第一章　概述

第一节　眼科手术感染风险

眼前节毒性综合征（toxic anterior segment syndrome，TASS）是一种发生于眼部手术后的急性无菌性炎症反应，由进入眼前段的非感染性物质对眼内组织产生毒性所导致。

【临床表现】

常见于眼前节手术后的早期，尤其是白内障超声乳化手术，一般在术后12～48h内发生，患者感觉眼部轻微疼痛或无疼痛，伴有前房纤维素形成、角膜水肿等。临床表现包括视力减退、角膜水肿、前房炎症反应、瞳孔区纤维膜状物形成等，房水细菌学培养为阴性。研究人员认为，TASS的发生与多种进入眼前段的非感染性物质对眼内组织产生毒性有关，如眼内灌注液、药物、手套滑石粉、黏弹剂、人工晶状体、硅油、器械表面残留的清洗剂和消毒剂、细菌内毒素、器械表面的金属离子残渣、蒸汽杂质等。

【发生的相关因素】

1.眼内灌注液

灌注液pH值或渗透压与眼内组织不相容可造成TASS，理想的眼内灌注液应与房水及玻璃体液有相似的组成成分。

2.进入眼内的药物

（1）防腐剂：

各种含有防腐剂的局部眼科用药均有可能造成角膜内皮的急性损伤，通常表现为角膜水肿。

（2）抗生素：

临床上为了有效预防术后感染，通常选择在灌注液内加入抗生素，或者在手术结束前在眼前段注射抗生素，但这些药物均有可能产生不同程度的毒性反应。

（3）麻醉药物：

有研究发现，眼部使用不含防腐剂的0.5%盐酸布比卡因和2%盐酸利多卡因，也有可能造成患者术后严重角膜水肿和混浊。尽管这些药物不含防腐剂，但仍可引起角膜内皮损伤。

（4）吲哚菁绿：

吲哚菁绿是一种无毒性粉末染色剂，它必须完全溶解于灭菌注射用水后使用。TASS的发生可能与吲哚菁绿的浓度、暴露时间及溶解度相关。

（5）眼膏：

白内障术后结膜囊内眼膏的使用是引发迟发性TASS的潜在因素，术后加压包扎使眼膏从透明角膜切口进入前房可能导致毒性反应。

3.进入眼内的医用附带物

（1）滑石粉：医用无菌手套粉末中所含滑石粉（主要成分为硅酸镁）可引起前房炎症的发生。

（2）手术中使用的棉布、敷料等产生的丝絮也是引起TASS的潜在因素。

4.变性的黏弹剂

术中残留的黏弹剂可阻塞房水流出通道，引起眼压升高，从而损伤角膜内皮。

5.人工晶状体

由于人工晶状体自身材质的原因，以及在抛光、清洗、消毒过程中应用化学物质，当人工晶状体进入眼内后造成的免疫反应（异物反应）破坏了血-房水屏障，可能引起炎性反应。

6.硅油

有学者认为硅油也是引起TASS的原因之一。

7.与器械清洗和消毒有关的因素

美国白内障和屈光手术协会的TASS特别工作小组通过问卷调研和实地走访的方式研究了TASS发病的原因，并指出内眼手术器械处理不当是导致TASS的一个主要原因。器械处理过程中的常见问题包括：

（1）手工清洗流程不规范，清洗质量得不到有效保障。

（2）各种清洗剂的残留，在清洗眼科手术器械，尤其是一些管腔器械时，各种清洗剂如未能彻底地漂洗，会沉积在器械的表面或内腔，由于压力蒸汽灭菌的温度通常只达到121～134℃，而清洗剂的酶或其他活性成分需要暴露在>140℃高温环境下才被灭活。如果清洗不彻底，术中可能将残留有活性成分的清洗剂带入眼内，导致眼部的炎症反应。

（3）超声清洗器和压力蒸汽灭菌器用水未及时更换，水中滋生的细菌附着在器械表面，即使经过灭菌破坏了细菌结构，但残留的内毒素仍具有活性，可随器械进入眼内引起眼前节毒性综合征。

（4）手术器械金属离子的沉积或残留是引发TASS的另一潜在性因素。

（5）未将内眼手术器械与其他外科手术器械分开处理，从而导致交叉污染。

（6）包装时医用敷料产生的细微丝絮等异物进入眼内也是TASS的潜在因素。

（7）采用化学浸泡法灭菌手术器械，灭菌剂的残留也是诱发TASS的原因。

【预防】

TASS应以预防为主。正确处理内眼手术器械，清洗、消毒、包装、灭菌过程应遵循行业规范要求，注重细节管理，防止TASS发生。

1.实行集中式管理

根据中华人民共和国卫生行业标准WS310.1要求，医院对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，应采取集中管理的方式，由医院消毒供应中心（central sterile supply department，CSSD）负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。

2.加强人员岗位培训

设置专人专岗处理眼科手术器械，工作人员在入职时应接受眼科手术感染及TASS相关知识的培训、考核；并制定岗位继续教育培训计划，定期培训、考核，不断提升工作能力。

3.规范处理流程

制定器械回收、清洗、消毒、包装、灭菌的规范工作流程，加强过程质量控制。设置专门的眼科手术器械处理区域，配备专用的设备、用具，确保眼科手术器械与其他手术器械分开处理，避免交叉污染。

4.正确选择清洗剂

遵循器械厂家说明书合理选择和使用清洗剂，优先考虑不含表面活性的清洗剂，使用正确的稀释比例并进行彻底的漂洗。

5.正确的清洗方法

内眼手术器械原则上优先选择机械清洗，以保证清洗质量同质化。机械清洗时采用专用器械清洗架妥善固定器械，并选择合适的清洗参数和程序。手工清洗应严格遵照器械厂家说明书，并使用纯化水进行彻底漂洗。

6.合格的包装材料

选择无微粒、无纤维絮脱落的包装材料进行包装。

7.关注清洗用水及灭菌用水的质量

对纯水处理系统定期进行维护保养，每日监测电导率，压力蒸汽灭菌器蒸汽发生器所用的水至少每周排空1次，防止革兰氏阴性菌以及潜伏性细菌内毒素的污染。

8.正确的灭菌方式和灭菌程序

耐热耐湿的器械应首选压力蒸汽灭菌，管腔器械不应使用下排气压力蒸汽灭菌方式进行灭菌；使用小型蒸汽灭菌器应根据灭菌物品的特性选择相应的灭菌程序；不应采用化学浸泡法对眼科手术器械进行灭菌。