第二章　生殖生理与不孕不育

第一节　女性生殖系统生理

一、女性生殖系统在各时期的特点

女性从胎儿到衰老是一个渐进的生理过程，根据其生理特点通常人为划分为7个阶段，每个个体进入各阶段的时间点存在个体差异。

（一）胎儿期

女性胚胎6周开始原始性腺分化，至胚胎8~10周出现卵巢结构。卵原细胞在20周左右停止减数分裂，成为初级卵母细胞并形成原始卵泡。胎儿期中肾管退化，中肾旁管发育成女性生殖器官。

（二）新生儿期及儿童期

新生儿期及儿童期指出生后到12岁。此阶段，下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态。此时卵泡无雌激素分泌，生殖器官为幼稚型。在儿童后期约8岁起，卵巢开始分泌性激素，女性特征开始初现。

（三）青春期

青春期指月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的阶段。世界卫生组织（WHO）规定青春期为10~19岁。初潮是青春期开始的一个重要标志。这一时期的生理特点有体格与生殖器官发育、第二性征发育以及月经来潮，初步具备生育能力及女性特有体态。

（四）性成熟期

性成熟期即女性育龄期。一般自18岁左右开始，历时约30年，此期卵巢功能成熟，有周期性排卵和规律月经来潮，生殖器各部和乳房也按照月经周期变化产生不同程度的周期性改变。

（五）绝经过渡期

绝经过渡期多数发生于45~55岁之间，卵巢功能逐渐衰退，出现月经不规律，常为无排卵性月经，最终卵巢功能衰竭并绝经。我国妇女的绝经平均年龄为49岁，约80%在44~54岁之间。

（六）绝经后期

绝经后期又称老年期，在早期阶段，卵巢间质仍能分泌少量的雄激素，在外周转化为雌酮，是循环中的重要雌激素。60岁后进入老年期的晚期阶段，生殖器官进一步萎缩老化。由于骨代谢失常引起骨质疏松，在高龄期易发生骨折。

二、月经及月经期的临床表现

（一）月经相关的定义

月经是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

1.月经初潮

月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13~14岁之间，16岁以后月经尚未来潮者应当引起临床重视。初潮的迟早，受各种内外因素影响。

2.月经周期

出血的第1天为月经周期的开始，两次月经第1天的间隔时间称1个月经周期，一般为25~35天，平均28天，周期长短因人而异。

3.经期及出血量

每次月经持续时间称经期，一般为2~8天，平均3~5天。经血量正常为20~50ml，超过80ml为月经过多。

（二）月经血的特征

月经血一般呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。因含有前列腺素和大量纤维蛋白溶酶，因此月经血一般不凝固。

（三）月经期的症状

一般月经期无特殊症状。部分妇女可有下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻及轻度胃肠功能紊乱症状。少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状。

三、卵巢的功能及其周期性变化

卵巢的主要功能是产生卵子并排卵和分泌女性性激素，分别称为生殖功能和内分泌功能。

（一）卵巢的排卵功能

1.卵泡的发育及成熟

人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿出生时卵巢大约有200万个卵泡。每时每刻都有一些原始卵泡进入生长期，但由于进入窦卵泡阶段，卵泡的发育需要垂体分泌的卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）的推进。因此，儿童期多数启动生长的卵泡最终退化，近青春期只剩下30万个卵泡。青春期开始后，垂体分泌的FSH每月募集一批卵泡继续生长，因存在负反馈机制，最终只有一个优势卵泡发育成熟。

2.排卵

优势卵泡发育成熟后，分泌的雌激素达到高峰，可以对垂体产生正反馈作用，激发LH高峰，于是优势卵泡发生排卵。排卵前卵泡体积增大，直径可达15~20mm，突向卵巢表面，其结构由外向内依次为卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠。排卵多发生在下次月经来潮前14天左右，卵子可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。

3.黄体形成及退化

排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。排卵后7~8天（相当于月经周期第22天左右）黄体体积达最高峰，直径为1~2cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后9~10天开始退化，退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，逐渐被结缔组织所代替，组织纤维化，外观色白称白体。从青春期开始到绝经前，卵巢周期性排卵，这个在形态和功能上发生的周期性变化称卵巢周期。

（二）卵巢的内分泌功能

卵巢能合成及分泌类固醇激素和肽类激素。类固醇激素主要为雌激素、孕激素和少量的雄激素。

1.卵巢类固醇激素的化学结构

属于类固醇激素，类固醇激素结构的基本化学成分是环戊烷多氢菲环。卵巢分泌的类固醇激素按碳原子数目分成3个组：孕激素含21个碳原子，为孕烷衍生物，如孕酮；雄激素含19个碳原子，为雄烷衍生物，如睾酮；雌激素含18个碳原子，为雌烷衍生物，如雌二醇、雌酮及雌三醇。

2.卵巢类固醇激素的生物合成过程

卵巢组织有直接摄取血液循环中的胆固醇合成性激素的酶系，由胆固醇合成的孕烯醇酮被认为是所有类固醇激素生物合成的前体物质。孕烯醇酮经3β-羟甾脱氢酶的作用转变为孕酮。孕烯醇酮经17α-羟化酶可以转变为脱氢表雄酮，然后转变为雄烯二酮、睾酮等雄激素。雄烯二酮、睾酮经芳香化酶作用分别转变为雌酮和雌二醇，雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇为其降解产物，三者生物活性依次为100∶10∶3。雌激素、雄激素及孕激素之间关系密切。

3.卵巢类固醇激素的代谢

类固醇激素主要在肝脏降解，并以硫酸盐或葡萄糖醛酸盐的结合形式经肾脏排出。

4.卵巢类固醇激素分泌的周期性变化

在卵泡开始发育时，雌激素分泌量很少，至月经第7天卵泡分泌雌激素迅速增加，于排卵前形成一高峰，排卵后分泌稍减少，排卵后1~2天黄体分泌雌激素与孕激素，在排卵后7~8天黄体成熟时，雌激素形成又一高峰，同时孕激素分泌量也达最高峰。此后黄体萎缩，雌孕激素水平急剧下降，在月经前达最低水平。

5.卵巢类固醇激素的生理作用

（1）雌激素的生理作用

1）对卵泡发育的作用：

雌激素在卵泡局部能协同FSH促进卵泡发育。雌激素还能通过对下丘脑的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌来调节卵泡的生长和排出。

2）对于子宫的作用：

雌激素能使子宫内膜腺体及间质修复、增生，使宫颈口松弛，宫颈黏液分泌增加，质变稀薄，富有弹性易拉成丝状。在妊娠期，雌激素能促使子宫肌细胞的增生和肥大，使肌层增厚，血运增加，促使和维持子宫发育，并使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。

3）对于输卵管的作用：

雌激素促进输卵管发育及上皮细胞的分泌活动，加强输卵管节律性收缩的振幅。

4）对于阴道的作用：

雌激素使阴道上皮细胞增生和角化，使黏膜变厚并增加细胞内糖原含量，增强局部的抵抗力。

5）其他：

雌激素使阴唇发育、丰满，色素加深。使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。促进其他第二性征的发育。促进钠与水的潴留，促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低胆固醇水平，维持和促进骨基质代谢。

（2）孕激素的生理作用

1）对卵泡发育的作用：

孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH的正反馈作用，在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素的分泌。

2）对子宫的作用：

使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备。使宫颈口闭合，黏液减少、形状变黏稠。在妊娠期，孕激素能降低子宫平滑肌的兴奋性和对缩宫素的敏感性，因此能抑制子宫收缩，利于胚胎及胎儿的生长发育。

3）对输卵管的作用：

抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。

4）对阴道的作用：

使阴道上皮细胞脱落加快。

5）其他：

在已有雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育成熟。孕激素能兴奋下丘脑体温调节中枢，使体温升高。正常妇女在排卵前基础体温低，排卵后基础体温可升高0.3~0.5℃，可作为排卵的重要指标。孕激素能促进水与钠的排泄。

（3）雄激素的生理作用

1）对卵泡发育的作用：

雄激素是合成雌激素的前体物质，合理的雄激素水平是卵泡发育所必需的。雄激素过度缺乏和过度增高，都会导致卵泡发育停滞。

2）对第二性征的影响：

雄激素能促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛和腋毛的生长。但雄激素过多对雌激素有拮抗作用，长期雄激素高水平状态可出现男性化的表现。青少年高雄激素，易导致骨骺过早闭合。

3）对代谢功能影响：

雄激素有促进蛋白合成的作用，还可使基础代谢率增加，并刺激骨髓中红细胞的增生，促进肌肉生长。

6.卵巢多肽激素

卵巢能合成抑制素、激活素、卵泡抑制素，这些多肽激素对垂体FSH的合成和分泌具有反馈调节作用，并在卵巢局部调节卵泡膜细胞对促性腺激素的反应性。卵巢局部还能合成生长因子，可以调节细胞的增殖和分化。

四、子宫内膜的周期性变化

卵巢的周期性变化使子宫内膜也发生周期性变化，具有组织学与生物化学的显著特征。

（一）子宫内膜的组织学的周期性变化

子宫内膜在结构上分为基底层和功能层，基底层直接与子宫肌层相连，此层不受月经周期中激素变化的影响，在月经期不发生脱落。功能层靠近子宫腔，它受卵巢激素的影响呈周期性变化，此层月经期坏死脱落。以正常1个月经周期28天为例，其组织形态的周期性改变可分为3期。

1.增殖期

月经周期的第5~14天，相当于卵泡发育成熟阶段，在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态，称增殖期。增殖期又分早、中、晚期3期。

增殖早期在月经周期第5~7天，此期内膜较薄，仅1~2mm。增殖中期在月经周期第8~10天，此期内膜腺体开始增生变厚。增殖晚期在月经周期第11~14天，此期单层内膜增厚至3~5mm，表面高低不平，略呈波浪形。

2.分泌期

月经周期的第15~28天。黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应称分泌期。分泌期也分早、中、晚期3期。

分泌早期在月经周期第15~19天，此期内膜腺体更长，屈曲更明显。分泌中期在月经周期第20~23天，内膜较前更厚并呈锯齿状。分泌晚期在月经周期第24~28天，此期为月经来潮前期。子宫内膜增厚呈海绵状。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜厚度，也更弯曲，血管管腔也扩张。

3.月经期

月经周期的第1~4天。此时雌激素、孕激素水平下降，使内膜中前列腺素的合成活化，刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少。受损缺血的坏死组织面积渐扩大，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液相混而排出，形成月经血。

（二）子宫内膜的生物化学的周期性变化

在卵泡期，雌激素能促使内膜间质细胞合成酸性黏多糖（acid mucopolysaccharide，AMPS），并使之聚合。AMPS能发挥支架作用，维持增殖期子宫内膜的生长。排卵后孕激素产生，抑制AMPS的合成和聚合，使内膜间质变得疏松，通透性增强，有利于胚胎着床。孕激素随黄体萎缩撤退，溶酶体膜稳定性下降，于是释放一系列的水解酶，能破坏内膜使之剥脱，这对月经来潮起着至关重要的作用。

五、生殖器其他部位的周期性变化

（一）阴道黏膜的周期性变化

排卵前，阴道上皮在雌激素的影响下逐渐增厚，表层细胞出现角化，其程度在排卵期最明显。阴道内菌群以乳酸杆菌为主，能分解细胞内糖原形成乳酸，使阴道内保持一定酸度，可以防止致病菌的繁殖。排卵后，在孕激素的作用下，表层细胞开始脱落。雌孕激素对阴道上皮的影响以阴道上段上皮最明显。

（二）宫颈黏液的周期性变化

卵泡期早期宫颈管分泌的黏液量很少。随着卵泡的进行性发育，雌激素水平不断提高，宫颈黏液分泌量逐渐增加，至排卵期达到高峰，黏液拉丝度高。排卵后，受孕激素影响，黏液分泌量逐渐减少，质地变黏稠而混浊，拉丝度差，易断裂。

（三）输卵管的周期性变化

输卵管的周期性变化包括形态和功能两方面，均受到激素调控。在雌激素的作用下，输卵管黏膜上皮纤毛细胞生长，体积增大，非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供营养物质，雌激素还促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩。孕激素则能增加输卵管的收缩速度，减少输卵管的收缩频率。

六、下丘脑-垂体-卵巢轴

下丘脑-垂体-卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统，它的每个环节均有其独特的神经内分泌功能，并且互相调节、互相影响。下丘脑节律性分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），刺激垂体促性腺激素（FSH和LH）的分泌，从而调控卵巢功能。同时，卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有正负反馈作用。下丘脑、垂体与卵巢间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothalamic pituitary ovarian axis，HPOA）（图2-1-1）。

（一）下丘脑促性腺激素释放激素

下丘脑分泌的GnRH是一种十肽激素，通过垂体门脉系统进入垂体，调节垂体分泌FSH与LH。下丘脑是HPOA的启动中心，GnRH的分泌受垂体和卵巢激素的反馈调节。反馈调节有长反馈、短反馈和超短反馈。长反馈是指卵巢分泌性激素的反馈；短反馈是指垂体激素对下丘脑GnRH分泌的负反馈；超短反馈是指GnRH对其本身合成的抑制。促使下丘脑兴奋并分泌性激素增多者称正反馈；反之，促使下丘脑抑制并分泌性激素减少者称负反馈。

（二）腺垂体生殖激素

1.促性腺激素

FSH和LH均为糖蛋白，呈脉冲式分泌，能刺激卵泡成熟、排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。

2.垂体催乳素（prolactin, PRL）

PRL是由198个氨基酸组成的多肽激素，具有促进乳汁合成的功能。下丘脑分泌的催乳素抑制因子能抑制催乳素的分泌，而促甲状腺激素释放激素除能促使垂体分泌甲状腺激素外，还能刺激催乳素的分泌。

（三）卵巢激素的反馈作用

卵巢分泌的性激素对下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用。小剂量雌激素产生负反馈，大剂量雌激素既可产生正反馈又可产生负反馈；孕激素主要产生负反馈。排卵前卵巢分泌的大量雌激素产生正反馈，刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH的大量释放，形成排卵前LH、FSH峰。排卵后，升高的雌激素和孕激素联合作用产生负反馈，FSH、LH的合成和分泌受到抑制。

（四）月经周期的调节机制

上一周期月经周期的黄体萎缩后，雌孕激素降至最低水平，对下丘脑和垂体的抑制解除，下丘脑开始分泌GnRH，使垂体FSH分泌增加。在少量LH的协同作用下，卵泡发育分泌雌激素，子宫内膜发生增殖期变化。随着雌激素逐渐增加，对下丘脑的负反馈作用增强，抑制下丘脑GnRH的释放，使垂体FSH的分泌减少，发挥卵泡选择效应，优势卵泡呈现。之后，仅有优势卵泡能进一步发育成熟，分泌的雌激素出现高峰，对下丘脑产生正反馈作用。垂体释放大量LH，大量的LH与一定量的FSH协同作用，使成熟卵泡排卵。排卵后，LH和FSH急剧下降，在少量LH和FSH的协同作用下，黄体形成并发育成熟。黄体主要分泌孕激素，促使子宫内膜向分泌期转变。黄体也能分泌雌激素，大量孕激素和雌激素共同发挥负反馈作用，垂体分泌的LH和FSH减少。若未孕，黄体开始萎缩，孕激素和雌激素分泌减少，子宫内膜失去激素支持发生坏死、脱落，形成月经。孕、雌激素的减少，解除了对下丘脑、垂体的负反馈抑制，FSH、LH分泌增加，又一批卵泡开始发育，新的周期开始。

七、女性激素的测定、分析与解读

临床上常通过测定性激素水平来了解女性内分泌功能和诊断生殖内分泌失调相关的疾病。通常检测的性激素六项是指卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E₂）、孕酮（P）、睾酮（T）、垂体催乳素（PRL）。可用于评估卵巢功能、预测卵泡发育、排卵时间，对月经失调、不孕不育原因的诊断和鉴别诊断具有重要意义。

（一）性激素检测时间和注意事项

性激素检测前至少1个月内未用过性激素类药物（雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外）。同时，性激素检测时间点很重要，不同时间的数据有不一样的意义。根据不同的检查目的，通常在以下3个时间段进行检测。

1.月经周期的第2~5天内测定，了解卵巢基础状态。对于月经稀少或闭经患者，如尿妊娠试验阴性、阴道超声检查双侧卵巢无>10mm的卵泡、子宫内膜（EM）厚度<5mm时，也可作为基础状态。

2.月经中期测定，了解卵泡发育及排出状态，通常需要结合超声监测。

3.排卵后的第6~7天测定，了解黄体功能状态。

（二）促性腺激素（FSH、LH）测定的意义

FSH、LH都是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素，FSH的主要功能是促进卵巢的卵泡发育和成熟，LH的主要功能是促使排卵和黄体生成，在FSH的协同作用下，形成黄体并分泌孕激素。促性腺激素受下丘脑GnRH和卵巢分泌的雌孕激素共同调节，在生育年龄随月经而出现周期性变化。FSH和LH基础值均为5~10IU/L。排卵前两者均达到高峰值，LH峰值可达40~200IU/L。FSH峰值为基础值2倍，一般不超过30IU/L。排卵后则迅速下降至卵泡期水平。FSH和LH测定的主要意义如下。

1.协助判断闭经原因

（1）FSH及LH水平低于正常（即<5IU/L），如果除外高催乳素血症及口服避孕药的影响，提示闭经原因在腺垂体或下丘脑。

（2）FSH及LH水平高于正常（即>20IU/L）甚至达到绝经水平（>40IU/L），病变在卵巢，如卵巢早衰、卵巢发育不良、双侧卵巢切除术后或其他原因引起的卵巢功能受损等。

2.协助诊断多囊卵巢综合征

测定LH/FSH比值，如LH/FSH>3（LH呈高值，FSH处于低水平），有助于诊断多囊卵巢综合征并指导临床治疗，卵泡期LH升高易造成不孕和流产，因此需纠正后再促排卵助孕治疗。

3.协助诊断真性和假性性早熟

真性性早熟由促性腺激素分泌增加引起，FSH和LH呈周期性变化，应考虑中枢性原因；假性性早熟FSH及LH水平较低，且无周期性变化，应考虑外周原因，如卵巢功能性肿瘤或外源激素及环境影响等所致。

4.预测排卵

测定LH峰值，可以估计排卵时间及了解排卵情况。排卵前LH≥40IU/L时提示LH峰出现，峰值持续16~24小时后迅速下降至早卵泡期水平，排卵多发生在血LH峰后24~36小时。尿LH峰（排卵试纸）一般较血LH峰晚3~6小时。LH结合B超、宫颈评分等预测排卵更为准确。

（三）雌二醇测定的意义

月经周期正常的女性，基础雌二醇（E₂）值在卵泡早期多介于25~45pg/ml之间，在排卵前1~2天E₂迅速上升到第1次峰值，达250~500pg/ml之间，称为排卵峰。雌二醇排卵峰通常在LH峰前1天出现，多提示48小时左右可能排卵。在LH峰后6~8天E₂再次快速上升到第2次峰值，多在125~250pg/ml之间，称为黄体峰。如未妊娠，排卵后14天左右雌二醇与孕酮值同时下降至早卵泡期水平。

雌二醇异常有以下临床意义。

1.判断闭经原因

雌激素持续低水平，表明卵巢无卵泡发育，闭经可能由于卵巢早衰或继发于下丘脑、垂体功能失调、高催乳素血症或药物抑制。雌激素水平符合正常的周期变化，表明卵泡发育正常，应考虑子宫性闭经。

2.判断有无排卵

雌激素持续在早、中期卵泡水平，无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后子宫出血等。

3.协助判断卵巢功能

卵巢早衰隐匿期常有基础E₂升高，此时FSH仍然正常，至卵巢功能衰竭期才出现基础E₂下降伴FSH升高（≥40IU/L）。因此，在体外受精-胚胎移植时高基础E₂常常预示控制性超促排卵效果不佳及妊娠率下降。

4.协助诊断性早熟

8岁以前出现第二性征发育，如E₂水平常高于正常值（≥75pg/ml）更可能存在女性性早熟。

5.监测胎儿-胎盘功能

孕期连续动态地观察雌二醇的变化可协助判断胎盘功能。

6.其他

卵巢颗粒细胞瘤或使用促排卵药物如氯米芬、人绒毛膜促性腺激素、尿促性素等可使雌二醇达到超生理水平，卵巢浆液性囊腺瘤、肝硬化、SLE等其他疾病均可能存在雌二醇升高。卵巢切除、化学治疗时卵巢功能受损均可使雌二醇水平下降。

（四）孕激素测定的意义

育龄期女性在非孕期，孕激素主要为卵巢黄体分泌的孕酮，主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期。妊娠期主要来源于黄体和胎盘，其中妊娠早期主要来源于卵巢的妊娠黄体，妊娠8~9周后主要由胎盘滋养细胞合成。分娩后24小时内孕酮迅速减退至微量。

育龄期女性卵泡期孕酮低，常常<1ng/ml。排卵前孕酮开始上升，出现LH峰时颗粒细胞在LH峰作用下黄素化，孕酮的初始上升是即将排卵的重要提示。排卵后5~7天，血孕酮值达高峰（15.0~32.2ng/ml）或更高。如未妊娠，排卵后9~11天黄体开始萎缩，孕酮浓度骤减，于月经前4天降至卵泡期水平。

孕酮测定有以下临床意义。

1.了解有无排卵　正常月经周期中排卵后7天孕酮水平达高峰，血孕酮大于5ng/ml，提示有排卵或黄素化卵泡。若孕酮水平符合有排卵，而无其他原因的不孕者，需配合B超检查观测卵泡发育及排卵过程，以除外未破卵泡黄素化综合征。使用促排卵药时，可从孕酮水平观察促排卵效果。应注意原发性或继发性闭经、无排卵性月经或无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、口服避孕药或长期使用GnRH激动剂，因为无排卵均可表现为孕酮水平下降。

2.了解黄体功能　黄体期孕酮水平低于生理值，通常采用黄体中期<10ng/ml或排卵后第6、8、10天测3次孕酮总和<30ng/ml提示黄体功能不足；月经来潮4~5天孕酮仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。正常妊娠早期孕酮多数>25ng/ml，但有10%的正常妊娠孕酮值低于25ng/ml。如妊娠早期孕酮浓度降低常提示黄体功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之。但因为孕酮分泌有节律性波动，并且孕酮的效应不一定与血液中的含量成正比，因此不能完全根据检测值来判断黄体功能，需要结合病史做决定。

3.协助判断妊娠情况和胎盘功能　妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。异位妊娠时，由于绒毛活性低，孕酮水平较低。如单次血清孕酮水平小于5ng/ml，多数提示妊娠物已死亡。先兆流产时，孕酮值若呈连续下降趋势更有可能流产。

4.血中孕酮升高也可见于肾上腺皮质功能亢进或肾上腺肿瘤。

（五）雄激素测定的意义

正常育龄期女性体内雄激素约50%由外周雄烯二酮转化而来，约25%来源于肾上腺皮质，仅25%来自卵巢。女性体内雄激素有睾酮（T）、雄烯二酮（A）、脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）几种形式，其活性以睾酮（T）为最高。女性体内的睾酮98%以结合形式存在，仅1%~2%游离而具生物学活性。

雄激素异常有以下临床意义。

1.评价功能性卵巢肿瘤　卵巢产生雄激素的肿瘤，如睾丸母细胞瘤、细胞瘤，血睾酮水平明显增高。多表现为短期内进行性加重的雄激素过多症状，血睾酮水平通常大于1.5ng/ml。

2.评价迟发型21-羟化酶缺陷　血睾酮值升高并伴DHEAS升高。

3.评价多毛症　约半数患者血睾酮水平正常，40%~50%总睾酮升高，考虑毛囊对雄性激素敏感所致。

4.评价多囊卵巢综合征的疗效　多囊卵巢综合征患者血清雄激素可能正常，也可能升高，若治疗前升高，治疗后血睾酮水平应有所下降，可判断治疗效果。

5.肾上腺皮质增生或肿瘤血睾酮水平异常增高。

（六）垂体催乳素（PRL）测定的意义

催乳素是由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌的一种多肽蛋白激素，受下丘脑催乳素抑制激素和催乳素释放激素的双重调节。主要功能是促进乳腺的增生、乳汁的生成及乳汁分泌，还参与机体的多种功能。各实验室正常值不一，正常多为25~30ng/ml。女性体内影响催乳素水平的因素很多。妊娠与哺乳时催乳素水平升高，妊娠期可升高达正常值10倍以上。产后如不哺乳，产后4周左右降至正常；如果产后哺乳，3~6个月恢复正常（仅哺乳时增高）。机体处于应激时，催乳素可升高数倍，但持续时间通常<1小时。饥饿、饱食后、刺激乳房、性交、妇产科手术等均可使其升高。雌激素是催乳素的刺激因子，雌激素水平高，催乳素水平高。催乳素分泌呈脉冲式并有日节律变化，高峰多位于深睡眠期凌晨，低谷位于晨起清醒后2~3小时。因此测定催乳素宜在晨9~11时，空腹静息状态下，并避开排卵期和黄体中期。

催乳素异常有以下临床意义。

1.高催乳素血症　表现为闭经、不孕及月经紊乱，可有或无泌乳，测血PRL升高。

2.垂体催乳素瘤　男女患病比例约为1∶14.5。PRL兴奋或抑制试验可以区别PRL增高是由于下丘脑、垂体功能失调，还是由于垂体肿瘤。功能失调者受药物兴奋及抑制的影响明显，而垂体催乳素瘤的激素分泌有相对自主性，缺乏对一般药物兴奋、抑制的反应。需注意多数患者PRL水平高低与有无催乳素瘤及其大小成正比。PRL高于50ng/ml并低于100ng/ml者，仅约20%有催乳素瘤；而PRL高于200ng/ml者，90%以上存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振检查。

3.药物影响　所有影响多巴胺的药物均可能引起催乳素水平改变。例如：抗精神病药，如利培酮、氯丙嗪、舒必利、氟哌啶醇等；降压药，如甲基多巴、利血平、维拉帕米等；激素类，如雌孕激素、甲状腺素、肾上腺素等；胃药，如甲氧氯普胺、西咪替丁等。但是药物所致HPRL一般小于100ng/ml，且停药后3~6个月可自行恢复正常。

4.特发性高催乳素血症　所有除外上述生理、药物、垂体肿瘤或其他器质性疾病导致的PRL升高，大多数仅轻度升高（<100ng/ml），病程长，部分可自行恢复。尤其PRL明显升高而无症状者，应判断是否为“巨分子PRL血症”（约占20%），无需特殊治疗。

5.其他PRL水平升高　还见于性早熟、原发性甲状腺功能减退、卵巢早衰、黄体功能欠佳、慢性肾功能不全、肝功能不全、神经精神刺激等因素。带状疱疹、淋巴细胞性垂体炎等感染或引起PRL异常分泌的肿瘤，如支气管癌、肾癌、畸胎瘤等均可引起PRL升高。PRL降低较少见，多为垂体功能减退、单纯性催乳素分泌缺乏症等。

总之，性激素六项检测，各项激素之间既相互制约又相互依赖。其分泌有月经周期变化，又有脉冲波动，一定不可单看某项激素改变，要综合各项激素值判断，并关注各项激素之间是否矛盾，激素测定和其他检查是否矛盾，激素测定结果和临床表现是否吻合等，综合判断得出结论。

（杨炜敏　董　曦）