第二章 社区护理常用工作方法
第一节 护理程序在社区护理中的应用
护理程序是护士在以患者为对象实施护理时所应用的工作程序，是实施系统化整体护理的一种护理工作方法。社区护士在实施社区护理时，其程序框架与临床护理程序基本相同，也包括评估、诊断、计划、实施和评价5个基本步骤，不同的是社区护理以人群作为服务对象主体，在运用程序的过程中，着眼点在社区。
一、社区护理评估
社区护理评估是系统地收集与社区健康有关的资料，发现社区健康问题及其相关因素，作为确定社区卫生服务需求，制订社区护理计划的依据。
（一）社区护理评估的内容
包括对个体、家庭及社区进行的评估。
1.个体评估
包括个体的生理、精神心理健康状况及社会适应能力等方面的健康问题。
2.家庭评估
包括家庭基本资料、家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭环境等。
（1）家庭基本情况：
指家庭名称、地址、电话，家庭成员姓名、性别、年龄、教育、职业、经济状况等。
（2）家庭结构：
包括内部结构和外部结构，内部结构包括家庭角色、价值系统、沟通类型和权力结构；外部结构主要指家庭人口构成。
（3）家庭功能：
指家庭感情、生殖、抚育、赡养、卫生保健等方面功能。
（4）家庭生活周期：
指家庭各发展阶段面对的任务与问题。
（5）家庭环境：
指家庭居住状态及周围环境、噪声、公害、卫生状况、安全状况等。
（6）家庭资源：
包括家庭内资源和家庭外资源。
3.社区评估
主要包括社区环境、人口状况、人群健康状况、社区资源等方面，是社区护理评估最基本的内容。
（1）社区环境特征：
可分为自然环境与社会环境。自然环境包括社区类型、面积、地理位置、周边环境、空气、水源等；社会环境如经济水平、教育水平、文娱活动是否健康丰富等。空气污染严重的社区容易发生呼吸系统疾病，交通不便的社区，往往医疗资源也较为缺乏。
（2）社区人口状况：
人口特征包括社区人口数量、家庭数量，人口组成（年龄、种族、婚姻、职业、教育程度等），人口变化与流动情况，人群健康状况（社区居民的疾病谱、疾病分布等）。不同的人口构成会使社区中存在的主要卫生问题不同，例如：幼年人口多的社区，妇幼保健工作的开展很重要；老年人口多的社区则以慢性病管理为重点。
（3）人群健康状况：
各种常见病发病率、慢性病患病率、各种死亡率以及死因构成，精神病患者、残疾人人数、具有潜在健康问题的人数等。
（4）社区健康资源：
包括社区经济资源、人才资源、各种资料及卫生保健机构和设施等。
（二）社区护理评估的方法
对个人、家庭评估可通过与患者、家属的交谈、体检、观察、参考以往病例、与同事讨论而获得。对社区评估可通过观察法、调查法、文献法。
1.观察法
社区护士通过对社区实地考察，了解社区各方面情况，如社区环境、居民生活情况、垃圾处理状况、健身场所的建设等。
2.调查法
通过问卷、信访、访谈等方法，采用普查或抽样调查法，了解影响社区健康的重点问题及社区常见疾病的危险因素。
3.文献法
即查阅、分析各种文献资料，如社区人口普查资料、有关调查报告、统计报表等。
二、社区护理诊断
通过对个体、家庭及社区人群健康状况的评估，将符合护理诊断定义，属于护理职责范围的，并能用护理方法解决和干预的问题列出，即形成社区护理评估，社区护士对社区现存的或潜在的健康问题做出初步诊断，对提出的问题进行分析，建立社区护理诊断。
（一）提出社区护理问题
根据对社区环境特征、社区人群健康状况、社区居民的健康需求进行分析，找出社区现状与其健康指标之间存在的差距，提出社区护理问题。
（二）确定社区护理诊断
1.社区护理诊断的名称
社区护理诊断名称是对护理对象健康问题的概括性描述，分为3种类型：现存的护理诊断、潜在的护理诊断、健康促进性护理诊断。现存的护理诊断是指社区、家庭或护理对象存在的问题；潜在的护理诊断指尚未发生，但有危险因素存在，如不采取措施就有可能发生的问题，陈述为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”“有造成疾病蔓延的危险”；健康促进性护理诊断是对护理对象具有的达到更高健康状态的潜能的描述，如“社区应对增强”。
2.社区护理诊断的陈述
社区护理诊断可按照北美护理诊断协会（NANDA）的诊断陈述模式——PSE进行，即健康问题（P）、症状或体征（S）、原因或相关因素（E），例如，“皮肤完整性受损：骶尾部淤血：与长期卧床有关”；或按照PE，如：“活动无耐力：与大量失血有关”、或P方式陈述如“有精神健康增强的潜力”。除针对个体应用临床已有的护理诊断外，还可提出更多与家庭、群体、社区有关的护理诊断，如“儿童缺乏照顾，与父母不称职有关”“缺乏甲型H1N1流感防治知识：与信息缺乏有关”“社区应对能力缺乏”等。
3.确定优先顺序
社区护士从健康问题的严重程度及影响范围、自身解决问题的能力及可利用的资源、社区居民的要求等方面考虑，确定护理诊断的优先顺序。主次顺序并非一成不变，当主要问题解决后，原来的次要问题就转变为主要问题。
社区护理诊断将成为制订社区护理计划的基础，其完整性和可靠性可直接影响社区护理计划的制订和实施，影响护理服务的质量。
三、社区护理计划的制订
制订社区护理计划是社区护士针对已确定的护理诊断，制定护理对策或措施，以预防、减轻或消除这些问题的护理活动过程，其目的是确保社区护理工作有条不紊地进行。社区护理计划主要由护理目标和护理措施组成。
（一）护理目标
首先确定护理目标，就是期望的护理结果，包括长期目标和短期目标。长期目标是指需要在较长时间内实现的目标，一般为超过1周甚至数月或数年；短期目标是指在短时间内就可实现的目标，一般是为实现长期目标而制定的具体行为目标，通常不超过1周。制定护理目标时应注意以护理对象为中心，目标要清楚、具体，规定完成时间，采用可测量或观察的行为动词进行描述，如“在2周内增加居民的流感预防知识”。在具体目标中，要回答以下问题：做什么？谁来做？什么时候做？在哪里做？如何做？做得如何？
（二）护理措施
护理目标确定后，依据具体问题、社区资源、服务范围等情况，提出切实可行的干预措施，制定护理措施应注意护理目标的针对性、切实可行性及全面性。
四、社区护理计划的实施
（一）社区护理计划的实施
社区护理计划的实施是社区护士将社区护理计划中的各项措施付诸行动的过程。应根据服务对象的不同需要采取护理干预措施和活动，包括沟通与交流、家庭护理、健康教育、传染病防治、免疫接种、健康咨询、慢性病管理等。社区护理工作以促进健康、预防疾病为目标，因此，社区健康干预的重点是帮助人群建立健康行为、减少或消除不良行为，主要干预内容有控制吸烟、合理营养、体育锻炼、安全性行为、预防意外伤害等。
（二）注意事项
社区护士在实施社区护理计划过程中应注意以下几点：
1.社区健康干预活动强调社区护士有责任帮助居民以主人翁的态度参与计划的实施。
2.与其他社区卫生服务人员、社区管理人员及相关人员密切合作，鼓励护理对象及家庭成员积极参与。
3.注意收集各种与护理对象健康相关的资料，及时、准确记录实施情况及干预效果。
4.随时对实施情况进行评价，以修改、完善计划，确保干预效果。
五、社区护理评价
社区护理评价是社区护士根据计划将实施护理措施后所产生的效果与预定护理目标进行比较的过程，其目的是对社区护理工作进行对比、总结，确定社区护理目标是否实现或实现的程度，以决定社区护理措施是否能继续、终止或修正。常用的社区护理评价形式包括过程评价和结果评价。
（一）过程评价
过程评价贯穿整个护理程序，对护理程序的每一个步骤进行评价，自护理评估开始便不断收集反馈信息，如在评估阶段评价收集的资料是否全面、准确，在计划阶段评价措施是否具体可行，在实施阶段评价组织协调情况、是否按计划执行等。从而能及时修改、校正，以确保护理质量。
（二）效果评价
效果评价又称结果评价，是对实施护理措施后的结果进行总的评价。针对护理目标，通过前后对比，若目标已实现，说明护理措施有效，若目标未实现，应找出原因，进行修正。
运用护理程序对社区进行护理，是一个系统地解决社区健康问题的过程，能保证社区护理质量得到提高，社区健康需求得到满足，是以目标为导向的工作方法。