二、现代医学对风湿病脾胃损伤的认识

（一）中医脾胃与西医消化系统的关系

中医学脾、肝、心、肺、肾的概念与西医解剖学的同名脏器不同，但西医消化系统的主要功能与中医学里脾“主运化”、胃“主受纳”的关系十分密切。换言之，中医脾胃主要是指消化系统，只是中医所言之脾胃的外延更加广泛。同时随着研究逐步深入，人们对于微生物群与健康的关系了解逐渐加深，认识到人类并非单纯的多细胞生物体，而是与大量微生物群共存的“超级生物体”。这些与人体共存的微生物对于人体稳态、某些疾病的致病机制以及对疾病的影响程度，在免疫学界、微生物学界均引起了广泛讨论和更深入的研究。目前研究表明，肠道菌群与免疫系统之间联系紧密，肠道菌群对促进免疫系统的发育及调控免疫系统功能发挥着重要作用。主要体现在：①驱动免疫系统的发育成熟，人体肠道菌群的建立与免疫系统的发育之间具有高度的相关性，免疫系统的成熟有赖于肠道菌群的促进。②调控维持免疫功能的稳态，肠道菌群在促进人体免疫系统发育的基础上，可进一步通过肠道Toll样受体（TLR）等信号通路调控固有免疫系统和特异性免疫系统，维持肠道内外免疫稳态。当肠道菌群发生紊乱，免疫稳态无法维持时，可能导致风湿病的发生。风湿病是以人体自身反应性T细胞和B细胞过度活化，大量自身抗体产生，并引起多器官多系统广泛损伤为主要特征的慢性炎症性疾病。其可能的机制为：①肠道细菌迁移至肠外组织而致病。由于肠道益生菌被膜遭到破坏，益生菌减少，肠黏膜丧失屏障功能，致病菌易位占据了益生菌的位置，并制造自己的被膜，形成“肠瘘”。致病菌不断繁殖并进入血液，附着于组织并触发免疫系统产生大量抗体，导致免疫细胞和抗体攻击正常组织和器官。②肠道菌群产生的小分子物质进入血液循环而致病。肠道菌群失调后，肠道通透性改变，某些过度生长的细菌产生过量的小分子物质可能会透过肠道进入循环系统而作用于全身组织器官。③肠道菌群通过共有黏膜免疫系统而致病。人体黏膜表面形成了一个保护宿主、防止感染和抵抗环境干扰的完整的组织网络，被称为黏膜免疫系统。在这个系统中，某个部位被免疫激活会引起远端另一部位的免疫改变。④肠道菌群通过肠黏膜上皮TLR信号通路致病。TLR免疫信号传导通路对肠道免疫调节起关键作用，具有病原体传感器的作用，可参与肠道的固有免疫及肠外的特异性免疫的调节。

在不同的风湿病中，肠道菌群扮演着不同的角色。在类风湿性关节炎中，其发病与肠道菌群紊乱的相关性已被国内外多项研究证实，目前发现类风湿患者肠道中丁酸代谢菌群通过影响肠道内丁酸净含量，参与类风湿关节炎疾病活动、抗体生产和关节变形，揭示了肠道内丁酸代谢菌在类风湿关节炎发病机制中的关键作用。系统性红斑狼疮的确切发病机制尚不清楚，目前普遍认为是因T淋巴细胞、B淋巴细胞异常活化和功能紊乱，产生大量自身抗体导致多器官多系统的损害。而肠道菌群正是与免疫系统T淋巴细胞、B淋巴细胞的功能调节密切相关，这也预示着肠道菌群紊乱可能参与了系统性红斑狼疮的发病。强直性脊柱炎患者也存在着肠道菌群的紊乱。国外学者报道，强直性脊柱炎患者相比于健康对照组，回肠末端出现毛螺菌、韦荣球菌、普雷沃菌、紫单胞菌和类杆菌丰度的明显升高。而痛风、银屑病与系统性硬化症中也呈现出其发病与肠道菌群关系密切。由此不难看出，肠道菌群紊乱与多种风湿免疫病密切相关。

（二）药物导致脾胃损伤

在治疗风湿病过程中，尚有很多风湿病如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等没有根治之法，这使得非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药物（DMARDs）以及激素等药物的应用频率较高，且服药时间较长。在治疗过程中，这些药物都会产生不同程度的胃肠道副作用，造成脾胃功能受损。其中非甾体抗炎药是一类具有抗炎与镇痛作用的药物，可改善风湿（痹）病患者的炎性症状，缓解疼痛。这些药物通过抑制环氧化酶的活性，减少内源性前列腺素合成，发挥其抗炎镇痛作用。其中非甾体抗炎药对胃肠道的损害具体表现有以下4点：①消化不良症状。这是非甾体抗炎药导致的最常见的反应，10%～12%的患者服用非甾体抗炎药时会出现呕吐、上腹饱胀、嗳气、腹部不适隐痛、食欲减退、恶心等症状，这些症状与胃镜下所见没有程度关系，因而单凭临床症状不能预测非甾体抗炎药对胃肠道黏膜损伤的轻重程度。②小肠黏膜的损伤。非甾体抗炎药对胃黏膜的损伤最为明显，除此之外，也可使小肠黏膜受到损伤。病变包括溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔、炎症反应等，临床表现主要有腹痛、腹泻、便血或黑便，穿孔时会有急性腹膜炎的征象。③消化性溃疡。患者长期口服非甾体抗炎药可发生消化性溃疡，在临床症状主要表现是上腹部疼痛；但是大多数患者服用非甾体抗炎药后，发生溃疡而常无明显症状，即使存在腹部疼痛，往往也不典型，而且无节律性特点。④胃肠道出血和穿孔。胃肠道出血的主要原因可能是由于胃肠黏膜糜烂，也有可能是因为继发于溃疡的并发症。胃肠黏膜糜烂的出血量一般较少，临床表现主要为大便潜血阳性或黑便；如果是溃疡并发出血，其出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关，有的临床表现为柏油样黑便，有的则表现为一天内多次血便或呕血。另一个我们需要重视的药物就是激素。激素是一个非常广义的名词，包括甲状腺激素、肾上腺激素、糖皮质激素等。而在风湿病诊治过程中，我们所提及的激素主要是糖皮质激素，代表药物是泼尼松、地塞米松。因为它有强大的抗炎、抗休克、抗过敏作用，针对病情严重或伴有脏器损害的风湿病时常用之，但其副作用也是显而易见的，主要包括骨质疏松、应激性溃疡、皮质醇增多症以及免疫抑制后的感染等。其中，消化性溃疡往往最早出现，也是最容易出现的不良反应，溃疡严重者甚至会消化道穿孔、出血，直至危及生命。糖皮质激素减少胃肠道保护的机制同非甾体抗炎药相似，都是通过抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸合成，进而减少体内的前列腺素。而前列腺素具有细胞保护作用，其可以促进胃、十二指肠黏液和碳酸氢盐的分泌以及增加黏膜血流等，此外激素还会增加胃酸、胃蛋白酶分泌，减少胃黏液分泌，使胃肠黏膜的抵抗力下降，在胃部的侵蚀因素作用下可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡；激素还可以抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，使溃疡修复减慢，从而抑制溃疡的恢复。激素的副作用较多，且易出现，给患者治疗造成隐患，同时也加重了患者负担，但是因其强大的抗炎作用，仍广泛应用在各种风湿病的诊治之中。这也使得我们更应该关注应用激素治疗的风湿病患者的脾胃功能，发挥中医药的优势，运用预防为主、防治结合的治疗手段，发挥激素抗炎作用的同时避免脾胃损伤造成的不良反应。

风湿病多表现为关节肌肉疼痛、筋脉挛急等症状，而引起本病的外在因素主要是风、寒、湿、热之邪，因此在中药的选择方面常应用具有清热、除湿、散寒、祛风等作用的药物以祛邪外出，苦温燥湿、祛风除湿、清热通痹、苦寒祛湿、除湿蠲痹等则为常用治法。在临床辨治过程中，部分医家常选用虫类、蛇类等搜风剔络之品以及有毒之中药，如蜈蚣、全蝎、地鳖虫、附子、细辛、川乌、草乌、雷公藤等，这一类药物则更易损伤脾胃之气，从而致使脾胃运化功能失健；针对风湿病中出现的红、肿、热、痛之征而常用苦寒中药，如黄芩、黄连、黄柏等，这些药物会损伤脾胃之阳；此外，针对风湿病中寒湿症状较明显时，常用温燥药物，如苍术，厚朴，肉桂，桂枝，干姜，附子等，这些药物则会损伤脾胃之阴，造成脾胃功能受损。临床常见的脾胃症状有胃脘胀闷、不思饮食、恶心呕吐，或腹痛、腹胀、腹泻等，脾胃运化失司从而导致机体气血生化乏源。

因此在诊治风湿病，尤其是需要长期服用激素、免疫抑制剂、非甾体抗炎药的患者，我们均应当重视脾胃，只有脾胃功能正常运行，才能更好地纳受药物，水谷和水液才能正常输布，人体的气血和正气才能更好地发挥抵御外邪的作用。由此，从祛邪以及扶正的角度来看，健脾和胃都是风湿病诊治过程中十分重要的法则。