第三章　生殖外科与助孕技术

第一节　生殖外科

一、概述

生殖外科一般指的是通过对与生殖相关的器官组织进行手术来协助不孕不育症的诊断和治疗。生殖外科手术种类广泛，涉及男女双方。按手术的目的可分为不孕不育症原因探查、不孕不育症对因治疗、协助辅助生殖技术等。不孕不育症原因探查手术常见的有腹腔镜盆腔探查术、宫腔镜检查术，用于前期检查未发现明显阳性致不孕证据需要进一步排查隐匿的盆腔子宫内膜异位症、轻度输卵管粘连、慢性子宫内膜炎等。不孕不育症对因治疗手术常见的有盆腔粘连松解、盆腔子宫内膜异位病灶去除、卵巢囊肿剥除、卵巢打孔、输卵管整形、子宫肌瘤剔除、宫腔粘连分离、宫颈机能重建、输精管吻合术、精索静脉曲张结扎术等。协助辅助生殖技术手术通常是为了获得配子、提高辅助生殖妊娠率和处理辅助生殖并发症等，如睾丸取精术、输卵管积水切除术、取卵后卵巢扭转复位术等。

二、生殖相关妇科手术

（一）宫腔镜手术

宫腔镜技术是采用膨宫介质扩张子宫腔，然后通过纤维导光束和透镜将冷光源经子宫镜导入宫腔内进行观察及治疗的技术。

1.宫腔镜手术在生殖临床中的适应证

（1）不孕症原因排查：

通过宫腔镜检查和宫腔镜下输卵管插管通液术（图3-1-1），可以全面评估宫颈管、宫腔内环境及双侧输卵管开口和通畅度，能镜下定位取内膜送组织学检查，发现可能影响妊娠的因素。

（2）宫腔畸形的诊断和治疗：

双子宫、纵隔子宫、双角子宫、单角子宫等宫腔畸形可以通过宫腔镜确诊，部分畸形能在宫腔镜下矫治，如宫腔镜下子宫纵隔切开术（图3-1-2）。

（3）宫腔内占位的发现与鉴别诊断：

如子宫颈管内息肉、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、宫腔内妊娠残留物和异物等，通过宫腔镜检查可进行确认、定位、活检和鉴别，并予以相应治疗（图3-1-3）。

（4）宫腔粘连的诊断和治疗：

在宫腔镜直视下可明确是否存在宫腔粘连，并判断粘连的部位、面积和程度，同时可以通过冷刀或电切等手术操作进行分离。对于严重粘连的患者可于术后宫腔内放置球囊等方式预防再次粘连，同时辅以人工周期能够有效促进内膜生长，减少再次粘连的发生（图3-1-4）。

（5）异常子宫出血的鉴别诊断：

对月经过多、月经过频、经期延长、不规则子宫出血等患者，宫腔镜检查不仅能够准确定位病灶，对可疑病变进行直视下活检，大大提高疾病诊断的准确率，还可以通过刮宫等操作对异常子宫出血进行对症治疗。

2.宫腔镜手术在生殖临床中的禁忌证

（1）生殖系统或全身感染的急性期，包括生殖道结核未经抗结核治疗者。

（2）明确的生殖器官恶性肿瘤。

（3）凝血功能障碍且无补救治疗方法。

（4）宫颈瘢痕狭窄无法扩张者。

（5）严重脏器功能障碍或严重骨盆畸形，不能耐受手术和截石位摆放。

3.宫腔镜手术时机和术前准备

（1）手术时机：

根据不同的手术目的，宫腔镜手术时机不同。常规的宫腔镜检查应于月经干净后2~7天内进行，此时子宫内膜较薄，宫腔形态、小赘生物最易显现；如需要观察种植窗口期子宫内膜情况的，则选择黄体中期进行宫腔镜手术；如有明显占位需要及时明确病变的，可随时进行宫腔镜检查；持续宫腔内出血，如手术目的就是探查出血原因和止血，可在出血时检查，否则应尽可能选择在出血量相对少时进行手术，并可酌情使用抗生素预防感染。

（2）术前准备：

术前与患者沟通病情及宫腔镜手术的目的和方法，获得知情同意。完善常规术前化验，如白带常规、血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病检查等。一般无需备皮和肠道准备，根据麻醉方式选择是否禁食。

4.宫腔镜镇痛及麻醉

宫腔镜手术麻醉方式很多，如宫颈旁神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉或脊椎麻醉（俗称腰麻）、镇痛或静脉麻醉均可选择。一般而言，使用外径≤5mm的诊断性宫腔镜，无需扩张宫颈即可进入宫腔，可以不采用麻醉，甚至可以在门诊完成；使用外径5~8mm的宫腔镜操作，一般需要扩张宫颈，可以使用宫颈管局部麻醉；使用外径>8mm的宫腔镜或患者宫颈组织弹性差、颈管狭窄，建议预先经阴道或直肠放置米索前列醇以软化宫颈，可以选择全身麻醉（简称全麻）。

5.宫腔镜的膨宫介质

宫腔镜的膨宫介质分为等渗电解质溶液和等渗非电解质溶液。等渗电解质溶液包括生理盐水和乳酸林格液等，常用于使用激光、双极能量器械的宫腔镜手术。等渗非电解质溶液包括5%甘露醇溶液和5%葡萄糖溶液等，常用于使用单极电切镜的宫腔镜手术。

6.生殖宫腔镜的基本操作

（1）排空膀胱，取膀胱截石位，双合诊了解子宫大小及位置。

（2）常规消毒外阴、阴道，铺无菌孔巾。

（3）使用阴道扩张器扩张阴道，再次消毒阴道，宫颈钳钳夹宫颈，消毒宫颈管。

（4）如宫腔镜外径纤细，可以不扩张宫颈。如扩张宫颈，也尽量避免器械擦伤内膜，影响对宫腔原始状态的观察。

（5）宫腔镜装置连接完毕后，打开进水阀门，将导水管内的气泡排净，置入宫颈管，在直视下边观察、边进入宫腔。适时开启出水阀门，保持宫腔压力相对恒定和冲刷血水以获得清晰图像，按顺序观察宫底、双侧宫角、输卵管开口、宫腔四壁，判断宫腔形态、内膜性状，边退边观察宫颈内口及宫颈管（ER 3-1-1）。

（6）如需进行输卵管通畅度检查，可以在宫腔镜指示下分别向左右两侧输卵管开口置管，注入亚甲蓝稀释液，感受推注阻力和观察反流液体量来判断是否存在输卵管梗阻。如同时有超声或腹腔镜监测，可以更准确判断。

（7）如需组织活检，可以在宫腔镜下定位后，置入小抓钳获取组织。

（8）超声对宫腔镜操作的辅助作用：超声可以显示进入宫腔的路线，观察到宫腔镜所不能看到的子宫壁和盆腔内的情况，能很好地协助宫腔镜的操作和诊断，保障手术的安全性。例如：引导宫腔镜进入过度倾屈的子宫；协助鉴别宫腔镜下输卵管插管注入的液体是否导致输卵管积水，是否顺利流入盆腔；指示未突出宫腔的黏膜下肌瘤，并监视宫腔镜手术的切割深度，避免子宫穿孔；对于宫腔镜纵隔切开和重度粘连分离，超声也可以引导切割方向，保证宫腔正确成形。但一般的宫腔镜检查和手术，如术者完全有把握，不需要常规备超声监测。

7.常见的生殖宫腔镜手术

（1）宫腔镜下纵隔切开术（ER 3-1-1）

1）基本操作同前。

2）通过操作孔置入电极或微型剪刀进行纵隔切除。

3）从纵隔的最低点开始切割，保持切割位置在纵隔的中间，切割直至双侧输卵管开口显示基本平齐。

4）如系完全纵隔，可以通过一侧宫腔置入球囊或引导棒，另一侧宫腔置镜，观察球囊或引导棒指示位置切开，打通两侧宫腔后判断正确切割线再继续手术。

5）术后要采取防粘连和促进内膜修复的措施，如人工周期和放置球囊。

（2）宫腔镜下粘连分离术（ER 3-1-2）

1）基本操作同前。

2）仔细观察宫腔粘连的性质、部位和面积。

3）如宫腔形态可辨，先用冷刀进行分离，如粘连分离出血多，也可局部应用电切。

4）如宫腔完全变形，不可分辨正常腔面，需要超声引导指示分离方向。

5）采取人工周期、放置球囊或防粘连剂避免重新粘连，一般需要二次宫腔镜探查，必要时再次行粘连分离术。

（3）宫腔镜下息肉摘除术

1）基本操作同前。

2）如系单发息肉，可以选择电切或抓钳扭除，注意剔净根部。

3）如系多发息肉，可以用刮勺或吸引管吸刮宫腔一周，然后镜检，残留息肉用抓钳抓除。如用电切，避免损伤内膜面过多，严防造成宫腔粘连。

4）息肉复发率高，需要关注病理结果决定后续处理。

（4）宫腔镜下黏膜下肌瘤剔除术（ER 3-1-3）

1）基本操作同前。

2）如为带蒂的黏膜下肌瘤（0型），可以直接采用钳夹扭除、剪切、电切、激光汽化或刨削粉碎等方法。

3）如为基底较宽的黏膜下肌瘤（1型），可以采用电切、激光汽化或刨削粉碎方法，或先分离基底部再钳夹扭除。

4）如为大部分体积在肌壁间的黏膜下肌瘤（2型），推荐采用刨削粉碎方法，或切开肌瘤表面组织，分离肌瘤与肌壁间隙，加强宫缩，等肌瘤膨出宫腔再电切、汽化或粉碎。如肌瘤较大较深，可以分次手术。

5）宫腔镜下黏膜下肌瘤剔除要注意保护内膜，术后需要采取预防出血、防粘连和促进内膜修复的措施。

（二）腹腔镜手术

腹腔镜是妇科微创外科的代表，具有创伤小、患者术后疼痛少、恢复快等特点，应用广泛。目前与生殖功能修复相关的手术常规采用腹腔镜完成。

1.腹腔镜在生殖临床中的适应证

（1）用于不孕症的查因：

腹腔镜手术可以细致观察盆腔腹膜，诊断发现不孕症初级检查无法发现的轻度盆腔和输卵管粘连、早期盆腔子宫内膜异位症等（图3-1-5）。

（2）用于修复盆腔不孕因素：

如分离盆腔粘连，吻合或修复输卵管，恢复盆腔脏器正常解剖位置；去除盆腔子宫内膜异位症病灶、卵巢巧克力囊肿剥除或切排；剥除肌瘤或腺肌瘤恢复子宫结构；其他还有剖宫产瘢痕修复、高位宫颈环扎等。

（3）处理辅助生殖技术并发症：

针对卵巢扭转、黄体破裂、输卵管妊娠、宫角妊娠等情况的手术（图3-1-6）。

2.腹腔镜手术禁忌证

生育年龄妇女做腹腔镜手术的禁忌证很少，但仍需要关注是否存在颅内压升高、脑室腹腔分流和青光眼等腹腔镜禁忌证。腹腔镜操作过程中患者采用头低脚高位常可使上述病情加重。

3.腹腔镜手术时机和术前准备

（1）手术时机：

常规腹腔镜手术安排在月经干净后3~7天，避开月经期以及快来月经前的时间，以避免盆腔充血及术后快速月经来潮对手术创面的影响。急诊手术可根据疾病的紧急情况随时安排。

（2）术前准备：

提前设计与患者整体助孕策略相符合的手术方案和备选方案，需要夫妇双方知情同意；完善术前化验，如血、尿常规，血型，凝血功能，感染疾病筛查，肝、肾功能，心电图，胸部X线检查；完善肠道准备，术前1天下午口服缓泻剂，可选用含电解质的口服洗肠液，术前禁食、禁水6~8小时；完善皮肤准备，通常无需备皮，但需要彻底清洁脐部污垢，必要时应用液体石蜡棉球处理，清洁时务必不要损伤脐部皮肤。

4.腹腔镜手术麻醉

全麻是腹腔镜手术最安全、舒适的麻醉方式，可满足头低脚高位、肌肉松弛、气腹等手术条件，麻醉中采用气管插管、呼吸机辅助通气。目前已极少采用硬膜外麻醉或脊椎麻醉。

5.生殖腹腔镜手术的基本操作

（1）消毒及皮肤准备：

生殖相关的大部分手术为宫腹腔镜联合手术，因此手术体位采取膀胱截石位，手术消毒范围应包括下腹部术野和外阴部。注意脐部应彻底消毒，同时留置尿管。

（2）腹腔穿刺与气腹形成：

由于脐部皮肤无皮下脂肪和肌肉，是气腹针的最佳插入位置（在特殊情况下也可选择其他位置）。在确定气腹针进入腹腔后，连接CO₂装置的进气管，低流量充气。良好的气腹是腹腔镜手术成功进行的保证，腹腔内压力在整个手术过程中应设定在12~15mmHg（1mmHg=0.133kPa）之间。附属穿刺套管的安放位置取决于患者的解剖、手术方案和术者习惯。探查术一般只需1~2个辅助操作孔。如需要精细的腔内缝合等修复生殖功能的操作，需要至少3个辅助操作孔。穿刺点的位置多放置在腹直肌外缘耻骨联合上4~5cm水平处，第三辅助孔一般置于左腹相应麦克伯尼点（简称麦氏点）位置。这些穿刺套管应在直视下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。

（3）生殖腹腔镜手术的器官保护原则

1）保护卵巢：

卵泡个数在出生后不可再生，并且随年龄增长逐渐消耗殆尽，手术保护卵巢非常重要，尤其对卵巢低储备的人群。要避免分离粘连时损伤卵巢皮质，剥除囊肿时要注意囊壁的界线，避免带走过多的卵巢组织和损伤髓质的血供，切除输卵管时避免过多损伤子宫动脉的上行支和输卵管系膜通向卵巢门的血管。

2）保护输卵管：

首先需要决定输卵管是否保留，结合术中输卵管粘连和纤毛存留情况，以及患者体外受精条件和自身意愿做出判断。如需要保留输卵管的生殖功能，手术时应避免过度钳夹和拉扯，需要用精细剪刀修剪表面粘连，精准止血，保护伞端纤毛。

3）保护子宫：

常见的保留生育功能的子宫手术有肌瘤剔除、腺肌瘤剔除、宫角妊娠物取出、剖宫产瘢痕修复术。

4）止血方式：

电外科止血是最方便有效的止血方法。因为生殖手术需要保护器官血供和避免粘连，因此电凝止血必须精准，应避免大面积盲目电凝。如点状电凝不能保证止血效果，对卵巢和子宫的出血应用腹腔镜下缝合技术。对腹膜渗血可采取压迫止血方式。可以用垂体后叶激素来预防和控制输卵管和子宫的小血管和毛细血管的出血，如输卵管吻合术和异位妊娠的保守手术。

（4）生殖腹腔镜手术的术后处理：

与其他妇科手术相同的是，密切观察患者生命体征和一般情况的变化，如疼痛明显可适当给予镇静或止痛剂。因为生殖腹腔镜手术对腹腔脏器影响比较小，鼓励患者尽早活动，尽早恢复饮食，尽早出院，尽可能采取日间手术。通常保留尿管至术后次日晨，术后6小时半流质饮食，次日可进普食，根据需求补液。放置腹部引流管者，注意引流液的量、色泽和性质等，引流液每日<100ml后可拔除引流管（一般在术后24~48小时）。

（5）超声对腹腔镜手术的辅助作用：

一般情况下腹腔镜手术无需超声监测，但在无隆起的肌壁间子宫肌瘤或腺肌瘤手术时需要阴道超声或腹腔镜下超声引导，有时小的卵巢囊肿也需要腹腔镜下超声指示以免误伤过多的卵巢组织。

6.常见的生殖腹腔镜手术

（1）腹腔镜下子宫内膜异位症病灶电灼术（ER 3-1-4）

1）形成气腹的基本操作同前。

2）置镜后，全面探查盆腔和上腹部，仔细观察盆腔积液的量和性状、盆腔有无粘连、腹膜表面有无子宫内膜异位病灶、子宫骶韧带是否挛缩，探查卵巢、输卵管及子宫的形态、位置、活动度。子宫内膜异位症患者的盆腔液有时会呈现暗血性，量偏多。典型的腹膜表面子宫内膜异位病灶为点片状的出血斑块、紫蓝色或蓝棕色结节、水泡样渗出、局部纤维化瘢痕、腹膜皱缩粘连造成腹膜缺损样外观。

3）分离粘连，电灼子宫内膜异位病灶，必要时可以切除局部病灶。

4）大量生理盐水冲洗盆腔。

5）术后根据生育计划辅以其他药物治疗，如GnRH类似物、口服避孕药、孕激素。

（2）腹腔镜下输卵管造口术（ER 3-1-5）

1）形成气腹、置镜、探查的基本操作同前。

2）先初步分离输卵管周围的粘连，恢复输卵管与子宫、卵巢的正常解剖关系。

3）从宫腔向输卵管注入亚甲蓝稀释液，观察流出道。如亚甲蓝能从伞端小孔溢出，以这个小孔为突破口，切开造口；如输卵管末端完全闭锁，亚甲蓝注入后呈积水膨大，一般最薄弱处是伞端闭合处，予以剪开，扩大造口。

4）外翻缝合，观察伞端纤毛恢复情况。

5）全面分离粘连，恢复盆腔解剖，进行输卵管造口后的评分。

6）术后处理同常规，交代术后试孕计划，一般术后2个月经周期后可以开始试孕，自然试孕1年未孕转体外受精-胚胎移植。如存在卵巢低储备、输卵管评分低和丈夫精液问题，酌情缩短自然试孕时间，尽早转体外受精-胚胎移植。

（3）腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（ER 3-1-6、ER 3-1-7）

1）术前需要根据肿瘤标志物和影像学资料初步判断囊肿性质，明确卵巢囊肿剥除术可行方能手术。

2）形成气腹、置镜、探查的基本操作同前。根据探查结果，进一步判断囊肿是否与术前预期一致。

3）如判断为子宫内膜异位囊肿，可以先用粗口径的穿刺吸引器抽吸囊液，生理盐水反复冲洗后，再剪开囊壁，观察囊腔有无异常赘生物，然后仔细辨别囊壁与卵巢组织的界限，细心剥离，尽量不带走卵巢组织，点状止血或缝合止血，切忌大面积电凝，剥离的囊壁装入标本袋取出。如果卵巢储备功能本身已经低下，也可仅采用内膜异位囊肿切排术。

4）如判断为畸胎瘤或其他良性卵巢囊肿，可以先用电切轻轻切开囊肿表面皮质，分出囊肿与卵巢的界限，然后逐步游离，直至完整剥除囊肿。囊肿装入标本袋中再抽吸囊内容物，分块取出。

5）卵巢用可吸收线成形缝合。

6）处理盆腔粘连，恢复盆腔解剖。

7）术后关注病理结果，根据囊肿性质和患者夫妇双方不孕情况制订相应生育计划。

（4）腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ER 3-1-8）

1）术前需要应用超声对肌瘤的个数、大小、位置进行精准详尽的描绘，设计手术方案，评估是否适合腹腔镜手术，判断肌层可能切开的深度和术后避孕时间。

2）形成气腹、置镜、探查的基本操作同前，如肌瘤位置深无法判断最佳切口位置时需要术中超声引导。

3）向子宫肌壁注射垂体后叶激素，肌层收缩后，肌瘤部位会明显膨出，在肌瘤表面用电刀或剪刀切开肌瘤表面肌层，找到肌瘤与假包膜的界限，钝性分离直至蒂部，电凝切断蒂部。

4）连续缝合肌层切口，如切口较深可以分2层缝合，必须兜底缝合。

5）肌瘤绞碎取出。为避免偶见的平滑肌恶性肿瘤播散，建议将肌瘤装入标本袋中绞碎取出。

6）术后应用缩宫素减少出血风险，关注病理结果，根据患者夫妇双方不孕情况和子宫手术情况制订相应生育计划。

（三）宫腹腔镜联合手术在生殖领域的应用

单纯腹腔镜或单纯宫腔镜对不孕症的诊断与治疗都有一定的局限性和片面性。单独的腹腔镜只能处理盆腔内的问题，单独的宫腔镜只能处理宫腔内的问题。宫腹腔镜联合手术则能相互弥补、一举多得。首先，双“镜”齐下，医生能一目了然地进行多角度“视察”，可以准确全面地评估盆腔及宫腔病变，清楚直观地发现不孕原因。如宫腔镜下进行输卵管插管通液，腹腔镜可以同时观察液体在输卵管中的流动，为检验输卵管通畅性的“金标准”（ER 3-1-9）。其次，宫腹腔镜联合探查术能同时纠正宫腔和盆腔的不孕因素，如一次性治疗临床常见的盆腔子宫内膜异位症合并子宫内膜息肉、黏膜下合并浆膜下或肌壁间肌瘤的患者，能明显增加术后不孕患者的妊娠率。另外，腹腔镜监视还可以降低宫腔操作时子宫穿孔的风险，减少宫腔镜手术的并发症。

三、生殖相关男科手术

生殖相关男科手术主要包括两大类：一类是协助生殖技术获得精子，包括经皮附睾穿刺取精术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）、显微镜下附睾取精术（microsurgical epididymal sperm aspiration，MESA）、经皮睾丸穿刺取精术（percutaneous testicular sperm aspiration，TESA）、睾丸切开取精术（testicular sperm extraction，TESE）和显微镜下睾丸取精术（microsurgical testicular sperm extraction，MTSE）等，获取精子后进行卵胞质内单精子注射（ICSI）；另一类是针对男性不育症进行对因治疗的手术，常见的有输精管吻合术、输精管附睾吻合术、精索静脉曲张结扎术、精囊镜手术、经尿道射精管口切开术等。

（一）经皮附睾穿刺取精术

1.手术适应证

（1）无精子症患者在人工辅助生育前确定是否可以获得精子。

（2）梗阻性无精子症患者，由于勃起功能障碍或射精功能障碍无法正常排出精子的患者，这些患者行人工辅助生育时可以通过附睾穿刺抽吸获得精子。

2.手术步骤（图3-1-7A）

（1）常规消毒，术者用左手固定睾丸，绷紧阴囊皮肤，用10ml注射器在待手术区域的阴囊前壁皮肤和皮下组织注射1%利多卡因1~2ml进行局部麻醉，接着注射3~5ml在输精管周围，阻滞精索神经。

（2）用7号输液头皮针连接20ml或30ml注射器预先吸取精子分离液2ml。

（3）术者左手固定一侧睾丸和附睾，右手握头皮针经麻醉部位的阴囊皮肤穿刺附睾，由助手抽吸注射器，持续施加负压，一边穿刺一边抽吸，直至针头端有淡黄浑浊附睾液体抽出；如未见液体抽出，改变头皮针方向进行多点穿刺，重复上述抽吸步骤。尽量避免有血污染，以免影响视野和寻找精子困难。

（4）将抽吸附睾液和精子分离液注入小培养皿，在倒置显微镜下寻找活动的成熟精子。如有精子，将抽出液于1 500r/min离心10分钟，取沉渣，寻找精子于取卵当天进行卵胞质内单精子注射（ICSI）。如提取液中无精子或无活动精子，则行重复穿刺或行对侧附睾穿刺，如仍无精子，考虑行睾丸取精术。

（二）显微镜下附睾取精术

1.手术适应证

（1）梗阻性无精子症、勃起功能障碍或射精功能障碍无法正常排出精子的患者，当这些患者通过PESA手术无法获得精子时。

（2）附睾输精管吻合术中检查。

2.手术步骤（图3-1-7B）

（1）采用骶管麻醉或全麻。

（2）常规消毒，术者取阴囊中线切口或双侧阴囊切口。打开鞘膜后，在16~25倍手术显微镜下观察附睾，找到扩张的附睾管后，用15°显微刀打开附睾被膜，双极电刀精确止血。游离扩张的附睾管，切开直径0.3~0.5cm的切口。用无菌载玻片蘸取从切口溢出的附睾液，加1滴生理盐水，在显微镜下检查是否有精子存在。如果没有发现精子，用双极电刀封闭附睾小管和附睾被膜，重新选取扩张的附睾管切开检查，也可在输出小管水平切开检查。

（3）发现活动精子后，取1~2支干燥的微量移液管，置于切口内，附睾液可通过虹吸作用进入微量移液管。微量移液管通过硅管被连接到一个抽吸装置上，它由一个1ml塑料注射器和一个10ml玻璃注射器构成。显微穿刺针的尖端尺寸为250~350μm。只要轻轻抽吸，附睾液就可进入微管，经过硅管后流入塑料注射器。连续行更近端的穿刺直到获得期望的精子质量。

（三）经皮睾丸穿刺取精术

经皮睾丸穿刺取精术（TESA）即经皮穿刺抽吸睾丸组织，可用活检枪及19号、21号或更细的穿刺针完成。

1.适应证

（1）梗阻性无精子症患者，采用附睾取精手术未找到精子者。

（2）双侧慢性附睾炎、附睾结节或附睾结核患者，估计在附睾中找不到精子者。

2.手术步骤（图3-1-7C）

（1）精索阻滞麻醉。

（2）术者左手固定睾丸，右手将7号蝶形头皮针（连接20ml注射器）或者直接用连接20ml注射器的12号针头直接穿刺进入睾丸内。

（3）由助手保持注射器负压，然后缓慢退出，将抽吸的生精小管轻轻拉出，约有1~2cm长时用无菌剪子贴近睾丸表面剪断生精小管。

（4）将吸出的生精小管和睾丸液放入含有精子分离液的培养皿中，显微镜下寻找精子。

（5）也可通过活检钳的方式垂直穿刺进入睾丸，然后张开活检钳，夹取少量睾丸生精小管。

（四）睾丸切开取精术

1.手术适应证

（1）无精子症患者在人工辅助生育前确定是否可以获得精子。

（2）梗阻性无精子症患者，采用附睾取精手术未找到精子者。

（3）双侧慢性附睾炎、附睾结节或附睾结核患者，估计在附睾中找不到精子者。

2.手术步骤（图3-1-7D）

（1）采用精索阻滞麻醉，方法见上述。手术部位宜选在睾丸上极两侧血管分布较少的部位。

（2）术者左手拇指与示指固定并压挤睾丸使其贴近皮肤，将附睾置于术野后方。

（3）用尖刀在阴囊皮肤切开4cm横切口，将睾丸挤向切口，血管钳提起鞘膜缘，以利于显露。依次切开睾丸肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜及鞘膜，直至睾丸白膜。

（4）用尖刀将白膜划开约3cm切口，挤出少量生精小管，用无菌剪子贴近白膜表面剪断生精小管。

（5）将取出的睾丸生精小管放入含有精子分离液的培养皿中，显微镜下寻找精子。用于诊断用途时，可将取出的睾丸生精小管送病理检查。

（6）缝合白膜切口，观察有无出血。依次缝合鞘膜、肉膜和皮肤，皮肤伤口用无菌纱布包扎。

（五）显微镜下睾丸取精术

显微镜下睾丸取精术是指将睾丸从赤道平面切开，在显微镜下寻找发育相对良好的“局部生精灶”进行取精的手术。主要适用于通过常规的睾丸活检没有发现精子的非梗阻性无精子症患者，以及患者本身的睾丸体积较小、不适合行睾丸活检的非梗阻性无精子症患者。其优势在于将睾丸剖开，充分地暴露，可以完整观察有无“局部生精灶”；同时，通过显微镜的放大作用，有助于在手术过程中发现“局部生精灶”。

1.适应证

（1）非梗阻性无精子症（包括特发性无精子症），尤其是睾丸活检证实为无精子症或极少精子、按照常规方法无法获取精子的患者。

（2）梗阻性无精子症，通过PESA、MESA、TESA、TESE等方法取精失败时。

2.手术步骤（图3-1-8）

（1）采用骶管麻醉或全麻。

（2）常规消毒，术者用尖刀作阴囊前中部横切口，挤出睾丸，切开肉膜及以下组织，直至显露白膜。

（3）术者用左手固定睾丸，将附睾置于术野后方，在10倍显微手术放大镜下用15º眼科刀于睾丸前中部近赤道线、血管间的白膜作5~10mm的横切口，小心勿切入睾丸实质，电凝白膜下横过的血管。于切口突出的睾丸组织内观察是否存在相对饱满的生精小管，若有则钳取送镜检观察有无精子。若镜检未见精子，则扩大切口，显露更多睾丸组织，用双极电刀电凝止血活动性出血点，检查并确定有无白色或黄色生精小管，这些生精小管内可能含有比棕褐色小管内更多的精子。若镜检发现精子，即改为25倍手术显微镜贴近睾丸组织观察，确定可能含精子的生精小管，用眼科虹膜剪将其剪出，电凝止血出血点。

（4）标本置于光镜（40倍）下镜检，标本不染色，估计精子浓度、存活率和活力。若未找到精子，做对侧手术。若仍找不到精子，则进一步扩大创口显露更多睾丸组织寻找。较大、充盈的睾丸生精小管内往往含有精子，薄而萎陷的生精小管内则不含精子。

（5）在获取足够精子后，彻底电灼止血，用带角针的5-0缝线缝合白膜切口及皮肤切口。

（6）皮肤伤口用无菌纱布包扎。将精子置于含培养液小容器内备用或冷藏。

（六）输精管吻合术

1.手术适应证

（1）输精管绝育术需再生育。

（2）绝育术后附睾淤积症经非手术治疗无效。

（3）外伤或手术意外损伤输精管。

（4）输精管阻塞性无精子症。

2.手术步骤（图3-1-9）

（1）局部麻醉或椎管内麻醉。

（2）于靠近输精管病变处切开阴囊皮肤及肉膜，挤出睾丸，游离出输精管，在病变区域两端切断输精管，远侧端行通畅试验，近侧端按摩附睾取液送检。

（3）确认远侧段输精管通畅，近侧端按摩液检出精子后，显微镜下固定输精管两断端，吻合输精管。注意：如输精管近侧端按摩液送检未见精子，精道造影提示附睾尾部阻塞，应改行输精管附睾吻合术。

（七）显微镜下精索静脉曲张低位结扎术

精索静脉结扎术可分为高位结扎术和低位结扎术。高位结扎术主要适用于：阴茎、阴囊表面静脉无扩张，平卧位曲张静脉明显减少，压迫腹股沟管内环，尔后立刻站立，阴囊内静脉不立即扩张者，此手术方式在内环以上部位单支静脉结扎即可。低位结扎术主要适用于：压迫腹股沟管内环，不能控制阴囊内静脉扩张者，此手术方式需结扎所有曲张静脉。目前临床上以显微镜下精索静脉曲张低位结扎术为常见术式。

1.适应证

（1）成年临床型精索静脉曲张同时具备以下3个条件：①存在不育；②精液质量异常；③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。

（2）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显。

（3）青少年型精索静脉曲张存在以下情况者：①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。

2.手术步骤（显微镜下精索静脉曲张低位结扎术）（图3-1-10）

（1）一般取腹股沟外环下横切口，切开皮肤、腹外斜肌腱膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索，将精索提出体表，固定。

（2）10倍显微手术放大镜下游离输精管并做好保护。游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支，通常是3~4支，提起曲张的精索静脉，然后分段结扎，注意保护输精管、睾丸动脉及淋巴管。

（3）确定无静脉漏扎后，还纳精索，缝合提睾肌筋膜、腹外斜肌腱膜，重建外环口（仅可容小指），缝合皮肤。

（八）精囊镜

1.适应证

（1）持续或反复发作血精症状超过3~6个月以上，经4周以上抗生素及相关规范药物治疗无效者。

（2）精液量显著减少、水样精液伴无精子症、少精子症、弱精子症等精液异常，怀疑射精管存在梗阻者。

（3）经相关检查高度怀疑存在射精管区域囊肿、结石及肿瘤等病变者。

2.基本设备和器械

包括多种型号的输尿管镜、普通电切镜或等离子电切镜、钬激光碎石设备、异物钳和活检钳、斑马导丝或泥鳅导丝、灌洗压力泵、影像及摄像系统等。常用设备有6~8F输尿管镜，3~6F输尿管导管及冲洗装置。

3.手术步骤（图3-1-11）

进镜方式包括经射精管自然开口逆行进镜、经前列腺小囊内异常开口进镜、经前列腺小囊内开窗进镜、射精管远端切开后进镜等。常用的为经射精管自然开口逆行进镜。在精道内镜下可见精阜区域的射精管自然开口，导丝引导下经射精管自然开口置入精道内镜，可以观察射精管、精囊内的情况和输精管壶腹开口的情况。

（余芝芝　郑　珉　舒　静）