺与周围脂肪形成很好的对比，能清楚地显示前列腺周围的脂肪层，有利于观察肿瘤及包膜，对分期诊断有帮助。T₂加权像（T₂ weighted image，T₂WI）显示前列腺的分带结构清楚，正常外周带为高信号。肿瘤多发生在外周带，且多为低信号，T₂WI可清晰地显示肿瘤，压脂技术进一步提高病变显示的敏感性。在T₂WI序列上，前列腺癌有三种表现：①外周带的孤立低信号结节；②外周带的多发低信号结节；③外周带的弥漫性信号减低。也有人认为，前列腺癌的信号可以是高信号、等信号或混杂信号。首创于2012年的前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）将前列腺MRI影像诊断标准化和系统化，该影像评分系统在临床上逐渐普及应用。

（三）骨扫描和PET/CT

前列腺癌易发生骨转移，骨扫描为评价骨转移的常用手段。以下情况应行骨扫描：①Gleason评分≥8分；②T₁期且PSA＞20ng/mL或T₂期且PSA＞10ng/mL；③有症状的患者，无论以上指标如何均应行骨扫描检查。骨扫描检查敏感性高，特异性低；如出现异常，建议进行其他影像学手段证实。

高危并怀疑转移者需行胸、腹、盆腔计算机断层显像（computed tomography，CT）、全身MRI或正电子发射型计算机断层显像/CT（positron emission computed tomography/CT，PET/CT）。最近的研究显示，胆碱PET/CT及前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）PET/CT有更高的病灶检出率，有条件的情况下可考虑使用。

（四）病理学诊断

组织病理学检查是诊断前列腺癌的金标准。超声引导下的系统性前列腺穿刺活检是诊断的标准方式，包括6针、8针、10针、5区13针等。病变活检是在直肠指诊或超声高度怀疑一侧有病变时，在超声监视下于病变处取2～4条组织。

2014年以前最常使用的病理分级方法为Gleason评分系统，如表1-1，分值在1（分化良好）～5（低分化），所占比例最高的癌组织的Gleason评分与所占比例第2位的Gleason评分相加得到总评分（如Gleason评分3+4=7分）。

2014年国际泌尿病理协会（The International Society of Urological Pathology，ISUP）共识会议上提出一种新的分级系统——前列腺癌分级分组系统，如表1-2，这是根据Gleason评分和疾病危险度将前列腺癌分为5个不同的组别。这种新的ISUP五级分级系统将Gleason评分≤6分的合并为1级，将同为Gleason评分7分的3+4组和4+3组区别为2级和3级，比传统的Gleason评分系统更加简化和准确，已成为国内外指南推荐的标准。

（五）危险度分级

前列腺癌不同于其他肿瘤，要综合患者的血清PSA、Gleason评分和TNM分期系统进行危险分级，目前主要参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中前列腺癌复发风险分级，用于指导治疗和判断预后，如表1-3。

（六）TNM分期

目前，前列腺癌的分期标准最常采用的是2010年第7版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的TNM分期系统，如表1-4。

（七）根治性放疗适应证

T1-4N0-1M0期患者，尤其是拒绝手术者及年老患者，低危患者、预后良好中危患者，可行单纯根治性外放疗。预后不良的中危、高危、极高危以及区域淋巴结转移患者，推荐根治性外放疗联合雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）。具体如表1-5、图1-1。

（八）治疗前准备

预后不良的中危、高危、极高危以及区域淋巴结转移患者，需先行2～3个月ADT，用药后前列腺体积缩小、位置固定后方可进行定位。用药期间每月复查PSA和睾酮，放射治疗前复查MRI，评估前列腺体积。仅低危和预后良好的中危患者可直接开始放射治疗。前列腺癌定位前准备工作清单如表1-6。