第二章　基于循证理念的临床研究选题、设计、实施与评估

第一节　基于循证理念的临床研究选题

一、循证医学与临床流行病学的关系

循证医学的初衷是强调医疗卫生决策应基于科学证据，尤其是临床医生的医疗决策应基于可靠的临床研究证据。当然，在此决策过程不能忽略决策者（临床医生）的个人经验和专业技能，以及决策对象（患者）的价值观和选择。医生的经验是随着实践过程逐渐积累的，但是证据则需要开展临床科研，而临床科研的开展前提是提出临床相关的问题，按照临床科研设计的基本原则和方法实施研究，进而产生用于决策的证据，这个过程则是临床流行病学的范畴。

从学科层次来说，证据的应用分为两个阶段，用临床流行病学方法产生证据，进而用循证医学方法应用证据。因此，临床流行病学是循证医学的基础和前提。没有证据，就无法开展循证的临床实践，也就谈不上循证医学。诚然，循证的实践过程也是提出临床科研要解决问题的过程，也是循证决策需求的问题。两者相辅相成。为此，国内权威的学术机构，如中华医学会将临床流行病学专业委员会更名为临床流行病学与循证医学分会，进一步说明这两个学科的紧密联系。

二、基于循证理念的临床研究选题原则

前面提到临床流行病学是循证医学的基础。那么，循证医学提出前后，对于临床科研产生什么样的影响呢。首先，众所周知，经典的临床流行病学研究健康状态的分布、疾病的发生、发展演变和转归的科学规律，研究相应的干预对策和措施，涉及疾病的病因/危险因素、分布、筛查/诊断、预后、预防、治疗与康复。该学科是20世纪30年代国际上率先提出并逐步发展起来的，80年代引入中国并逐渐成熟独立成为一门学科。循证医学提出之前的临床决策大多基于个人的经验、教科书的知识，以及同行医生的经验分享，此决策的局限性在于有较大的主观性，可重复性较低。循证医学提出之后，更多的是针对临床决策中存在的不确定性和差异性，需要科学研究的证据来指导决策，并且将证据、经验和意愿相结合，做出合理、正确的决策。因此，循证医学时代对临床研究提出了更高的要求，需要开展基于决策需求的临床研究，使研究结果能够反馈临床，指导科学决策。这就是我们常说的基于循证理念的临床研究。

由此可见，循证理念的临床研究选题原则应当是临床问题导向、决策相关、科研资源合理配置、预期研究结果可以转化的、基于临床流行病学设计原理的研究。尤其在临床科研资源有限的情况下，需要从众多的、复杂的临床问题中梳理出来有待优先研究和解决的问题，如患病率高、病死率高、疾病负担重的领域来开展研究。

三、临床研究选题的思路与方法

临床研究的选题是从思路到方案形成的过程。好的选题首先是源自临床实践中的问题，是在经过系统的思考、观察、提问和充分掌握文献的基础上提出的。由于临床流行病学是研究健康状态与疾病的发生、发展演变规律，制定防治措施的科学，因此，可以将临床研究的选题范畴确定为以下任何一个或多个领域。健康状态的分布，根据WHO对健康定义的转变，可以采用经典流行病学的方法研究健康状态的分布（人群、时间、空间），包括身心健康以及采用各种生活质量测评量表所评价的健康状态。这类研究对医疗资源配置、健康公平性、疾病预防等都有重要价值和参考意义。从疾病的发生、发展演变至转归，所涉及的临床问题包括疾病发生的病因和危险因素、疾病的早期筛查、疾病的诊断、疾病预后、预防、治疗、康复及卫生经济学研究。从临床医疗的实际出发，更多的研究是围绕患者的需求开展，如所患的疾病（诊断问题）、如何治疗（治疗问题）。因此，这里面主要涉及有效性、安全性和经济性等。

大多数临床问题根据医生已有的知识和技能能够直接为患者提供医疗服务，有些问题不能从已有的教科书和指南当中获取，此时就需要查询更多的、及时的信息，当所提出的临床问题没有现成的答案，此时，结合该问题的临床价值，确定为需要开展研究的问题。而研究涉及经费和时间，因此需要通过课题或项目立项去获取经费和资源，进而开展研究。这个过程就是我们通常所说的选题、立题的过程。

不同的临床研究所采取的研究方法不同（详见本章第二节），比如健康状态或疾病的分布问题，通常采用横断面调查（现况调查）的方法进行研究；病因或预后的问题采用病例对照研究或队列研究的方法来开展；干预措施的有效性和安全性问题通常采用随机对照试验设计来进行。因此，提出临床相关问题之后的第二步就是确定恰当的研究方法。

从思路形成到问题凝练、假说建立，到方案设计的过程离不开文献的复习。一个好的选题除了具备临床相关性之外，要充分体现创新性和临床决策价值。而创新性的体现则是基于前人的研究文献，即需要掌握该问题涉及领域的国内外研究现状以及存在的问题。这也是为什么研究生在做开题报告之前需要系统性地复习文献，撰写综述，提出问题和解决问题的思路和方法。因此，启动一项新的临床试验需要基于系统评价的证据，才能提出在前人基础上的新选题。

（刘建平）