第二节　肝脏恶性肿瘤

一、原发性肝细胞癌

原发性肝细胞癌是中国最常见的肝脏恶性肿瘤，好发于慢性病毒性肝炎及肝硬化人群，男性多于女性，大部分患者甲胎蛋白及异常凝血酶原可升高。二维超声表现多样，彩色多普勒超声价值有限，增强超声动脉期高增强、门脉期及延迟期低增强，即呈“快进快出”模式。

【病例一】

1.病史概要

男性78岁，因“厌食、恶心1个月余”就诊，行腹部超声发现肝脏占位。患者有慢性乙肝病史，血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）>1 210ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏实质回声粗糙、不均匀，右肝缩小，左肝相对长大，肝右后叶下段查见大小约8.0cm×6.0cm的稍强回声团块（图1-2-1），边界不清楚，形态较规则；肝左外叶查见大小约4.0cm×3.2cm的弱回声团块，边界较清楚，形态较规则（图1-2-2）。

3.超声造影图像

右肝团块在增强超声动脉期呈高增强（图1-2-3），门脉期及延迟期呈低增强（图1-2-4、1-2-5），团块内可见片状三期不增强区；左肝团块增强超声动脉期呈高增强（图1-2-6），门脉期及延迟期呈稍高增强（图1-2-7、1-2-8，ER1-2-1、ER1-2-2）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶呈高增强，增强模式为部分或整体高增强，但非周边结节状高增强和环状高增强。

ER1-2-1　肝脏右后叶下段肝细胞癌超声造影动态图

肝右后叶下段团块增强超声动脉期呈高增强，内可见片状不增强区

ER1-2-2　肝脏左外叶肝细胞癌超声造影动态图

肝左外叶团块增强超声动脉期呈高增强，强化较均匀

（2）病灶一般于门脉晚期（≥60s）廓清，可为部分廓清，呈低增强，但廓清不显著。

（3）病灶较大时，内部多可见片状三期不增强区。

（4）肝细胞癌超声造影特征不典型时，可表现为三期高-等-等、高-高-高或低-低-低等多种增强模式。

5.手术病理结果

右肝肿瘤：肝细胞癌（Ⅲ级/低分化）伴片状坏死，侵及肝脏被膜。左肝肿瘤：高分化肝细胞癌，切缘未见癌。

【病例二】

1.病史概要

男性，43岁，主因发现肝占位2周就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎20余年，肝硬化6年余。实验室检查甲胎蛋白（-）。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增粗，肝S6区肝包膜下可见一低回声结节，边界尚清，形态欠规则，内部回声分布不均匀（图1-2-9）。

3.超声造影图像

肝S6区结节增强超声动脉期（27s）周边呈环状高增强，中心低增强（图1-2-10），造影可见明显荷瘤血管；门脉期（60s）结节环状高增强部分与结节周围肝组织相比较呈等增强，中心呈低增强（图1-2-11）；延迟期（3min4s）基本完全廓清（图1-2-12，ER1-2-3~ER1-2-5）。

ER1-2-3　肝S6区结节超声造影动态图

肝S6区结节超声造影动脉期（16s）早于肝实质开始出现增强，呈周边环状高增强中心低增强表现

ER1-2-4　肝S6区结节超声造影动态图

门脉期结节环状高增强部分与结节周围肝组织相比较呈等增强表现

ER1-2-5　肝S6区结节超声造影动态图

结节延迟期廓清

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期结节呈周边环状高增强，中心低增强。

（2）门脉期（60s）结节环状增强部分呈等增强。

（3）延迟期（3min）结节出现完全廓清，呈“黑洞征”。

5.穿刺活检病理结果

肝细胞由轻微异型和核/浆比增高的细胞组成，排列成细小梁状、假腺样和腺泡样结构，并有脂肪变，符合早期高分化肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。

6.鉴别诊断

HCC超声造影诊断的典型特征是动脉期高增强，60s后出现轻度廓清。动脉期环状增强是HCC的不典型增强表现，需与混合细胞癌、胆管细胞癌以及肝转移癌相鉴别。主要鉴别点在于胆管细胞癌、转移癌的增强区域多数在60s前出现廓清，2min前完全廓清，呈“黑洞征”；而混合细胞癌兼具HCC和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）的超声造影特征。此外，还要结合患者病史及肿瘤标志物进行综合判断。

【病例三】

1.病史概要

男性，54岁，主因体检发现肝内结节就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎20余年，肝硬化8年余。实验室检查甲胎蛋白（-）。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增粗，肝S7/8区可见4.5cm×3.9cm等回声团块，边界欠清，尚规整；其内可见1.6cm×1.4cm低回声结节，边界尚清（图1-2-13）。

3.超声造影图像

肝S7/8区结节超声造影动脉期等回声团块迟于肝实质增强，呈低增强，其内低回声结节呈完全高增强（图1-2-14）；延迟期等回声团块呈等增强，低回声结节廓清呈低增强（图1-2-15）；最终于超声引导下分别对等回声团块和低回声结节穿刺活检（图1-2-16、图1-2-17，ER1-2-6）。

ER1-2-6　肝S7/8区团块超声造影动态图

肝S7/8区团块增强超声动脉期低回声结节（15s）早于肝实质开始增强，呈迅速完全高增强，等回声部分迟于肝实质增强，呈低增强

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期团块整体迟于肝实质呈低增强，其内可见高增强结节，呈“结中节”征象。

（2）延迟期高增强结节出现廓清，呈低增强。

5.穿刺活检病理结果

等回声团块：低级别不典型增生；低回声结节：HCC Ⅰ级。

6.鉴别诊断

HCC超声造影诊断的典型特征是动脉期高增强，60s后出现轻度廓清。HCC的发生发展一般经历增生结节到不典型增生结节再到HCC的演变过程，“结中节”为不典型增生结节局部癌变的影像学特征，需与高级别不典型增生结节相鉴别，结节内高增强结节出现门脉期/延迟期廓清高度警惕癌变。

【病例四】

肝脏不典型增生结节指肝细胞异型增生但尚未发展为HCC的结节性病变，直径通常在数毫米到2cm之间，又称异型增生结节，多发于有肝脏基础疾病患者，为一种癌前病变。二维超声无特征，增强超声表现多样，与小肝癌有一定的重叠。

1.病史概要

男性68岁，肺腺癌10+年，发现肝脏结节1+年，无明显阳性症状及体征。患者有慢性乙肝病史，平素规律服药治疗，血清肿瘤标志物AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常。

2.常规超声图像

肝脏实质回声粗糙、不均匀，肝右前叶上段查见大小约1.4cm×0.8cm的稍强回声结节（图1-2-18），边界较清楚，形态较规则，内未见明显血流信号，周边可见线状血流信号（图1-2-19）。

3.超声造影图像

肝右前叶结节增强超声动脉期呈轻度高增强（图1-2-20），门脉期及延迟期呈等增强（图1-2-21、图1-2-22，ER1-2-7）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶可以呈稍高增强、等增强及稍低增强。

（2）门脉期和延迟期通常无廓清，呈等增强。

5.手术病理结果

肝细胞非典型增生结节。

ER1-2-7　肝脏不典型增生结节超声造影动态图

肝右前叶上段结节动脉期呈轻度高增强，门脉期呈等增强

【病例五】

1.病史概要

男性37岁，因“持续性右下腹绞痛3d”就诊，不伴呕吐、发热等症状。行腹部超声发现肝脏占位。患者有慢性乙肝病史，血清肿瘤标志物AFP>1 210ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏体积增大，实质回声粗糙、不均匀，右肝查见大小约12.1cm×9.6cm的稍强回声团块（图1-2-23），边界较清楚，形态较规则，其旁查见大小约2.0cm的稍强回声结节，门静脉右支管腔内查见弱回声充填，与团块分界不清（图1-2-24）。

3.超声造影图像

右肝团块增强超声动脉期呈不均匀高增强（图1-2-25），团块及其旁结节门脉期呈轻度低增强（图1-2-26），延迟期廓清程度进一步减低（图1-2-27），团块中央可见小片状无强化区，门静脉右支管腔内弱回声动脉期可见强化（ER1-2-8）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶呈高增强。

（2）门脉期及延迟期病灶呈轻度低增强。

（3）病灶旁存在卫星灶，且增强模式与其相似。

（4）门静脉系统有癌栓。

5.手术病理结果

低分化肝细胞癌（Ⅲ级），紧邻肝脏被膜，癌组织内可见多处片状坏死。肉眼检查和显微镜下均可查见脉管内癌栓，伴卫星结节形成。免疫组化染色示肿瘤：AFP（+）。

ER1-2-8　右肝团块及其周边结节超声造影动态图

右肝团块动脉期呈高增强，内可见片状不增强区，其周边结节动脉期呈均匀高增强

【病例六】

1.病史概要

男性，54岁，主因发现肝占位1周就诊。既往慢性乙型病毒性肝炎25余年，肝硬化5年余。实验室检查甲胎蛋白大于1 200ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏回声弥漫性增粗，肝右叶中心可见一低回声团块（图1-2-28），边界尚清，形态欠规则，内部回声分布不均匀。

3.超声造影图像

肝右叶病灶超声造影动脉期呈完全高增强（图1-2-29）；热消融治疗后即刻超声造影动脉期病灶边缘可见团块状高增强（图1-2-30），考虑残留并补充治疗；补充治疗后超声造影显示完全消融（图1-2-31）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶边缘呈团块状高增强。

（2）门脉期/延迟期出现廓清。

5.鉴别诊断

HCC热消融治疗后残留肿瘤超声造影表现与原HCC相似，多呈团块状和结节状，典型特征是动脉期高增强，门脉期/延迟期出现廓清，需与治疗后炎性充血相鉴别，超声造影多表现为动脉期环状高增强，门脉期/延迟期无廓清。

二、肝内胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌二维超声病灶形态多不规则，以低回声或混合回声多见，CDFI检测富血供型较常见，超声造影典型特征为动脉期“树枝状”或环状增强，自周边向中央延伸，门脉期及延迟期消退。该病易侵犯门静脉分支形成癌栓。

【病例一】

1.病史概要

男性47岁，右上腹疼痛不适20余天，伴发热，外院CT示肝左外叶占位（脓肿？）。入院后部分化验回报，肝功能：乳酸脱氢酶（LDH）↑，白蛋白（ALB）↓；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）（+），癌胚抗原（CEA）（+），组织多肽特异性抗原（TPS）（+），组织多肽抗原（TPA）（++）。无肝炎病史。曾于2005年行输尿管修补术。

2.常规超声图像

肝失常态，左内叶较小，左外叶呈斑片状不均匀低回声，边界欠清，形态欠规则，范围约12.7cm×8.7cm（图1-2-32），右叶实质回声增强，肝肾反差明显；脉冲多普勒血流图门静脉左内支未显示（图1-2-33），门静脉左外上支闭塞，内径1.15cm（图1-2-34），CDFI未见血流信号。

3.超声造影图像

病变区超声造影：动脉早期显示内部少许线样增强（图1-2-35），沿肝动脉血管分布呈“星芒状增强”、大部分肝实质不增强（图1-2-36），门脉期逐渐消退（图1-2-37），延迟期明显廓清（图1-2-38，ER1-2-9）。

ER1-2-9　肝内胆管细胞癌超声造影动态图

肝左外叶低回声区：约9s内部少许线样增强，约18s沿肝动脉血管分布呈“星芒状增强”、大部肝实质不增强，范围约10.4cm×7.22cm，约121s明显廓清，肝其他区域未见异常增强及廓清

4.超声造影诊断要点

此病例超声造影特点为动脉期呈沿肝动脉血管分布“星芒状”增强、大部肝实质不增强表现；门脉期逐渐消退，分析原因为门脉内血栓填塞，失去了门静脉供血；延迟期消退快速，为细线样低增强表现，增强模式为“快进快出”。

5.其他检查

诊断：符合胆管细胞癌合并门静脉血栓表现。

MRI：增强后动脉期肝方叶可见斑片状明显强化区，门脉左支变细，门脉期、延迟期内可见强化的分支血管影。左肝肿物切除病理结果符合低分化腺癌，送检“门静脉瘤栓”为血栓。

6.鉴别诊断

胆管细胞癌超声造影表现为“快进快出，多伴肿瘤内部不规则持续不增强区”的增强特征，主要与部分液化的肝脓肿相鉴别，肝脓肿最常见的增强模式为动脉期的病灶周边部分高增强及门脉期、延迟期的缓慢廓清，同时临床感染症状、体征明显，实验室血液检查可有明显的感染指征；转移性肝癌动脉期可呈周边环状高增强，但此类疾病通常为肝内多发，结合病史已具有明确的原发疾病。

【病例二】

1.病史概要

女性，54岁，上腹不适1个月，体检发现肝内结节1周。

2.常规超声图像

肝左外叶下段可见一低回声结节（图1-2-39），边界欠清楚，形态欠规则，内部回声分布不均匀。CDFI结节内无明显血流信号（图1-2-40）。

3.超声造影图像

动脉期病变早于周围肝脏开始增强（图1-2-41），呈高增强表现，分布不均匀，内部可见无增强区；门脉期病灶大部分完全消退呈无增强表现（图1-2-42，ER1-2-10、ER1-2-11）。

ER1-2-10　肝内胆管细胞癌超声造影动态图

动脉期病变呈快速高增强，分布不均，内部可见无增强区，周围呈高增强分布；动脉晚期开始出现消退呈低增强，门脉期呈低增强

ER1-2-11　肝内胆管细胞癌超声造影动态图

延迟期病变呈无增强表现

4.手术病理诊断

肝中分化胆管细胞癌。

三、混合型肝细胞-胆管细胞癌

混合型肝细胞-胆管细胞癌在肝脏恶性肿瘤中较少见，超声表现为肝内边界不清的稍高回声结节，无包膜，造影可表现为肝细胞肝癌增强模式或胆管细胞癌增强模式，两种模式比例相近。研究表明混合型肝细胞-胆管细胞癌的超声造影表现与肿瘤本身成分相关。

【病例一】

1.病史概要

男性，41岁，乙肝20余年，发现肿瘤标志物升高3d。

2.常规超声图像

右肝后下段可见范围约6.4cm×4.6cm的不均质低回声，边界不清，部分切面略凸出于肝包膜（图1-2-43），CDFI：病灶内部可见少许点状血流信号（图1-2-44）。

3.超声造影图像

右肝后下段不均质低回声病灶超声造影动脉期呈不均匀高增强，内部可见局部小片状低增强区，边界不清，随后病灶内部可见局部快速消退区（图1-2-45）。门脉期（43s）病灶出现部分早期廓清，呈不均匀轻度低增强（图1-2-46），门脉期病灶低增强范围稍有扩大，呈不均匀轻度低增强。延迟期（4min）病灶廓清程度进一步减低，范围扩大，呈低增强（图1-2-47，ER1-2-12）。

ER1-2-12　混合型肝细胞-胆管细胞癌造影动脉期动态图

右肝后下段不均质低回声病灶超声造影动脉期呈不均匀高增强，内部可见局部小片状低增强区，边界不清，随后病灶内部可见局部快速消退区

4.超声造影诊断要点

超声造影可表现为肝细胞癌或肝内胆管细胞癌的增强模式。多表现为动脉期早于周围肝实质的均匀或不均匀高增强，部分可表现为周边环状高增强，门脉期及延迟期通常表现为低增强。

5.手术病理结果

中分化混合型肝细胞-胆管细胞癌。包块无包膜，切面大片状坏死。微血管侵犯（MVI）：M0。免疫组化染色：CK7（+），Hepatocyte（灶+），AFP（灶+），Gly-3（灶+），CD34（血管+），CK19（+），Ki-67（热点区50%+），Syn（-）。

6.鉴别诊断

因混合型肝细胞-胆管细胞癌超声造影可表现为肝细胞癌或肝内胆管细胞癌的增强模式，其与恶性肿瘤的超声造影增强模式均有重叠性，超声造影鉴别诊断困难，需进行穿刺活检明确诊断。

【病例二】

1.病史概要

女性69岁，主因查体发现肝占位2周入院，既往乙肝病毒感染。甲胎蛋白201ng/ml，余肿瘤标志物（-）。

2.常规超声图像

肝右后叶查见大小6.1cm×4.8cm不均质中高回声肿物（图1-2-48），边界尚清，形态尚规则，CDFI结节内无明显血流信号，结节周边部可见少许血流（图1-2-49）。

3.超声造影图像

肝右后叶病灶动脉期13s开始出现增强，早于肝实质增强，达峰时病灶呈厚环状高增强，增强程度高于周边肝实质，中心可见无增强区（图1-2-50）；病灶在门脉期强化程度逐渐降低，1min左右与肝实质呈等增强（图1-2-51）；2min后病灶开始廓清，延迟期（3min）病灶呈轻度低增强（图1-2-52，ER1-2-13~ER1-2-15）。

ER1-2-13　混合型肝细胞-胆管细胞癌超声造影动态图

肝右后叶病灶动脉期13s开始出现增强，早于肝实质增强，达峰时病灶呈厚环状高增强，增强程度高于周边肝实质，中心可见无增强区

ER1-2-14　混合型肝细胞-胆管细胞癌超声造影动态图

肝右后叶病灶在门脉期强化程度逐渐降低，1min左右与肝实质呈等增强

ER1-2-15　混合型肝细胞-胆管细胞癌超声造影动态图

肝右后叶病灶2min后病灶开始廓清，延迟期（3min）病灶呈轻度低增强

4.病灶增强CT

增强CT（CECT）平扫可见右后叶边缘不均匀低密度影（图1-2-53），边界欠清；CECT动脉期可见病灶周边不均匀强化，中心可见无增强区（图1-2-54）；门脉期可见病灶周边强化程度减低（图1-2-55）；延迟期病灶呈不均匀低增强（图1-2-56）。

5.超声造影诊断要点

（1）动脉期可表现为整体均匀增强、不均匀增强、厚环样增强及环状增强，通常以整体均匀或不均匀高增强多见（图1-2-57），极少部分可表现为等或低增强。

（2）门脉期及延迟廓清多表现为显著廓清或早期廓清（图1-2-58、图1-2-59），部分可表现为晚期轻度廓清。

6.手术病理诊断

混合型肝细胞-胆管细胞癌（图1-2-60）。

7.鉴别诊断

混合型肝细胞-胆管细胞癌（cHCCCCA）缺乏典型的增强模式，可表现为与肝细胞癌（HCC）或胆管细胞癌（ICC）相似的增强模式而不易鉴别。当病灶在CEUS上的表现兼具HCC及ICC表现时对其诊断具有提示作用，如病灶表现为厚环样高增强、早期廓清或显著廓清。单纯CEUS难以对cHCC-CCA进行明确诊断，利用病灶在不同增强影像学上的差异性增强模式可对cHCC-CCA的诊断具有提示作用，如病灶在CEUS表现为HCC增强模式，在CECT/MRI上表现为ICC增强模式。此外，将增强影像联合肿瘤标志物可提高cHCC-CCA的诊断敏感性，如病灶在CEUS上表现为ICC同时合并AFP升高或病灶在CEUS表现为HCC同时合并CA19-9升高可提示cHCC-CCA。

四、肝转移性肿瘤

转移性肝癌是继发于其他脏器恶性肿瘤的肝内表现。二维超声表现多样，可单发或多发，典型者周边可见低回声晕，呈“牛眼征”。增强超声表现为动脉期肿瘤周边呈环状高增强或整体高增强，门脉早期开始廓清且廓清程度较显著，延迟期呈低增强。

【病例一】

1.病史概要

男性48岁，大便习惯改变1年余，直肠癌综合治疗后1个月余。无病毒性肝炎、无腹部不适。CA125（+），CEA（+），AFP（-）。

2.常规超声图像

肝脏形态略失常，表面平滑，肝内可见多个低回声灶，较大者位于肝右前叶，大小约11.3cm×7.1cm×7.7cm，界清，欠规整，内回声不均匀（图1-2-61），CDFI：未见明显血流信号。

3.超声造影图像

病灶动脉期呈厚环状高增强，病灶内部呈低增强（图1-2-62），门脉期及延迟期病灶整体消退呈低增强（图1-2-63、图1-2-64，ER1-2-16）。

ER1-2-16　肝转移瘤超声造影动态图

肝内可见多个低回声灶，较大者位于肝右前叶，大小约11.3cm×7.1cm×7.7cm，界清，欠规整，内回声不均匀，增强超声动脉期病灶呈厚环状高增强，病灶内部呈低增强，门脉期早期开始消退，门脉期及延迟期病灶整体消退呈低增强

4.其他检查

增强CT ：肝脏大小形态正常，肝实质密度不均匀，肝实质内多发片状、结节状稍低密度影，边界模糊（图1-2-65），增强扫描呈轻-中度强化，病灶边缘呈环形强化，部分融合（图1-2-66~图1-2-68）；肝内胆管无扩张。诊断：肝内多发稍低密度占位，结合病史考虑肝转移瘤。

5.超声造影诊断要点

转移性肝癌可以分为富血供和乏血供。富血供型动脉期呈均匀或不均匀高增强，而乏血供型呈周边环状增强，门脉早期开始消退，延迟期表现为明显低增强。

【病例二】

1.病史概要

男性，71岁，因双下肢多发蚯蚓状曲张团块3年余入院。患者入院后完善相关检查，发现肺及肝占位，后行超声引导下肝组织穿刺活检确诊。实验室指标：肿瘤标志物（+），乙型肝炎病毒表面抗体阴性。

2.常规超声图像

肝右叶略高回声病灶，形态不规则，边界欠清，内回声不均匀（图1-2-69）；CDFI：病灶内部及周边均未见明显血流信号（图1-2-70）。

3.超声造影图像

增强超声病灶动脉期呈不均匀高增强（图1-2-71）；门脉期病灶内造影剂开始廓清呈低增强（图1-2-72）；延迟期持续廓清呈更低增强（图1-2-73，ER1-2-17）。

ER1-2-17　肺腺癌肝转移超声造影动态图

病灶于造影剂注入16s开始增强，增强早于周围正常肝组织，呈不均匀高增强，20s达峰；门脉早期病灶内造影剂开始廓清呈低增强

4.超声造影诊断要点

由于原发肿瘤来源不同，CEUS可有不同表现。富血供型病灶表现为动脉期早于肝实质的均匀或不均匀高增强，类似HCC造影表现，门脉期廓清呈低增强，延迟期廓清较彻底，呈“黑洞”征。

5.其他检查

增强CT：肝右叶多考虑为转移瘤。

6.鉴别诊断

原发性肝癌：

患者通常有肝硬化病史，肝实质回声增粗、不均匀，癌肿多以低回声多见，部分病例肿瘤周边有低回声晕，彩色多普勒表现为较丰富的血流信号，超声造影表现为“快进快出”的特征，此外可根据相关继发性声像图改变、病史及其他相关实验室检查加以鉴别。

肝脓肿：

肝脓肿患者可有发热、腹痛等症状，超声造影显示部分无增强或分隔增强呈“蜂窝状”改变，具有鉴别意义。

【病例三】

1.病史概要

男性，35岁，饮食不慎后腹痛，发现肝内多发占位。患者无发热、恶心、呕血、黑便等，近1个月体重减轻约3kg。有肝炎病史。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）：7.66ng/ml（0~3.4），余肿瘤标志物正常。

2.常规超声图像

肝右叶混合回声病灶，边界尚清，内回声不均匀（图1-2-74）；CDFI：病灶内未探及明显血流信号（图1-2-75）。

3.超声造影图像

增强超声动脉期病灶周边呈厚环状增强，病灶内部区域呈无增强（图1-2-76）；26s病灶内造影剂开始廓清，呈低增强（图1-2-77）；延迟期病灶内造影剂持续廓清，呈更低增强（图1-2-78，ER1-2-18）。

ER1-2-18　结肠腺癌肝转移超声造影动态图

病灶周边于造影剂注入15s开始增强，增强早于周围正常肝组织，呈环状高增强，增强程度高于周围正常肝组织，20s达峰；26s病灶内造影剂开始廓清呈低增强；门脉期持续廓清呈更低增强

4.超声造影诊断要点

乏血供型肝转移瘤常表现为周边环状高增强，内部多为无增强区，呈“面圈样”；门脉期廓清明显，延迟期廓清彻底，呈“黑洞征”表现。

5.其他检查

增强CT：肝S5多为转移瘤。

6.鉴别诊断

肝内胆管细胞癌：

癌肿多以低回声多见，超声造影表现为“快进快出”的特征，动脉期病灶呈不规则周边环状增强或整体低增强，门脉期病灶内造影剂廓清呈低增强。

肝脓肿：

肝脓肿患者可有发热、腹痛等症状，超声造影显示无回声或蜂窝状增强改变，具有鉴别意义。

肝囊肿：

部分内部坏死明显的转移癌与肝囊肿相似，囊肿壁薄且无强化，以此可鉴别。

【病例四】

1.病史概要

女性60岁，胰腺癌术后4个多月复查腹部CT发现肝脏占位。患者无乙肝、丙肝等肝病史，血清糖类抗原72-4：58.23U/ml，糖类抗原19-9>1 000.00U/ml，AFP、CEA、CA125均正常。

2.常规超声图像

肝脏实质回声均匀，肝内查见数个弱回声结节，较大位于右前叶下段，大小约1.7cm×1.5cm，边界不清楚，形态欠规则，周边可见低回声晕（图1-2-79）。

3.超声造影图像

肝脏结节增强超声动脉期呈整体高增强（图1-2-80），门脉期早期开始廓清，延迟期呈显著低增强（图1-2-81、图1-2-82，ER1-2-19）。

ER1-2-19　转移性肝癌超声造影动态图

右肝结节动脉期呈整体高增强，门脉早期开始廓清

4.超声造影诊断要点

（1）病灶体积较小，动脉期病灶呈快速高增强。

（2）病灶廓清时间较早，于门脉早期开始廓清。

（3）病灶廓清程度较高，可呈“黑洞样”（即病灶内几乎无造影剂显示）。

5.穿刺病理结果

右前叶下段结节穿刺病理结果，样本内查见腺癌，结合病史考虑多系胰腺癌肝转移。

6.鉴别诊断

肝转移癌较易诊断，患者常有肿瘤病史，但对于初诊或增强超声表现不典型患者，需要与以下疾病鉴别：肝细胞肝癌、肝胆管细胞癌。主要鉴别点在于肝转移癌常为多发，动脉期一般表现为环状高增强，当肿瘤较小时，可表现为整体高增强，与肝细胞癌类似，但是肝转移癌常廓清较早，且廓清程度很高，而肝细胞癌廓清较晚且为轻度廓清。肝胆管细胞癌动脉期一般呈“枯枝状”或“网篮状”增强，廓清时间及程度与肝转移癌类似，有时容易混淆，此时需结合肝内胆管扩张情况、患者临床病史及肿瘤标志物等进行鉴别。

五、肝脏少见的恶性肿瘤

（一）肝脏肉瘤样癌

肉瘤样癌是一种形态学类似梭形细胞肉瘤、但实质为癌的少见的恶性肿瘤，可发生于全身多个器官，肺、食管、喉等部位较多见，发生于肝脏者罕见。其动脉期增强表现与肿瘤内肉瘤样变的程度有关。

【病例】

1.病史概要

男性，61岁，无诱因间断性右上腹胀痛20余天，体重减轻5kg，间断性发热，无恶心呕吐，无黄疸及皮肤瘙痒。无病毒性肝炎病史。实验室检查：NE 0.74×109/L↑，LY 0.16×109/L↓，WBC 9.20×109/L。胆红素：（正常），转氨酶（正常）。CA19-9：100.1U/ml↑，AFP（-），CEA（-）。

2.常规超声图像

肝右叶探及范围约6.3cm×4.8cm的混合回声，形态不规则，边界不清，内可见不规则无回声区（图1-2-83）；CDFI示病灶周边可见点状血流信号（图1-2-84）。

3.超声造影图像

增强超声动脉期病灶周边呈薄环状增强，内部呈无增强（图1-2-85）；门脉期及延迟期病灶周边呈等增强，内部持续无增强（图1-2-86、图1-2-87，ER1-2-20）。

4.超声造影诊断要点

当整体肉瘤样变时，病灶内部出现大片坏死甚至液化，肿瘤中央因无血液供应而表现为无增强，而肿瘤周边因有存活的肿瘤细胞及纤维组织包裹而表现为环状增强；当病灶为部分肉瘤样变时，肿瘤内部上皮样细胞和梭形细胞混杂，未出现整体坏死或液化，肿瘤在动脉期表现为整体高回声。

5.手术病理诊断

肝肉瘤样癌。

ER1-2-20　肝肉瘤样癌超声造影动态图

病灶周边动脉期呈薄环状高增强，门脉期及延迟期病灶周边呈等增强，病灶内大部分区域于造影剂注入动脉期、门脉期及延迟期均未见造影剂填充，呈无增强

6.鉴别诊断

肝内胆管细胞癌：

癌肿多以低回声多见，超声造影表现为“快进快出”的特征，动脉期病灶呈不规则周边环状增强或整体低增强，门脉期病灶内造影剂廓清呈低增强。

肝转移瘤：

肝内单个或多个孤立结节或全肝弥漫分布大小不等的结节，动脉期富血供的转移性肝癌增强时间比肝实质早，呈全瘤均匀高增强；乏血供者表现为周边厚环状高增强，内部多为无增强区；动脉后期廓清明显，门脉期及延迟期持续廓清，呈“黑洞征”。

（二）肝脏淋巴瘤

【病例】

1.病史概要

男性，50岁，出现右上腹痛2个月，间断发热、寒战、盗汗10余天，既往45年前因小肠结核行部分小肠切除术。

2.常规超声图像

常规灰阶超声显示肝右叶实性肿物，大小约12.2cm×10.3cm，表现为周边呈均匀低回声环，中心呈岛状中高回声（图1-2-88）；CDFI显示肿物内可见粗大条状血流（图1-2-89）；PW显示高速高阻动脉血流频谱，RI：0.72（图1-2-90）。

3.超声造影图像

动脉期（13s）肿物周边表现为粗环状高增强，内部表现为低至无增强（图1-2-91）；门脉期（1min41s）肿物周边表现为稍低增强，内部表现为稍高增强（图1-2-92）；延迟期（3min23s）肿物表现为低至无增强，边界清晰（图1-2-93，ER1-2-21~ER1-2-23）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病灶周边表现为粗环状高增强，内部为低至无增强。

（2）门脉期病灶周边表现为稍低增强，而内部表现为稍高增强。

（3）延迟期病变表现为低至无增强，边界清晰。

5.增强CT

诊断：肝右后叶占位，考虑肝脓肿。

ER1-2-21　原发性肝淋巴瘤超声造影动态图

动脉期肿物周边表现为粗环状高增强，内部表现为低至无增强

ER1-2-22　原发性肝淋巴瘤超声造影动态图

门脉期肿物周边表现为稍低增强，内部表现为稍高增强

ER1-2-23　原发性肝淋巴瘤超声造影动态图

延迟期肿物表现为低至无增强，边界清晰

肝右叶占位平扫CT表现为周边环状稍低密度，中心为更低密度（图1-2-94）；增强CT动脉期、门脉期、延迟期均表现周边轻度增强，中心始终表现为低密度（图1-2-95~1-2-97）。

6.穿刺组织及病理

穿刺组织条饱满，部分为白色蜡样组织（肿物边缘），部分为黄色组织（肿物中心）（图1-2-98）；病理为弥漫性大B细胞淋巴瘤（图1-2-99）。

7.鉴别诊断

原发性肝淋巴瘤需要与肝转移癌、肝脓肿鉴别。肝转移癌常为多发，动脉期表现为环状高增强，通常会在60s内出现造影剂早期廓清，且表现为整体低增强，不会出现中心部分的岛状稍高增强。与肝脓肿也需要鉴别，肝脓肿临床上会有高热、寒战、血象升高，合并糖尿病等情况，液化坏死较好时可表现为周边环状高增强，中心表现为低至无增强，不会出现本例原发性肝淋巴瘤门脉期表现的中心稍高增强；从灰阶超声也有利于鉴别，脓肿常为混杂低至无回声，不会出现这种周边环状低回声，中心岛状中高回声表现。

（三）肝母细胞瘤

肝母细胞瘤是儿童最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，90%发生于5岁以内，多为单发，体积较大。二维超声表现为弱回声或强回声，内部回声不均匀。增强超声动脉期呈高增强，门脉期及延迟期廓清较晚，呈低增强，当内部有坏死时可见片状不增强区。

【病例一】

1.病史概要

男性13岁，腹痛、腹泻2周，进食后加重。伴恶心，无呕吐、腹胀、发热等症状。CT检查发现肝脏巨大实性占位。患者无乙肝、丙肝等病史。生化：丙氨酸氨基转移酶160IU/L，天冬氨酸氨基转移酶95IU/L。甲胎蛋白>1 210.00ng/ml。

2.常规超声图像

肝脏形态失常，右肝及左内叶查见大小约14cm×12cm的稍强回声团（图1-2-100），边界不清楚，形态不规则，内部回声不均匀，呈融合状，团块推挤门静脉左支矢状部。

3.超声造影图像

肝脏团块增强超声动脉期呈高增强（图1-2-101），门脉期呈等增强（图1-2-102），延迟期呈低增强（图1-2-103，ER1-2-24）。

4.超声造影诊断要点

（1）肝母细胞瘤体积巨大，强回声多见，内部回声不均匀，增强超声动脉期呈高增强，有坏死时可见不增强区，部分可伴钙化。

（2）门脉期及延迟期廓清较晚，廓清程度低。

5.手术病理诊断

肝母细胞瘤。

ER1-2-24　肝母细胞瘤超声造影动态图

右肝及左内叶团块动脉期呈高增强，门脉期呈等增强

6.鉴别诊断

肝母细胞瘤多发于13岁以下小儿，诊断相对较易，但仍需与以下小儿疾病进行鉴别：肝细胞癌、肝间叶错构瘤和婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤。小儿肝细胞癌患者常有乙肝病史，发病年龄相对较大，增强超声特征与肝母细胞瘤无明显差异，且两者均可引起AFP升高，有时难以鉴别。肝间叶错构瘤多见于2岁内小儿，二维超声常表现为肝内多房分隔囊性团块，增强后实性成分可见强化。婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤多见于6月龄以内婴儿，以低回声多见，部分伴钙化及液化，部分可见瘤体内粗大静脉血管，增强超声动脉期呈不均匀高增强，延迟期呈低增强。

（四）肝鳞状细胞癌

【病例】

1.病史概要

女性，60岁，主因上腹胀闷不适3个月就诊。既往阑尾切除术史。PET-CT检查提示肝脏原发恶性肿瘤。实验室检查肿瘤标志：鳞状上皮细胞癌抗原，糖类抗原19-9升高。

2.常规超声图像

肝脏回声尚均匀，肝右叶可见一低回声团边界欠清，形态不规则，内部回声分布不均匀（图1-2-104）；CDFI结节内可见点条状血流信号（图1-2-105）。

3.超声造影图像

肝右叶病灶超声造影动脉期（10s）周边呈不规则环状高增强，欠均匀（图1-2-106）；门静脉早期病灶增强部分可见轻度廓清，与周围肝组织相比较呈低增强表现（图1-2-107）；延迟期明显廓清，呈低-无增强（图1-2-108，ER1-2-25~ER1-2-27）。

4.超声造影诊断要点

（1）动脉期病变呈周边不规则环状高增强，欠均匀，中心无增强。

（2）门静脉早期病变增强部分开始出现廓清。

（3）延迟期病变明显廓清，呈低-无增强。

ER1-2-25　肝右叶鳞状细胞癌超声造影动脉期动态视频

肝右叶病灶超声造影动脉期8s早于肝实质开始出现增强，呈周边不规则环状高增强，欠均匀

ER1-2-26　肝右叶鳞状细胞癌超声造影门脉期动态视频

肝右叶病灶门脉期增强部分可见轻度廓清，与周围肝组织相比较呈低增强表现

ER1-2-27　肝右叶鳞状细胞癌超声造影延迟期动态视频

肝右叶病灶延迟期明显廓清，呈低-无增强

（4）需全身影像学检查除外肝转移性鳞状细胞癌。

5.穿刺活检病理结果

穿刺肝组织中见不规则表皮细胞瘤团，瘤团由不同比例的非典型鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞大小和形状不一，核增生，染色质增粗变深，出现非典型病理性核分裂，偶见细胞间桥，未见角化珠，免疫组化CK5/6和P63均（+），支持鳞状细胞癌。

6.鉴别诊断

原发性肝鳞状细胞癌较为罕见，其病因和发病机制存在争议。本病需与肝内胆管细胞癌、肝脓肿以及乏血供肝转移癌相鉴别。原发性肝鳞状细胞癌与肝内胆管细胞癌的超声造影表现非常相似，不易区分，但前者可出现肿瘤内出血和液化；肝脓肿超声造影廓清时间较晚，多在门静脉晚期和延迟期，且多呈蜂窝状；环状增强的肝转移瘤在超声造影表现上与原发性鳞状细胞癌也是相似的，需结合患者肝外肿瘤病史，尤其要除外肝转移性鳞状细胞癌。

（五）肝脏神经内分泌肿瘤

【病例】

1.病史概要

女性，30岁，查体发现肝占位1周，既往体健，肿瘤标志物（-）。

2.常规超声图像

肝左内叶见一混合回声团块，边界清楚，形态欠规则，内部可见无回声区（图1-2-109），CDFI示团块内可见点状、条状血流信号（图1-2-110）。

3.超声造影图像

肝左内叶团块，超声造影动脉期（11s）病灶开始出现增强，呈团状高增强，内可见无增强区；37s团块开始廓清（图1-2-111），门脉期强化程度降低（图1-2-112）；延迟期（480s）呈显著廓清（图1-2-113），团块内囊性部分三期呈无增强（ER1-2-28~ER1-2-30）。

ER1-2-28　肝神经内分泌瘤超声造影动脉期视频

肝左内叶团块，超声造影动脉期（11s）病灶开始出现增强，呈团状高增强，内可见无增强区

ER1-2-29　肝神经内分泌瘤超声造影门脉期视频

肝左内叶团块，37s团块开始廓清，门脉期强化程度降低

ER1-2-30　肝神经内分泌瘤超声造影延迟期视频

肝左内叶团块延迟期（480s）呈显著廓清，团块内囊性部分三期呈无增强

4.超声造影诊断要点

（1）病灶动脉期呈高增强，部分病灶内见粗大滋养血管，部分病灶内可见无强化区。

（2）部分病灶60s前开始廓清，门脉期呈低增强，延迟期病变几乎完全廓清。

（3）部分病灶60s后开始廓清，延迟期呈轻度廓清（图1-2-114~1-2-116）。

5.MRI图像

平扫示肝左内叶肿块呈稍长T1WI稍长T2WI信号，其内可见长T1WI长T2WI信号（图1-2-117、图1-2-118）；增强扫描：动脉期病灶不均匀明显强化（图1-2-119），门脉期及延迟期：病变持续强化，强化程度降低，但仍高于肝实质强化程度，其内长T1WI长T2WI信号区无强化（图1-2-120、图1-2-121）。诊断：肝左内叶富血供占位，不除外恶性。

6.鉴别诊断

肝神经内分泌瘤大多无肝病史，肿瘤标志物甲胎蛋白、CA19-9及CEA常阴性。需与以下几种疾病进行鉴别：①肝细胞癌多发生在肝炎、肝硬化的基础上，病灶常为低回声，周围伴有低回声晕，大的病灶常伴有门静脉癌栓，甲胎蛋白常阳性，超声造影特点为动脉期呈高增强，廓清一般在60s后，廓清程度为轻到中度，部分病例两者超声造影模式相似，不易区分，需结合患者的病史和实验室检查；②转移性肝癌：不易鉴别，一般可找到原发病灶，多为多发病灶。