第一章　肝脏疾病　GANZANG JIBING

第一节　肝脏良性肿瘤

一、肝脏血管瘤

肝脏血管瘤是由内衬单层内皮细胞组成管道的良性间叶性肿瘤，以海绵状血管瘤最常见，患者多无临床症状，常于体检时发现。二维超声一般表现为肝内单发或者多发稍强回声结节或团块，内部回声可呈管网状，增强超声动脉期病灶周边呈环状结节状高增强，门脉期造影剂逐渐向内填充，延迟期呈稍高增强或等增强。

【病例一】

1.病史概要

患者50岁男性，半个月前患者因高处坠落伤外院CT检查示：肝血管瘤，无伴随症状。

2.常规超声图像

肝S8见稍高回声团块，边界欠清，形态规则，内回声欠均匀，见斑片状等低回声散在分布（图1-1-1），彩色多普勒超声：内部及周边可见点线状血流信号（图1-1-2~图1-1-4）。

3.超声造影图像

右肝团块增强超声动脉期早于周围肝实质、呈向心性不均匀高增强（图1-1-5），达峰后病灶呈不均匀高增强，中央见斑片状无灌注区，门脉期及延迟期病灶周边回声高于周围肝实质（图1-1-6，ER1-1-1）。

4.超声造影诊断要点

肝脏团块增强超声表现为动脉期周边结节状高增强，增强早于周围肝实质，门脉期及延迟期均表现为高增强。当肿瘤内部合并纤维化、血栓等可出现不增强区。

5.手术病理诊断

海绵状血管瘤。

ER1-1-1　肝血管瘤超声造影动态图

【病例二】

1.病史概要

男性53岁，既往乙肝病史19年，因无明显诱因出现间断右上腹部胀痛不适、伴腹胀1个月余就诊。甲胎蛋白（AFP）及其他相关肿瘤标志物均为阴性。

2.常规超声图像

肝脏回声稍粗糙，肝S4b紧邻胆囊可见一尚均匀稍高回声团块，大小约3.27cm×3.09cm，边界清楚，形态规则，局部略挤压胆囊（图1-1-7）；CDFI周边可见少许血流信号（图1-1-8）。

3.超声造影图像

肝脏左内叶团块增强超声动脉期呈周边环状增强、内部不规则厚分隔表现（图1-1-9），之后内部逐渐填充，门脉期（51s）呈大部高增强伴多发小灶样不增强，增强部分呈欠均等增强表现（图1-1-10）；之后不增强区逐渐缩小，约104s增强部分开始消退，呈稍低增强（图1-1-11）；延迟期整体消退，呈低增强表现（图1-1-12，ER1-1-2）。

4.超声造影诊断要点

动脉期病变呈周边环状增强、内部分隔逐渐增强；门脉期增强部分缓慢消退，呈稍低增强；延迟期整体消退，为低增强。

5.手术病理诊断

符合肝海绵状血管瘤表现。

ER1-1-2　肝血管瘤超声造影动态图

肝S4结节超声造影动脉期（15s）病变开始出现增强，呈周边环状增强、内部不规则厚分隔表现，之后结节内部逐渐填充，门脉期（51s）结节呈大部高增强、伴多发小灶样不增强表现，增强部分呈欠均匀等增强表现

【病例三】

1.病史概要

女性41岁，5年前行膀胱癌手术，因剑突下疼痛行超声检查发现肝脏结节。患者无病毒性肝炎历史、肿瘤标志物AFP、癌胚抗原（carcinoe-mbryonic antigen，CEA）、糖类抗原125（CA125）及糖类抗原19-9（CA19-9）均在正常范围内。

2.常规超声图像

肝脏实质回声均匀，肝左外叶查见大小约1.8cm×1.3cm的稍强回声结节，形态规则，边界清楚（图1-1-13）；CDFI结节未见明显血流信号。

3.超声造影图像

肝左外叶结节增强超声动脉期周边可见结节状强化（图1-1-14），门脉期增强程度及范围较动脉期增加（图1-1-15），延迟期周边呈等增强，内部呈低增强（图1-1-16，ER1-1-3）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶周边呈结节状增强。

（2）门脉期病变呈持续向心性增强，增强程度高于周围肝脏实质。

（3）延迟期病变通常消退缓慢，增强程度一般不低于周围肝脏，部分病例因血栓或纤维化等不能完全增强。

ER1-1-3　肝脏血管瘤超声造影动态图

肝左外叶结节增强超声动脉期呈低增强，门脉期增强程度及范围较动脉期增加，内部呈低增强

5.手术病理结果

肝脏海绵状血管瘤。

6.鉴别诊断

典型血管瘤较易诊断，当血管瘤造影表现不典型，病变内部表现为无增强、或延迟期呈现不均匀低增强时需要与以下疾病鉴别：肝脏局灶性炎性病变（例如肝脓肿）、转移性肝癌、肝胆管细胞癌鉴别。主要鉴别点在于血管瘤周边呈环状、结节状增强，并在门脉期有一个逐渐增强的过程，而延迟期消退缓慢，通常表现为高增强或等增强。而肝脏局灶性炎性病变、肝转移瘤及胆管细胞癌病变周边部动脉期增强区域多数在门脉期和延迟期表现为提前消退，呈低增强。此外还要结合患者症状、体征等表现以及实验室检查结果进行综合判断。

二、肝细胞腺瘤

肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是较少见的肝脏良性肿瘤，常于偶然发现，具有出血和恶变风险。二维超声多表现为较均匀低回声占位，边界较清晰；CDFI显示周边绕行或内部支状血流信号；增强超声表现为动脉期环状或周边向心性高增强，之后呈整体高增强，合并出血坏死见内有无增强区，门脉期和延迟期多为等增强。

【病例一】

1.病史概要

女性15岁，右上腹不适1个月余，外院诊断为“肝腺瘤”，无病毒性肝炎病史。入院后部分化验报告：血常规：白细胞↑，中性粒细胞绝对值↑，凝血系列：活化部分凝血活酶时间（APTT）↑，肿瘤标志物：CA19-9（+）。既往有口服避孕药史。

2.常规超声图像

肝脏形态失常，实质回声欠均，肝内管道显示清晰。肝S4显示一巨块状不均质等回声实性占位，大小约9.29cm×8.63cm×9.10cm，边界尚清（图1-1-17）；CDFI显示肿块周边绕行及内部线状血流信号（图1-1-18）。

3.超声造影图像

肝S4巨块状不均质等回声实性占位增强超声：动脉早期（约8s）呈周边向中央快速向心性增强（图1-1-19），动脉期（约12s）病变呈整体均匀高增强（图1-1-20），门脉期及延迟期均为高增强表现（图1-1-21、图1-1-22，ER1-1-4）。提示：肝S4巨块型实性占位增强超声呈“快进慢出”增强特点——肝腺瘤可能。

ER1-1-4　肝细胞腺瘤超声造影动态图

肝S4巨块状不均质等回声实性占位：约8s病变呈自周边向中央快速向心性增强，约12s病变呈整体均匀高增强表现，门脉期病变与周边正常肝组织相比，为高增强表现。提示：肝腺瘤可能

4.超声造影诊断要点

此病例增强超声呈“快进慢出”的增强模式。动脉期病灶呈周边向内快速向心性增强；之后呈整体均匀高增强表现，门脉期病变持续增强，与周围肝组织相比为高增强表现；延迟期病变消退缓慢，增强程度仍高于周围肝组织。

5.手术病理诊断

肿物切除病理结果结合免疫组化符合肝细胞腺瘤诊断。

6.鉴别诊断

肝腺瘤在二维超声上表现为边界清晰、包膜完整、内部回声较为均匀的实性占位；在血流信号可表现为周边明显绕行、内部多分支血流信号，这些特征不是较为明显的鉴别诊断信号。肝腺瘤造影表现典型。增强超声的整体快进慢出、较为均匀特征更显著，同时结合病史有助于鉴别诊断。

【病例二】

1.病史概要

女性，72岁，无明显不适，体检发现肝脏占位。

2.常规超声图像

右肝下段可见范围约6.6cm×6.4cm的稍高回声，周边可见声晕，边界清，局部略凸出于肝包膜（图1-1-23），CDFI：病灶内可见少许点状血流信号（图1-1-24）。

3.超声造影图像

右肝下段病灶增强超声动脉期呈不均匀高增强，病灶周边可见环状包膜样增强，边界清晰（图1-1-25），门脉期病灶大部分呈等增强，内部可见少许片状的低增强区（图1-1-26），延迟期（2min31s）呈不均匀稍低增强（图1-1-27，ER1-1-5）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期呈高增强（均匀或不均匀），通常由外周向中心充填。

（2）大部分病灶门脉期及延迟期呈不均匀高增强。

（3）部分病灶可出现廓清（门脉期或延迟期）。

ER1-1-5　肝细胞腺瘤造影动态图

右肝下段病灶超声造影动脉期呈不均匀高增强，病灶周边可见环状包膜样增强，边界清晰

5.手术病理结果

（右半肝）符合肝细胞腺瘤，结节紧邻被膜及肝切缘。全自动免疫组化染色：精氨酸酶-1（+），肝细胞（+），甲胎蛋白（-），β-连环蛋白（膜+），谷氨酰胺合成酶（+）。

三、肝脏少见的良性肿瘤

（一）肝血管平滑肌脂肪瘤

肝脏血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的良性间叶性肿瘤，在我国其检出率超过肝细胞腺瘤。

【病例一】

1.病史概要

男性，54岁，外院发现肝脏占位，血管瘤可能性大。

2.常规超声图像

右肝下段可见范围约2.4cm×1.9cm的不均质低回声病灶，边界欠清（图1-1-28），CDFI：病灶内可见点线状血流信号（图1-1-29）。

3.超声造影图像

右肝下段不均质低回声病灶增强超声动脉期右肝下段病灶迅速高增强，边界清晰（图1-1-30），门脉期（1min12s）病灶呈等增强（图1-1-31），延迟期（2min26s）病灶呈稍低增强（图1-1-32），延迟期（3min41s）病灶呈较明显的低增强（图1-1-33，ER1-1-6）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶呈迅速增强（均匀或不均匀高增强）。

（2）大部分病灶门脉期及延迟期呈持续稍高增强。

（3）部分病灶门脉期或延迟期可出现廓清。

5.手术病理结果

（肝脏）上皮样血管平滑肌脂肪瘤。

6.鉴别诊断

肝细胞癌：

典型的肝细胞癌增强超声表现为动脉期迅速高增强（均匀或不均匀），较大的肿瘤可见增粗扭曲的血管，门脉期及延迟期通常表现为轻度或中度低增强，少部分病灶门脉期及延迟期可表现为等增强，极少部分病灶门脉期及延迟期仍可表现为稍高增强。肝细胞癌与肝血管平滑肌脂肪瘤超声造影有一定的重叠性，对于不典型的病灶需要结合临床其他资料进行综合判断。

ER1-1-6　肝血管平滑肌脂肪瘤超声造影动态图

右肝下段不均质低回声病灶超声造影动脉期迅速高增强，边界清晰

肝细胞腺瘤：

典型肝细胞腺瘤增强超声表现为动脉期高增强（均匀或不均匀），通常由外周向中心充填，大部分病灶门脉期及延迟期呈不均匀高增强，少部分病灶可出现门脉期或延迟期廓清。

局灶性结节性增生（FNH）：

典型增强超声表现为动脉期均匀高增强，通常伴有从中心向外的快速离心性增强。门脉期和延迟期通常表现为轻度高增强或等增强，部分结节内部可见低增强或无增强的中央瘢痕区。少数FNH在延迟期可有造影剂轻度廓清。

【病例二】

1.病史概要

女性54岁，体检发现肝尾状叶结节2周。无病毒性肝炎、无腹部不适。

2.常规超声图像

常规灰阶超声显示肝尾状叶实性肿物，约4.9cm×4.3cm，表现以高回声为主，混杂不均匀性低回声，边界清晰（图1-1-34）；CDFI显示肿物内可见条状血流（图1-1-35）；脉冲多普勒（PW）显示低速低阻动脉血流频谱，阻力指数（RI）：0.58（图1-1-36）。

3.术中超声图

肝血管平滑肌脂肪瘤术中超声显示肿物呈高回声，形态规则，边界清晰，可见散在蜂窝状微小低回声（图1-1-37）；肿物内可见清晰血管纹理（图1-1-38）；CDFI显示肿物内多条分支状血流（图1-1-39）。

4.超声造影图像

肝尾状叶血管平滑肌脂肪瘤超声造影动脉期（12s）病变开始出现增强，呈整体团状高增强表现，增强较均匀（图1-1-40）；门脉期（1min23s）结节仍呈高增强表现（图1-1-41）；延迟期（3min41s）结节仍呈高增强表现，未见明显消退（图1-1-42，ER1-1-7，ER1-1-8）。

ER1-1-7　肝血管平滑肌脂肪瘤超声造影动态图

动脉期11s开始增强，迅速呈整体高增强，增强较均匀，形态较规则；门脉期表现为高增强

ER1-1-8　肝血管平滑肌脂肪瘤超声造影动态图

肝脏尾状叶团块延迟期仍为高增强

5.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶呈不均匀团状高增强。

（2）门脉期、延迟期病变呈持续高增强，增强程度通常高于周围肝脏，增强不均匀。

6.增强CT诊断

肝尾状叶血管平滑肌脂肪瘤表现。

病灶平扫呈不均匀低密度，可见脂肪成分（图1-1-43）；动脉期增强为不均匀高密度，混杂局部低密度（图1-1-44）；门脉期呈等至低密度，增强不均匀（图1-1-45）；延迟期呈等至低密度，增强不均匀（图1-1-46）。

7.手术大体及病理

手术大体剖面为黄色，质软，包膜完整，不均匀（图1-1-47）；病理（HE ×4）为经典型肝血管平滑肌脂肪瘤（图1-1-48）。

8.鉴别诊断

肝血管平滑肌脂肪瘤含有血管、平滑肌、脂肪3种成分，且比例各不相同，因此超声表现亦不尽相同。需与FNH、肝腺瘤、肝血管瘤鉴别。FNH动脉早期表现为由中心向周边的轮辐状增强，有时在病灶中央可见局部低至无增强，与病灶中心星芒状瘢痕有关。肝腺瘤较少见，部分病例超声造影周边可见包膜样增强，灰阶超声通常为等回声或低回声，中心无星芒状瘢痕。血管瘤超声造影表现为特征性的向心型结节状增强，有助于两者的鉴别。在诊断过程中结合灰阶超声、超声造影及临床资料进行综合分析。

（二）胆管腺瘤

1.病史概要

女性，23岁，查体发现肝脏占位，乙肝阴性。

2.常规超声图像

右肝前叶可见范围约7.6cm×6.7cm的不均质高回声，边界清，内部可见小片状液性暗区（图1-1-49），CDFI：病灶周边及内部可见较丰富的短线状血流信号（图1-1-50）。

3.超声造影图像

右肝前叶不均质高回声病灶超声造影动脉期迅速高增强，边界清晰，内部可见小片状无增强区（图1-1-51），随后病灶快速消退。门脉期（42s）病灶出现早期廓清（图1-1-52），门脉期（1min4s）病灶呈不均匀低增强，内部可见小片状不规则无增强区（图1-1-53），延迟期（2min19s）病灶呈不均匀低增强，内部可见多处散在小片状无增强区（图1-1-54），延迟期（4min15s）病灶呈明显低增强（图1-1-55，ER1-1-9）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶高增强（整体或不均匀）。

（2）门脉期及延迟期廓清呈低增强。

5.手术病理诊断

非典型胆管腺瘤。

ER1-1-9　胆管腺瘤超声造影动态图

右肝前叶不均质高回声病灶超声造影动脉期迅速高增强，边界清晰，内部可见小片状无增强区，随后病灶快速消退

6.鉴别诊断

肝细胞癌：

典型的肝细胞癌超声造影表现为动脉期迅速高增强（均匀或不均匀），较大的肿瘤可见增粗扭曲的血管，门脉期及延迟期通常表现为轻度或中度低增强，少部分病灶门脉期及延迟期可表现为等增强，极少部分病灶门脉期及延迟期仍可表现为稍高增强。肝细胞癌与胆管细胞腺瘤超声造影有一定的重叠性，两者的鉴别诊断要结合临床其他资料进行综合判断。

肝内胆管细胞癌：

肝内胆管细胞癌在动脉期可表现为环状高增强、不均匀高增强以及整体高增强，多数在门脉早期出现廓清，延迟期呈明显低增强。

肝转移癌：

富血供型转移癌在动脉期表现为均匀或不均匀高增强，乏血供型呈周边厚环状高增强，大多数病灶在门脉早期甚至动脉晚期出现廓清，延迟期呈明显低增强。

（三）胆管乳头状肿瘤

1.病史概要

男性34岁，发现肝占位病变7d。

2.常规超声图像

肝脏体积增大，形态失常，肝内弥漫性分布的大小不等厚壁无回声区，内透声差，内可见絮状低回声（图1-1-56），囊壁厚，内壁不光滑（图1-1-57），壁内见乳头样低回声凸起（图1-1-58），较大者位于肝右叶，大小约11.3cm×11.3cm，CDFI：囊内未见明显血流信号，囊壁可见条状血流信号（图1-1-59）。

3.超声造影图像

病灶呈囊壁及乳头样低回声与肝实质呈同步增强，囊壁锐利，囊内全程未见增强（图1-1-60~图1-1-62，ER1-1-10）。

ER1-1-10　胆管乳头状瘤超声造影动态图

病灶囊壁及乳头样低回声与肝实质呈同步增强，囊壁锐利，囊内全程未见增强

4.超声造影诊断要点

（1）胆道扩张型表现为向管腔内突出的乳头状结节动脉期呈均匀高增强，门脉期及延迟期呈低增强。

（2）囊实混合型为实性部分动脉期呈不均匀高增强，门脉期、延迟期呈低增强，囊性部分三期均未见明显增强。

5.手术病理诊断

肝囊性占位：结合免疫组化指标及镜检形态学改变结果，符合肝脏胆管内乳头状肿瘤，局灶高级别上皮内瘤变。

6.鉴别诊断

此病例中弥漫性扩张明显的胆管易与多囊肝混淆，多囊肝常合并多囊肾，体积稍大的囊肿在肝实质内形成多个边缘整齐的无回声区，囊壁菲薄，造影呈囊壁及囊内均无增强。胆管囊腺瘤可表现为肝内单房或多房囊性占位，并可伴有乳头状突起，不与胆管相通，可恶变为胆管囊腺癌，不易与胆管乳头状瘤鉴别。

（四）肝结节性再生结节（nodular regenerative hyperplasia，NRH）

【病例一】

1.病史概要

女性57岁，体检发现肝占位1年，病灶逐渐增大，外院增强影像提示肝腺瘤不除外。既往体健，肿瘤标志（-），肝炎标志（-）。

2.常规超声图像

肝右叶包膜下可见大小3.2cm×2.8cm等回声病灶，内部回声稍低于周边，边界清，形态规则（图1-1-63）；CDFI显示病灶周边可见点条状血流信号（图1-1-64）。

3.超声造影图像

右肝病灶动脉期呈均匀高增强，逐帧观察，病灶可见明显门静脉供血（图1-1-65）；门脉期（1min）病灶呈稍高增强（图1-1-66），延迟期（3min37s）病灶仍呈稍高增强（图1-1-67）；延迟期观察至5min，病灶未见明显消退，与周围肝实质相比，仍呈稍高增强（ER1-1-11~ER1-1-13）。

ER1-1-11　肝结节性再生结节超声造影动脉期动态图

右肝病灶动脉期快速均匀高增强，可见明显门静脉供血

ER1-1-12　肝结节性再生结节超声造影门脉期动态图

右肝病灶门脉期一直呈高增强

ER1-1-13　肝结节性再生结节超声造影延迟期动态图

右肝病灶延迟期仍呈高增强

4.病灶增强CT

病灶在CT平扫上呈等密度（图1-1-68）；在增强CT动脉期明显强化，与门静脉关系密切（图1-1-69）；病灶在增强CT门静脉及延迟期与周围肝实质相比呈等增强（图1-1-70、图1-1-71）。

5.超声造影诊断要点

（1）动脉期呈高增强，可表现为团块状高增强或轮辐状高增强。

（2）门脉期及延迟期病灶廓清不明显，与周围肝实质相比多表现为等增强或稍高增强。

（3）极少数NRH可表现为门脉期或延迟期的廓清。

6.病理诊断

肝结节性再生结节。

7.鉴别诊断

NRH的病因尚不明确，可能与免疫功能、药物代谢以及遗传相关，其发病机制多认为与肝内微循环障碍相关，是肝内血供异常的一种非特异性适应性改变。研究报道NRH主要由门静脉供血，在超声造影（CEUS）动脉期通常呈显著高增强，可呈团块状高增强或离心性轮辐状高增强，在门脉期及延迟期呈等或稍高增强。病例病灶为团块状高增强且在门脉期及延迟期表现为稍高增强。当病灶在动脉期呈离心性轮辐状高增强时，不易与FNH相鉴别。NRH在CEUS上缺乏典型的增强模式，通常需要依赖病理学诊断。