第八章　护理程序

第一节　概述

护理程序的步骤和理论基础

（1）步骤

（2）理论基础：

护理程序是一个开放的系统，输入的信息是病人的基本健康状况和对疾病的反应，评估病人是信息的输入过程，之后经过分析整理资料，确定护理诊断，制订护理计划，实施护理措施，然后评价病人健康状况的变化，这是信息的输出。

第二节　护理评估

一　资料的分类

二　资料的来源

（1）护理对象本人：

健康资料的主要来源。

（2）护理对象的家属或关系密切的人员：

当护理对象是婴幼儿或病情危重、神志不清的人时，其家属和关系密切的人便成为资料的主要来源。

（3）其他健康保健人员：

如经治医生、营养师、心理医生等。

三　收集资料的方法

四　收集资料的步骤

第三节　护理诊断

一　定义

护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的依据，这些预期结果由护士负责。

二　组成部分

（一）名称

对护理对象健康状态或疾病反应的概括性描述。

（1）根据名称可将护理诊断分为3类：

（2）护理诊断的陈述方式（PSE公式），其包含3个要素：

（二）诊断依据

诊断依据是做出该护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征和有关的病史，可分为必要依据、主要依据、次要依据3种。

（三）护理诊断与医疗诊断的区别

（四）书写护理诊断的注意事项

（1）护理诊断须采用统一规范的名称。

（2）贯彻整体护理观念，护理诊断应包括生理、心理、社会各方面的问题。

（3）一个护理诊断只针对一个健康问题。

（4）明确每一个护理诊断的相关因素，它是制订护理措施的依据，陈述时应使用“与……有关”的方式。

（5）有关“知识缺乏”的诊断，应陈述为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”，而不是“与……有关”的方式。

（五）合作性问题——潜在并发症

合作性问题，是需要医生和护士共同合作才能解决的问题，是需要护士进行监测以及时发现并发症的发生和病情的变化。这些问题是护士不能独立预防或解决的，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。其陈述方法为“潜在并发症：……”，或简写为“PC：……”。如“潜在并发症：出血”或“PC：出血”。

第四节　护理计划

制订计划的过程

（一）排列护理诊断的优先顺序

1.按优先顺序分类

2.排序时的注意事项

（1）优先解决直接危及生命，须立即解决的问题。

（2）按马斯洛需要层次论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。

（3）在不违反治疗、护理原则的基础上，优先解决病人主观认为重要的问题。

（4）优先解决现存的问题，潜在的问题也要重视。

（二）制订护理措施

（1）依赖性的护理措施：

护士遵医嘱执行的具体措施。如吸氧、导尿、补充电解质等。

（2）独立的护理措施：

不依赖医嘱，由护士独立提出和采取行动的措施。如翻身、叩背、观察末梢血液循环等。

（3）合作性的护理措施：

护士与其他医务人员协作采取的措施。如护士协助医生进行颈内静脉穿刺等。

第五节　实施

一　实施前准备

护士在执行护理计划前，应思考好做什么（what，措施内容）、谁去做（who，实施人）、怎么做（how，技术和技巧）、何时做（when，措施时间）及在何地做（where，实施措施的场所）这五方面问题，即“5个W”的问题。

二　实施后记录

采用PIO的方式进行记录

第六节　评价

一　步骤

（1）收集病人目前健康状态的资料。

（2）与预期目标比较，评价目标是否实现：根据目标实现的程度，可分为目标完全实现、目标部分实现和目标未实现。

（3）根据评价结果，调整和修订护理计划。

二　评价与其他步骤的关系

评价相当于护理程序系统中的反馈，通过评价，护理程序成为一个连续的过程。