第二章　慢性病健康教育

第一节　健康教育的基本概念

健康教育是医学的重要组成部分，是医疗卫生工作的基础和先导。健康教育以采纳健康行为消除或减少不健康行为来达到预防疾病、促进健康的目的。

一、健康教育的概念

健康教育是在科学理论指导下，通过开展与健康有关的教育活动，帮助人们提高健康意识，树立健康观念，掌握健康技能，自愿改变健康相关行为，保护和促进健康的一门科学，是医学科学的重要组成部分。健康教育的主要方法和技术包括讲授、培训、咨询、指导、演练等，主要工作领域包括健康知识传播、健康技能普及、健康相关行为干预等。行为是健康的主要且最可改变的决定因素之一，健康教育是一门通过改变行为来促进健康的科学。

二、健康教育的特点

1.健康教育是就有关健康的议题对人们进行教育的过程

健康教育既是公众教育和职业教育的重要内容，也是基础教育的一部分，大多数发达国家都把健康教育作为必修课列入中小学教学大纲。有关教育学的理论和方法同样适用于健康教育。

2.健康教育以教育对象为中心

健康教育要想取得好的效果，需让教育对象自己认识到健康的重要性，把学习健康知识和技能、树立健康观念、坚持健康行为作为自觉自愿的行动。健康教育不能强加给教育对象，需要调动教育对象自身的主动性、自觉性和积极性，所以，教育干预计划的制订、实施和评价的全过程都需要教育对象的全面参与。健康教育活动的目标是否清晰、策略是否合理、信息是否适宜、措施是否可行，教育对象最有发言权。因此，健康教育干预活动必须具有良好的文化适应性，理解和尊重教育对象的文化背景、信仰、观念。

3.健康教育以行为改变为主要工作目标

行为与生活方式是健康的重要决定因素之一。健康教育通过帮助目标人群减少或祛除危害健康行为，养成促进健康行为，从而保护和促进健康。一切健康教育活动，最终都要落实到目标人群的行为改善上。但目标人群的行为改变应以知情、自愿为原则，健康教育工作者只是帮助者，实施行为干预应遵循伦理学准则。

4.健康教育具有方法学与应用学科的双重性

作为方法学，健康教育与流行病学、卫生统计学等方法学科一样，是所有医疗卫生人员都应掌握的，任何医疗卫生工作都离不开健康教育。而作为应用学科，健康教育可通过改变教育对象的行为与生活方式，达到防治疾病、保护和促进健康的目的。

5.健康教育具有多学科性

健康教育在充分吸收和运用医学、传播学、教育学、心理学、行为科学等多学科理论的基础上，形成自身独特的理论体系，具有交叉学科的特点。需要注意的是，尽管行为医学也研究如何通过干预或矫正行为从而达到防治疾病和改善健康的目的，但行为医学主要强调行为科学理论技术在医学中的应用，而健康教育则强调教育学的理论技术在医学中的应用，行为医学是健康教育的基础理论学科之一。

6.健康教育的效果具有延迟性

除了突发公共卫生事件发生过程中所采取的应急健康教育措施，或针对某种疾病的临床患者健康教育，能够产生即时和可测量的效果外，健康教育是一个长期的、持续的过程，其健康结局往往要等到几年、十年，甚至数十年后才能显现，具有延迟性。同时，即使出现了健康结局，因为健康的影响因素十分复杂，在健康教育效果的归因方面也会存在一定难度。

三、健康教育的目标和任务

1.健康教育的目标

健康教育的总体目标是通过开展教育活动，帮助人们养成有益于健康的行为和生活方式，维持、促进和改善个人和社区的健康，具体目标包括：①培育或激发个人和社区对预防疾病和维持理想的健康状态所应具有的责任感；②帮助个人和社区作出有益于健康的理性的决定和明智的选择；③激发社区对健康议题的重视，鼓励广泛参与、实行环境保护和疾病预防措施。

2.健康教育的任务

健康教育的主要任务可归纳为以下几个方面：①提高人们保护和促进健康的自我效能感；②改善人们的行为，包括激发人们的健康意识、态度和动机；③开展健康传播，提高健康素养；④实施行为干预，消除行为危险因素；⑤组织指导和适宜技术推广；⑥开展健康相关行为的科学研究。

需要指出的是，健康教育的核心任务是提高人们的健康决策能力和实施有益于健康行为的能力，尽管知识、态度、知觉和动机都是行为发生、维持和改变的必要条件，但并非充分条件。所以，健康教育的核心任务是帮助人们改变行为，而并非传播知识。

四、健康教育的基本理论

健康教育是通过教育活动改变个体和群体的健康相关行为，从而保护和促进健康的过程。为了更有效地帮助人们改变行为，通过多年的实践和研究，国际上发展出了多个行为改变理论。这些理论揭示了行为的影响因素和行为改变的规律，可有效用于健康教育。

1.“知信行理论”

“知信行理论”（knowledge，attitude，practice，KAP）将人们行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为3个连续的过程。该理论认为，当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，就可能主动地采纳促进健康行为，减少或停止危害健康行为。知信行理论的不足之处是，从具备知识到行为形成或转变的过程会受到多种因素的影响，知识、信念和行为之间并不存在简单的线性逻辑关系。日常生活中常出现“知而不行”的情况，仅进行简单的知识或信息传播，很难改变人们的行为。另外，很多行为是受到家庭环境、文化习俗、政策法规的影响而形成的，并非一定在具有知识后才产生。因此，该理论目前实践中较少单独使用，往往被嵌入其他理论模型，综合运用。

2.健康信念模式

健康信念模式（health belief model，HBM）是心理动力学理论在健康相关行为干预和改变中的应用。健康信念模式认为，个体要按医生和健康教育人员的建议而采取促进健康行为或放弃某种危害健康行为，需做到以下几点：①知觉到某种疾病或危险因素的易感性威胁，并进一步认识到问题的严重性；②产生对行为后果的预期，包括对某种行为的益处的认识和对实施或放弃该行为可能会遇到的障碍的认识；③树立对成功实践行为的自信心（自我效能）；④提供提示性信息，如为个人提供教育，帮助其认识到出现在自己身上的症状，通过大众媒体提供信息。HBM也存在一些缺点，主要包括：即使人们认识到威胁、严重性和易感性等，也未必一定会改变行为；作为一个心理学的行为改变模型，未考虑到其他因素对人们行为的影响，比如环境、经济因素等；未考虑社会规范、同伴压力对人们行为的影响。

3.行为分阶段改变理论

行为分阶段改变理论是将人们的行为变化解释为一个连续的、动态的、分步骤逐步推进的过程，处于每个行为改变阶段的人都有不同的需要和动机，针对处于不同行为阶段的人提供不同的干预措施，才可针对性促进人们采纳有益于健康的行为。行为分阶段改变理论认为，人的行为变化通常需要经过以下5个阶段。

（1）无改变打算阶段：

在未来6个月中没有改变自己行为的考虑，或有意坚持不改。要使一个处在这个阶段者产生行为改变的想法（意识），需开展3项工作，即传播教育、亲身体验和环境再评估。传播教育是通过传播知识和信息提高行为改变的认知水平；亲身体验是让干预对象真实感受到不采取行动给自己带来的困难、不便或不适；环境再评估是指让干预对象意识到来自周围的压力。

（2）打算改变阶段：

在未来6个月内打算采取行动，改变危险行为。在此阶段，最重要的是要帮助个体产生改变行为的动机，如描绘美好前景、制定明确的目标、建立社会支持团队、订制提示性信息服务等，都有利于个体产生行为改变的动机。

（3）改变准备阶段：

将于未来1个月内改变行为。在此阶段，人们已经承诺要改变行为，相信自己有能力改变当前的行为，并为改变行为作准备。在此阶段，重点要进一步强化个体的行为改变动机，协助提供改变行为的环境与资源，帮助减少或克服影响行为改变的障碍等。

（4）行动阶段：

在过去的6个月中目标行为已经有所改变，但改变后的行为还没有持续超过6个月。在此阶段，要采取以下措施巩固其行为改变：强化管理，如对行为改变的行动给予物质或精神的奖励或表彰；帮助提供支持性环境，如帮助建立家庭成员、互助小组、朋友、同事、社区的支持等；控制环境刺激物，如家庭成员不再购买油炸食品和含糖食品，减少接触到多油多糖食物等。

（5）行动维持阶段：

新行为已经维持6个月以上，已达到预期目标。此阶段重要的是不断增强干预对象的信心。

行为分阶段改变理论也有其局限性，主要包括：对环境的影响作用考虑较少；对行为变化只是描述性解释，缺乏原因性解释；各阶段间的划分和相互关系不易明确。

4.理性行为理论与计划行为理论

该理论是理性行为理论（theory of reasoned action，TRA）和计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）的整合。理性行为理论有两项基本假设：①人们大部分的行为表现都是在自己的主观意志控制下进行的，而且是合乎逻辑的；②人们的行为意向是行为是否发生或转变的直接决定因素。而个体是否产生行为意向取决于其对此行为的“态度”和“主观行为规范”。其中态度由个人对预期行为结果的相信程度和对这个结果的价值判断来决定；主观行为规范由个人的信念决定。理性行动理论建立了动机、态度、信念、主观行为规范、行为意向等各种因素和行为之间的逻辑关系。

计划行为理论是在理性行为理论的基础上，加上一个“自觉行为控制”因素。自觉行为控制是指个人对于完成某行为的困难或容易程度的信念，包括对洞察力和控制力的信念。该信念来自过去的经验和预期的障碍。当一个人认为他拥有的资源与机会越多，所预期的障碍越小，自觉行为控制因素就越强。

由此可见，理性与计划行为理论由“对行为的态度”“主观行为规范”和“自觉行为控制”3部分组成。这三者又决定了“行为的意向”和随后的行为改变，人们的一切行为都是人们在综合了自身价值判断、估计了别人可能会产生的看法和综合考虑了社会规范后，经过理性思考最终做出的决定。

理性与计划行为理论的主要构成要素包括：①行为；②行为意向，即采取某行为的意愿和指向；③对行为的态度，即采取某行为积极或消极的感觉；④行为信念，即对某行为后果的信念和主观估计；⑤规范，即社会对某行为的评价；⑥规范性信念，即个人权衡自己的观念模式与社会的评价之后，所持有的信念模式。

理性与计划行为理论的主要局限性为：没有充分考虑环境因素对人们行为的影响；有时候可能先是有了某种行为，然后才改变了态度和观念。