第一单元　进食照　护

小案例

刘爷爷，78岁，诊断为脑梗死，经医院治疗后病情稳定。出院回家后的刘爷爷意识清楚，遗留左侧肢体活动不灵，伸舌左偏，喝水偶有呛咳，作为照护者，如何为刘爷爷进行进食照护避免呛咳的发生呢？

一、居家照护面临的问题及潜在风险

被照护者意识清楚，伸舌左偏，喝水有呛咳，存在吞咽功能障碍、运动障碍，进食过程中容易发生误吸。在照护者对被照护者进行进食照护时，需要了解被照护者的意识是否清楚、哪一侧肢体偏瘫，有无吞咽障碍、感觉障碍、视觉障碍或视野缺损等情况，从而提供有针对性的照护和帮助。如不慎在居家照护时发生进食呛咳或误吸，可能会继发吸入性肺炎，对脑卒中患者十分不利，甚至会危及生命。

二、居家照护应掌握的技能

1.正确识别被照护者的偏瘫侧肢体，有无吞咽障碍、感觉障碍、视觉障碍等。

2.掌握被照护者饮食的选择原则、进食照护的技巧及注意事项。

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一、进食照护基本知识

人体通过进食获得身体所必需的营养，俗话说“民以食为天”，说明人体的健康与食物的摄取息息相关。食物中具有营养作用的有效成分成为营养素，概括分为七大类：蛋白质、脂肪、碳水化合物（糖类）、无机盐、维生素、膳食纤维和水。蛋白质、脂肪及碳水化合物提供人体生产发育、组织更新、修复的材料，维持基础代谢，调节生理功能，维持体温和生活、劳动所需要的能量，使身体组织、器官正常工作，如心脏的跳动、血液的流动等。因此，脑血管疾病患者的进食是患者康复、维持基本生命体征的前提和基础，是居家照护的重要内容之一。

进食照护是指照护者通过正确评估被照护者的肢体功能、营养需要和饮食习惯，从而制订科学合理的饮食计划，选择符合脑血管疾病营养需求的食物种类，采用正确的喂食、进水体位，使用恰当的餐具器皿等，以减少并发症的发生，促进被照护者尽快康复。

二、进食照护基本原则

1.鼓励自主进食原则

如果被照护者可以自主进食，照护者可从旁提供必要帮助，鼓励其自主进食，锻炼被照护者的肢体活动能力，提升自我照护能力。

2.进食能量、蛋白质目标原则

出院后的被照护者，应按照公斤体重计算被照护者每日所需能量目标及蛋白质需要量，以免摄入过少不能满足机体日常活动及营养需要，摄入过多增加肥胖发生风险。可按照每天能量30～35kcal/kg、蛋白质1.2～2.0g/kg，计算被照护者的能量及蛋白质需要量。

例如刘爷爷体重为5kg，那么他每天需要的能量目标为1 950～2 275kcal，蛋白质需要量为78～130g。

3.食物选择原则

被照护者应少食多餐、营养均衡、限制盐和脂肪的摄入，合理搭配食物中的蛋白质、碳水化合物和脂肪。多食富含膳食纤维的食物（粗粮、蔬菜、水果等），少吃蔗糖、蜂蜜、糕点等；每日进食优质蛋白（瘦肉、蛋、虾、鱼、大豆等）；尽量少吃或不吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油以及动物内脏；吃富含钾的食物，如菠菜、玉米、蘑菇、橘子、香蕉、海带、紫菜等。也可参考地中海饮食金字塔推荐：每餐都吃豆类坚果、粗粮谷物、蔬菜水果、橄榄油；经常吃鱼和海产品，每周至少两次；每天或每周适量食用家禽、鸡蛋和乳制品；每月少量食用红肉和甜品；每天保证八杯水；偶尔适量饮用葡萄酒。每人每天摄入的盐量不超过6克（约一啤酒瓶盖）。烹饪原则为易咀嚼、消化吸收，以清蒸和炖煮为主，忌油炸、烧烤和煎炒。可参照不同能量水平对应的各类食物摄入量推荐（表3-1），依据被照护者的实际情况进行调整。

4.安全原则

进食过程中要确保被照护者的安全，对于吞咽障碍、容易呛咳的被照护者，食物性状以糊状为最佳，其次为布丁状、蛋羹状、泥状（图3-1）。食物要求应去骨去刺、切细、煮烂，可将食物用料理机打碎成泥后食用，避免进食干脆、易碎的食物，如烤面包、饼干或稀水样食物等，以减少被照护者呛咳、误吸的发生。食物的温度不宜太高或太低，以避免不良的物理刺激，尤其对于感知觉障碍的被照护者，更需要预防烫伤的发生。

三、进食照护方法

（一）进食前评估

在进食前评估被照护者的肢体偏瘫及肌力、吞咽功能、感觉障碍、视觉障碍等，为其选择适合的食物种类和恰当的进食方式，协助被照护者进食的方式包括协助经口进食以及喂食。

1.肢体偏瘫及肌力的评估

脑血管疾病被照护者常遗留偏瘫，充分评估偏瘫侧肢体活动能力及肌力，有利于照护者针对性地制订照护计划，规避不良风险。照护者可以让被照护者平举双手，观察两手高度是否相同，有无震颤、抖动、抬举不能的表现，照护者轻轻向下按压被照护者上肢，观察其能否抵抗阻力。如若被照护者出现一侧肢体不能抬举、抖动，则不适合使用该侧肢体进食，若被照护者能够平举，但一侧肢体不能克服阻力，则可使用健侧肢体进食。

2.吞咽功能的评估

患脑血管疾病的被照护者因病变位置、病灶大小不同，部分被照护者遗留吞咽功能障碍，如为轻度吞咽功能障碍，可通过改变食物的性状由照护者协助经口进食，如有严重吞咽功能障碍则需要管饲饮食。

照护者可通过洼田饮水试验的方法，评定被照护者的吞咽障碍情况。此方法操作简单，具体方法为让被照护者端坐，喝下30毫升温开水，观察被照护者是否存在呛咳、饮水所需时间、有无水从嘴边流出等情况。被照护者如有以下表现可经口进食：①5秒内能够饮水完毕。②无呛咳停顿或者一次饮完，但饮水时间大于5秒。③分两次饮完，无呛咳停顿的被照护者。需要分两次以上饮完水、无法饮完全部水或饮水过程中发生呛咳的被照护者不建议经口进食。

3.感觉障碍、视觉障碍的评估

照护者通过询问被照护者双眼视野大小是否相同、图像有无重影以及瞳孔的变化，评估被照护者有无视觉障碍。照护者通过触摸被照护者口周皮肤和双侧肢体，评估被照护者有无感觉障碍，以免在进食时因食物过冷或过热对被照护者的身体造成伤害。

（二）进食前准备

1.用物准备

选择脑血管疾病患者专用的餐具器皿，如斜口杯、长勺、奶瓶、高边碗等。偏瘫患者自主进食时还可准备可缠在被照护者手部的勺子（图3-2），以防食物滑落。准备性状、温度适宜的食物，温水适量。

2.被照护者准备

照护者协助被照护者完成大小便、洗净双手，必要时可围好围嘴，以防食物掉落弄脏衣物。

3.体位准备

（1）对于能坐立、需要协助进食的被照护者：

被照护者与照护者可坐在同侧或对向而坐，便于照护者协助进食。

（2）对于不能坐立、需要协助进食的被照护者：

照护者需要将被照护者床头抬高或背部垫软枕，使被照护者的头部和上半身抬高30°以上。照护者站在被照护者健侧，咀嚼及吞咽食物时尽量使被照护者下颌贴近胸部。

（三）进食照护技巧

1.对于能坐立、需要协助进食的被照护者

照护者开始时只需要观察被照护者进食时有无呛咳、是否能将食物充分咀嚼、进食后有无食物残留在口腔。对于一侧肢体障碍的被照护者，照护者可在健侧辅助其进餐，指导其健侧手拿汤匙或筷子，协助其患侧手尽可能地扶住碗盘，嘱其慢慢进食，锻炼其自理能力。对有视力障碍的被照护者，要告知食物的名称，将筷子或汤匙按被照护者喜好和习惯放好，并协助其进食。

2.对于不能坐立、需要协助进食的被照护者

进食过程中需要做到“一量、二放、三低、四观察”（图3-3）：①一量：照护者需要先盛量1/3勺的糊状食物，用手腕部皮肤试温，以食物温热、不烫嘴为宜。②二放：将勺子放于被照护者口腔的健侧舌部，告知被照护者利用健侧牙齿咀嚼食物并吞咽，健侧放置的好处在于食物不易从口中漏出，有利于食物向咽部运送，以减少反流及误吸的风险。③三低：被照护者咀嚼吞咽时，嘱被照护者低头，尽量让下颌贴近胸部，使食物顺利进入食管。若被照护者存在颈项强直，照护者可通过轻抬被照护者下颌，辅助其做吞咽动作。④四观察：观察被照护者有无呛咳、食物是否从口腔流出、能否充分咀嚼食物、有无食物残留在口腔，待被照护者充分咀嚼吞咽完毕后，再喂下一口，不要催促，以免引起被照护者呛咳、误吸或呕吐。

协助被照护者饮水时，建议选择奶瓶，以锻炼被照护者口腔周围肌肉力量，出水量与被照护者吸吮力量成正比，不易引起被照护者呛咳。不建议使用吸管辅助被照护者饮水，以免被照护者吸吮过程中水流过大、速度过快引发呛咳或误吸。进食结束后协助被照护者用清水漱口，协助清理口腔内食物残渣，并使用纸巾或毛巾擦嘴。如被照护者在进餐前佩戴活动性义齿，进餐后应取下义齿进行清洗，清洗方法与刷牙法相同。取下的义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中，每日换水一次，以减少细菌滋生。进食后，保持进食时体位至少30分钟，以免造成食物反流或误吸。

3.对于不能自主进食的被照护者

需要采用管饲饮食，照护方法详见第五章“常见管路维护”。

（四）注意事项

1.建议选用专用的餐具器皿

对于可自主进食的脑血管疾病患者，使用专用的餐具器皿可减少进食难度，锻炼被照护者的自理能力。

2.为被照护者准备适宜的食物性状

对于容易呛咳的被照护者，食物性状以糊状食物为宜。

3.重视被照护者进食、进水时的体位

能坐立的被照护者，协助其端坐，对于不能坐立的被照护者，应将床头抬高或背部垫软枕，使被照护者的头部和上半身抬高30°以上。

4.控制进食的速度和量

喂食的速度不宜过快，每次喂食不宜过多，每口食物以不超过1/3勺为宜，以减少进食过程中发生呛咳、误吸、窒息的风险。

5.重点观察被照护者有无不良反应

进食过程中如出现呛咳，应立即将被照护者头偏向一侧，减少误吸风险。

6.注意进食后的口腔卫生

进食后用清水漱口，协助清理口腔内食物残渣，以免大量食物残留导致细菌繁殖。

7.进食后不要立即平卧

保持进食时体位至少30分钟再恢复至进食前的体位，以防止过早平卧使食物从胃中溢出，造成食物反流或误吸。

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误吸的识别

误吸是指在进食或非进食状态中，食物、水、胃内容物、口咽部的分泌物等进入气道的过程，可引起呛咳、肺部感染、窒息甚至死亡，是脑血管疾病伴吞咽障碍者最常见、最需要处理的并发症。根据发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状，分为显性误吸和隐性误吸。显性误吸表现为进食过程中或进食后出现咳嗽、嗓音改变或者发绀等症状，呼吸困难是其主要表现。隐性误吸没有明显的症状，不易被察觉，甚至直到出现吸入性肺炎时才会引起照护者的注意。因此，在进食照护时应正确判断误吸，并给予相应处理。

海姆立克急救法

如果被照护者进食过程中发生误吸、窒息，第一时间打开气道是抢救被照护者生命的关键。海姆立克急救法是一名叫海姆立克的医生发明的，是一种专门抢救急性呼吸道异物阻塞引起呼吸困难的方法，也是目前世界上公认有效的抢救方法之一。其原理主要是冲击被照护者的上腹部，令腹部的膈肌迅速上抬，胸腔的压力突然增加，从而给气道一股向外的冲击力，可以促使堵塞到气道的异物排出。如果被照护者是清醒的、可以站立的，在这种情况下施救者一般站在被照护者的后面，双手从其腰部环抱，双手握拳，向被照护者上腹部，给予向内、向上的冲击力，则可以完成。但是如果被照护者是昏迷的，必须保持被照护者平卧，再给予其上腹部向内、向上的冲击力（图3-4）。

划重点

脑血管疾病患者进食前，照护者应重点评估被照护者的吞咽功能、意识状态、偏瘫侧肢体功能、感觉及视觉障碍发生情况，为其选择适合的食物种类、性状和恰当的进食方式，协助被照护者进食的方式包括协助经口进食以及喂食，补充被照护者日常所需营养。进食前准备好进食器具，合理摆放体位，掌握好温度控制、进食速度、吞咽观察、口腔食物残留观察等技巧。进食后，待初步消化后再恢复至进食前体位。

协助被照护者进食要做到“两度、一注意”原则。“两度”即指食物的温度和进食的速度，在进食前需要测试食物的温度，进食时要注意喂食的速度和量，整个过程动作轻柔，不说笑、不催促。“一注意”即注意防止被照护者发生呛咳和误吸。

为方便照护者记忆，可记住如下照护口诀。

试试手

思考题

1.该病例中的刘爷爷进食时的体位应如何选择？

2.如何对刘爷爷进行进食照护？

3.刘爷爷辅助进食的专用食物器具有哪些？