第三节　不孕与不育

不孕症是一种临床症状，指一对配偶未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠的状态。其中，临床妊娠是指停经后血人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，并经超声检查证实存在1个或以上妊娠囊。异常的临床妊娠包括异位妊娠（包括宫颈妊娠和瘢痕子宫妊娠）、胚胎停止发育、早期和晚期流产、死胎、早产、过期妊娠、死产，但不包括生化妊娠。广义的不孕症包括不能妊娠和不能获得活产两个方面，本书主要涉及不能妊娠的相关内容。对于女性，不能自然受孕，或虽能受孕但因种种原因导致流产、死胎而不能获得存活婴儿的称为不孕症。对于男性，不能使女方自然受孕或获得存活婴儿，临床上习惯统称为男性不育症。

自然受孕是一个复杂的生理过程，需具备下列基本条件：①卵巢能排出正常的卵子；②精液正常，有足够数量活力正常的成熟精子；③卵子和精子能在输卵管内相遇并结合成受精卵；④受精卵能顺利进入子宫腔，并且子宫内膜适合受精卵着床；⑤受精卵能生长发育为胚胎；⑥卵巢能分泌足量的激素支持内膜的蜕膜反应。上述基本条件任何一个环节有障碍，均可能导致不孕。

不孕症根据不同分类方法可分为多种类型。按婚育史可将不孕症分为原发性不孕症和继发性不孕症。原发性不孕症是指不孕夫妇从未受孕过。继发性不孕症是指夫妇双方曾有妊娠，之后夫妇双方性生活正常且未避孕又经1年以上未能再受孕者。按治疗后受孕的可能性可将不孕症分为绝对不孕症和相对不孕症。绝对不孕症是指夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，或者是基因的突变，或者携带有其他影响生育功能的基因，无法纠正而不能受孕。相对不孕症是指夫妇一方因某种因素以致生育能力降低或妨碍受孕，如该因素得到纠正而仍有可能受孕。按不孕原因的性质可将不孕症分为生理性不孕和病理性不孕。生理性不孕指青春前期、妊娠期、哺乳期和绝经期不孕。病理性不孕指由各种疾病引起的不孕。

不孕症按病因可分为单纯女性因素、单纯男性因素、双方共同因素和原因不明不孕症。

一、女性因素不孕症

引起女性不孕的常见原因包括子宫、输卵管、卵巢等女性生殖器官因素，以及中枢、免疫、精神、环境等全身性因素。通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。

（一）子宫因素

子宫因素所致的不孕约占不孕症的10%~15%。

1.子宫位置

正常子宫前倾前屈，子宫颈口向后，性交后子宫颈口浸泡在精液中有利于受孕。如子宫过度后倾后屈，使子宫颈口向前向上可能导致受孕率降低。

2.子宫畸形

常见的子宫畸形包括单角子宫、双角子宫、纵隔子宫、双子宫等，宫腔形态异常会影响受精卵着床，造成不孕。还有很小一部分的子宫畸形比较严重，例如先天性无子宫、始基子宫和幼稚子宫是无法生育的。

3.子宫肌瘤或腺肌瘤

较大的子宫肌瘤或者腺肌瘤导致宫腔形态异常会影响受精卵着床，造成不孕。

4.子宫内膜器质性疾病

子宫内膜炎症、粘连、息肉等均可影响孕卵着床。

5.子宫内膜容受性

子宫内膜厚度、回声、运动、血供等因素决定了其接受胚胎定位、黏附、侵袭、穿透、着床的能力，也是影响不孕的重要因素之一。

6.子宫颈因素

由于慢性宫颈炎或雌激素水平低，子宫颈黏液可变黏稠或含有大量白细胞，不利于精子的活动和通过，可影响受孕。此外，子宫颈息肉或子宫颈肌瘤能堵塞子宫颈管，影响精子的通过。子宫颈口狭窄也可能是不孕的原因。

（二）输卵管因素

输卵管在捡拾卵子和运输卵子、精子和受精卵方面发挥着重要作用。输卵管也是精子获能，精卵相遇、受精的场所。感染和手术操作极易使输卵管黏膜受损，进而导致纤毛消失、蠕动障碍以及输卵管阻塞或与周围组织粘连，影响输卵管的通畅性功能。因此，输卵管阻塞或通而不畅是女性不孕的重要原因。

1.感染

盆腔感染是导致输卵管性不孕的主要因素。输卵管炎症粘连可引起输卵管阻塞阻碍卵子和精子相遇而致不孕。同时，瘢痕形成，可造成输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，改变其与卵巢的关系，影响输卵管的拾卵及运送功能。感染的病原体可有需氧菌或厌氧菌，也可有衣原体、结核分枝杆菌、淋病双球菌、支原体等。

2.子宫内膜异位症

盆腔子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位症可形成腹膜粘连带，使输卵管伞端外部粘连或卵巢周围粘连，使成熟卵泡不能被摄入输卵管。引起的广泛粘连还可影响受精卵的运行。

3.输卵管结核

输卵管结核在生殖器结核中最常见，表现为输卵管增粗肥大、伞端外翻如烟斗状，甚至伞端封闭；输卵管呈僵直、结节状，部分可见干酪样团块或腹膜有粟粒样结节。约半数输卵管结核患者同时有子宫内膜结核。

4.输卵管绝育术后

输卵管绝育术后引起输卵管积水较常见，成为输卵管复通术后影响功能的重要因素。绝育术后输卵管近端组织和细胞的病变与绝育时间长短有关，因此绝育术后时间越长，复通成功率越低。

5.输卵管发育异常

非常少见，通常与子宫发育异常同时存在，常见的类型有输卵管缺失、输卵管发育不良、单侧或双侧双输卵管。输卵管发育异常就有可能影响受精过程，从而影响生育功能。

（三）卵巢因素

卵巢因素主要表现为排卵障碍，其发生率占不孕症的25%~35%。女性下丘脑-垂体-卵巢轴任一环节的器质性病变或功能异常，导致卵巢没有足够的卵泡产生、卵泡消耗过快、卵泡和卵母细胞不能生长和成熟、卵母细胞不能排出、黄体功能不足等各种病理情况，都可产生临床上的排卵障碍性不孕。

1.下丘脑性排卵障碍

包括：①进食障碍性闭经；②过度肥胖或消瘦、过度运动；③特发性低促性腺激素性闭经；④卡尔曼综合征（Kallmann syndrome）；⑤药物因素等。

2.垂体性排卵障碍

包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、希恩综合征（Sheehan syndrome）、空蝶鞍综合征等。

3.卵巢性排卵障碍

包括：①早发性卵巢功能不全，由遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；②多囊卵巢综合征（PCOS），表现为稀发排卵或月经稀发、临床和/或生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；③特纳综合征（Turner syndrome）；④先天性性腺发育不全；⑤功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。

（四）其他因素

1.全身内分泌疾病

包括先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征（Cushing syndrome）、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。

2.免疫因素

近年来认为与不孕有关的自身抗体分两类：非器官特异性自身抗体和器官特异性自身抗体。前者指针对存在于不同组织的共同抗原的抗体，如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等；后者指只针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体，如抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体和抗绒毛膜促性腺激素抗体等。自身免疫病病情常与不明原因不孕及反复自然流产密切相关。常见的自身免疫病包括系统性红斑狼疮、未分化结缔组织病、抗磷脂综合征、干燥综合征、系统性硬化症、类风湿性关节炎等。

3.精神因素

包括抑郁、焦虑、精神分裂等精神因素。

4.重要器官疾病

心脏、肺、肝脏、肾脏等全身重要脏器严重的疾病或者功能不全，或恶性肿瘤，不适合生育者。

5.不良生活习惯

不注意卫生（尤其是性卫生）、不规律的生活作息、吸烟、饮酒、长期服用咖啡因等不良的生活习惯都有可能影响生育。

6.环境及社会因素

职业相关危险因素如麻醉性气体、抗肿瘤药物、重金属和溶剂等。社会因素是因个人、职业或经济等社会因素推迟生育计划，而高龄导致生育力下降。

二、男性因素不育症

男性因素不育症主要是由于精液异常和/或男性性功能障碍所致，前者包括无精子症、少精子症、弱精子症、畸形精子症、单纯性精浆异常。后者包括射精功能异常和勃起功能障碍。

（一）精液异常

1.无精子症

2次及2次以上精液分析及离心镜检未找到精子，称为无精子症。如在精液中未检测到精子而在离心沉渣中发现精子的称为隐匿精子症。另外，无精子症需要与不射精症、逆行射精相区别，后两者是存在射精功能障碍或失调，而非真正意义上的无精子症。

无精子症分为梗阻性无精子症（OA）、非梗阻性无精子症（NOA）、混合型无精子症和特殊原因导致的无精子症等四类。梗阻性无精子症是指睾丸有正常生精功能，由于双侧输精管道梗阻或缺失导致精液或射精后的尿液中未见精子或生精细胞，其梗阻部位可细分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻等。非梗阻性无精子症（NOA）指各种原因引起睾丸生精功能障碍，但输精管道通畅的无精子症。睾丸体积往往较小，精子成熟阻滞（MA）者体积可能正常。血清FSH水平可根据不同病因表现为升高、低下或正常。睾丸内可能存在局灶性精子发生。两者的鉴别诊断的金标准为睾丸活检是否能发现精子。随着现代男科显微技术发展，梗阻性无精子症治疗扩展到以各种显微吻合技术为主的精道再通；而非梗阻性无精子症则是显微取精手术与辅助生殖技术相结合。混合型无精子症患者可能同时存在睾丸生精功能障碍及部分输精管道梗阻，或者一侧睾丸生精功能障碍，另一侧睾丸生精功能正常但输精管道梗阻。特殊原因引起的无精子症是指病因确切但目前治疗效果不佳的无精子症，主要病因包括Y染色体微缺失、克氏综合征或46，XX性反转综合征。

2.少精子症

连续2次及2次以上精液分析提示精子浓度<1 500万/ml，或精子总数<3 900万，同时大于零，称为少精子症。少精子症需要与少精液症相区别，部分患者精液量少，但精子数目指标合格，并不能诊断为少精子症。临床上依据精子浓度进行严重程度的分级。10×106/ml≤精子浓度<16×106/ml者为轻度少精子症；5×106/ml≤精子浓度<10×106/ml者为中度少精子症；1×106/ml≤精子浓度<5×106/ml者为重度少精子症；≤1×106/ml为极度少精子症。

少精子症的原因可主要分两个方面：一是睾丸生精功能受损，二是精道存在部分梗阻因素。具体可能因素如下：①环境与职业暴露，如工作于长期暴露于氯仿、杀虫剂、焊接等环境；②不良行为生活方式，如摄入蔬菜、水果少，长期抽烟、喝酒及熬夜等；③感染因素，如腮腺炎、睾丸炎、附睾炎及前列腺炎等；④内分泌因素，如促性腺激素分泌不足引起的疾病等；⑤遗传因素，常染色体、性染色体或基因畸变，如Y染色体AZFc（无精子症因子c区段）缺失等；⑥其他因素，如精索静脉曲张、泌尿生殖器手术创伤、恶性肿瘤放化疗后等。

3.弱精子症

连续2次及2次以上精液分析提示精子前向运动百分率<32%，或总活力（精子前向运动百分率+非前向运动百分率）<40%，称为弱精子症。临床上依据精子前向运动百分率进行严重程度的分级：20%≤前向运动百分率<32%为轻度弱精子症；10%≤前向运动百分率<20%为中度弱精子症；1%≤前向运动百分率<10%为重度弱精子症；前向运动百分率<1%为极重度弱精子症。

做出弱精子症的诊断应先排除影响检测结果的因素，如劳累、熬夜、抽烟、酗酒、感冒、服药、高温作业及禁欲天数少等。生殖系统的仔细查体、染色体检查、性激素检查、精浆生化检查及B超筛查，可了解有无合并无菌性炎症、内分泌异常、染色体异常、精索静脉曲张或者附睾炎性结节等。精液、前列腺液及尿液分析应作为常规项目检查，可明确是否合并感染。

需要强调，弱精子症并不能完全判断患者生育力，部分患者存在精子数量超过标准较多，精子前向运动百分率小于32%，从临床诊断的角度可以诊断为弱精子症，但其前向精子总数（精子总数×前向运动百分率）却并不少，患者受孕的概率也需要重新评估。

导致弱精子症的原因是复杂的，目前有50%的弱精子症并不能明确病因。目前能够明确的病因可以分为：①内分泌性病因，患者的生育力损害继发于体内激素失衡，如高催乳素血症、甲状腺功能亢进（简称甲亢）、库欣综合征等；②睾丸病因，比如隐睾、睾丸的炎症或创伤，以及全身性疾病、射线、药物、食物、生活和工作环境等因素对睾丸造成伤害；③血管性因素，精索静脉曲张在不育症患者中的发病率近40%。此外，还有免疫性因素等。

4.畸形精子症

通过严格的精子形态学染色（巴氏染色）分析，正常形态精子百分率小于4%为畸形精子症。该标准对正常精子形态有严格的定义，不符合标准的均为畸形精子。正常形态精子头部为椭圆形，前端顶体区可以释放顶体酶，是进入卵子完成受精所必需的；尾部细长，与头部成一定的比例。精子头部的形状最为重要，与受精相关；精子尾（中段和主段）主要与精子游动能力有关。异常形态的精子包括头部缺陷、中段缺陷、尾部缺陷、顶体缺失等（图2-3-1）。

5.单纯性精浆异常

精液中精子浓度、活动力、总数和形态正常，但精浆的物理性状、生化性质、细菌内容物异常，多为特发性，除了精液不液化可能影响自然受孕过程外，其他异常与不育的发生缺少足够的证据。

（二）射精功能障碍

1.早泄

早泄是指男性控制射精能力变差，从性生活开始到射精的持续时间变短的现象。早泄可分为原发性早泄、继发性早泄及主观性早泄。男性从第一次性交开始，在阴茎插入阴道之前或插入阴道后大约1分钟以内就射精，称之为原发性早泄；如果既往射精时间较长，后来逐渐或突然变短，通常小于3分钟，称之为继发性早泄。部分男性总是感觉持续时间不够长，或射精控制力不够强，但实际阴道内射精时间在正常范围或高于正常，这种情况则称之为主观性早泄，注意这并不是真正的早泄。

早泄主要由以下几个因素造成：①大脑中枢的神经递质紊乱，大脑中枢中5-羟色胺（5-HT）的神经递质减少，导致大脑的兴奋性增高，容易导致射精；②阴茎头敏感性高，原发性早泄患者阴茎背神经分支比正常人多，兴奋性高，导致性交时阴茎比较敏感，更容易射精；③遗传因素，原发性早泄患者往往有家族性，其父亲、兄弟或儿子比一般人更容易发生早泄；④精神心理因素，心理因素和人际关系因素可能导致或加剧早泄，比如曾遭受性虐待、情感表达障碍、抑郁、性伴侣之间矛盾冲突等；⑤甲状腺疾病，甲亢可以导致继发性早泄，与原发性早泄无关；⑥生殖系统慢性炎症，据研究分析，约有一半的前列腺炎患者有射精过快的情况出现，同时继发性早泄的患者常常伴有前列腺炎症状，因此前列腺炎与继发性早泄有一定的关系。

2.逆行射精

逆行射精是指性生活或手淫时阴茎可以勃起，能达到性高潮，但精液逆流进入膀胱，并没有射出体外或射出精液量极少的现象。逆行射精的最终诊断需要在手淫或性交达到性高潮后立即排尿，在离心的尿液中检查发现精子，并且3次检查中至少有1次发现精子。另外，性高潮后的尿液经果糖定性检测呈阳性也能证实存在逆行射精。

人类在性兴奋阴茎勃起时，射精管、精囊及前列腺的平滑肌节律收缩蠕动，精子、附睾液、精囊液及前列腺被排入后尿道，当性高潮时盆底肌及球海绵体肌强力收缩，将精液挤出尿道排出体外，这时候膀胱出口是关闭的，尿液不能流出，精液也不能进入膀胱，整个过程需要神经的精确控制。如果某些原因导致盆腔神经控制调节紊乱，射精时膀胱出口不能完全关闭，精液就会向压力低的部位流动，进入膀胱从而导致逆行射精。其中最常见的原因是糖尿病，糖尿病可以损害人体的末梢神经，使正常射精生理过程不能精确控制。因此，如果男性出现射精量减少或无精液时要检查空腹血糖，排除糖尿病。其次的原因是后腹膜或盆腔手术导致控制射精的神经受损，也可出现逆行射精。膀胱、后尿道或前列腺手术也是导致逆行射精的一种原因。还有少数是先天性膀胱后尿道发育异常，膀胱出口关闭不紧导致。

3.不射精症

不射精症是指性生活或手淫时阴茎可以勃起，但是不能达到性高潮，也没有精液射出的现象。不射精症也分为两种，一种是手淫或特殊手法可以射精，但插入阴道后不能射精，称为不完全性不射精症，另一种是用手淫或插入阴道后均不能射精，称为完全性不射精症。

人类和哺乳动物大脑内有射精中枢，射精由大脑射精中枢进行控制，当性兴奋达到一定程度时，射精中枢发出射精指令，产生射精冲动，我们称之为射精阈值。射精阈值存在个体差异，当阈值过低时会导致早泄，当阈值过高时不易射精，甚至导致不射精症。不完全性不射精症最常见的原因是在有性生活前有较长时间的手淫，导致大脑和阴茎适应了手刺激模式，对阴道刺激不敏感。也有少部分人是由于大脑射精中枢阈值偏高、性兴奋度不够或女性阴道松弛引起。完全性不射精症多数是由于大脑射精中枢阈值较高，难以达到性高潮和射精，少数人可能与慢性酒精中毒、脑部疾病、外伤或腹部手术有关。

（三）勃起功能障碍

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指在性交过程中阴茎勃起硬度不足，不能插入阴道，或者插入阴道后不能射精即萎软，时间持续3个月以上，俗称阳痿。

阴茎勃起由神经和血管控制，当受到性刺激时大脑中枢产生性兴奋，神经冲动沿脊髓传导至阴茎勃起神经，释放神经递质至阴茎动脉，阴茎动脉扩张使血流成倍增加；阴茎海绵体为有弹性的海绵状组织，平时血流缓慢，受到神经信号刺激后海绵体动脉也会扩张，海绵体明显充血增大，压迫海绵体边缘的静脉导致血液回流减少，从而使阴茎呈持续充血状态而表现为勃起和变硬。当射精后，性刺激减弱或消失，神经不再释放递质，阴茎动脉和海绵体逐渐收缩，血流减少，静脉逐渐开放，阴茎不再充血而逐渐变软。当整个生理过程中的任一环节出现问题，均可导致勃起功能障碍。

导致勃起功能障碍的原因有很多，大体可以分为心理因素、血管因素、神经因素、内分泌因素、药物因素、创伤因素、发育异常及全身疾病等。人类的勃起功能受心理因素影响很大，只有心情平和、兴奋或激动等正面情绪作用下神经冲动才能传导至阴茎，比较容易勃起。当受到恐惧、担心、焦虑、愤怒及沮丧等负面情绪影响时，人对性的兴趣大大降低，则会出现勃起困难或完全不能勃起。阴茎勃起受神经和血管支配，当遇到疾病（如糖尿病）、创伤（如骨盆骨折、脑外伤后遗症）或手术（盆腔或后腹膜手术）导致阴茎勃起神经或血管受损，阴茎便无法勃起。糖尿病和高血压等疾病可导致血管硬化，血管腔变细，供血不足，阴茎勃起困难。糖尿病还可导致末梢神经受损，神经冲动传导受阻，进一步加重勃起功能障碍。某些内分泌异常，如高催乳素血症、垂体瘤、先天性睾丸发育不良、肾上腺疾病、甲亢等，也可引起勃起功能异常。某些药物，如抗高血压药、二甲双胍、非那雄胺等可以降低性欲，导致勃起功能障碍。尿道下裂、尿道上裂、阴茎弯曲畸形、小阴茎、阴茎硬结症等导致阴茎勃起困难或阴茎畸形。

三、原因不明不孕症

经系统检查后仍有10%左右的男女双方均未发现明显不孕原因的不孕症称为原因不明不孕症。推测可能的病因包括不良的宫颈分泌物影响、子宫内膜对早期胚胎的接受性较差、输卵管的蠕动功能不良、输卵管伞端拾卵功能缺陷、轻微的激素分泌欠佳（如黄体功能不足）、精子和卵子受精能力受损、轻度子宫内膜异位症、免疫因素（如抗精子抗体、抗透明带抗体或抗卵巢抗体、腹膜巨噬细胞功能异常）、腹腔液中抗氧化功能受损等，但应用目前的检查手段无法确定。

（杨炜敏　张峰彬）