第二节　康复医学在口腔癌及口咽癌诊疗过程中的地位与作用

口腔癌及口咽癌的治疗方式是以手术为主的综合序列治疗。无论患者接受外科手术与否，都可能会出现短期或长期的体能下降、营养不良、吞咽、言语及呼吸功能障碍，使患者承受巨大的社会及心理压力，严重影响其生存质量。随着现代口腔颌面-头颈外科诊疗技术的提高以及对康复治疗认识的不断加深，康复医学在口腔癌及口咽癌的预防、治疗、缺损重建、康复、随访等全生命周期诊疗中正发挥着越来越多的积极作用。

一、康复医学在国外口腔颌面-头颈肿瘤诊疗中的地位及作用

自20世纪80年代以来，全球头颈部癌症的生存率显著提高。随着生存率的提高，患者的功能保存和生活质量引起了更多关注。美国癌症协会于2016年发布了《头颈部肿瘤幸存者护理指南》。首先，指南提示头颈癌术后患者应及时转诊至康复医学中心接受康复医师、物理治疗师、职业治疗师、心理治疗师以及运动专家的综合评估，进行有针对性的康复治疗。头颈部癌症患者术后应根据公共卫生指南定期参加身体康复运动，以达到每周150分钟的中度或75分钟的剧烈有氧运动，以及每周至少2天的力量训练。其次，指南中概述了头颈癌患者治疗后的康复建议，强调康复医生应该重点评估患者的副神经麻痹、颈部肌张力障碍和肌肉痉挛、神经病变、肩关节功能障碍、淋巴水肿、张口受限、吞咽功能障碍、语言功能障碍、营养不良、疲劳、睡眠障碍，以及颜面部组织缺损造成的抑郁和焦虑等心理问题。现代康复医学之父Howard A.Rusk曾言：如果患者的功能不能很好地发挥，不能正常生活和工作，这意味着医疗工作并没有完全结束。以功能康复为导向的康复医学包含了预防、医疗、保健、康复相互协调组成的全面医学（comprehensive medicine），将临床治疗后患者的病理痊愈延伸至生理痊愈，实现提高功能、全面康复、重返社会的目标。由于头颈肿瘤患者术后2个月内极易出现吞咽困难与营养不良，而且头颈肿瘤术前患者的营养和免疫状态与术后并发症的发生率以及恢复时间存在显著相关性，日本医学界普遍非常重视头颈肿瘤患者的术前及术后营养状况评估，根据评估结果进行持续的营养管理并制订康复治疗计划。对于手术切除范围涉及舌骨上肌群、颈淋巴清扫需配合术后放疗、组织缺损需配合修复重建以及肿瘤晚期患者，由于术后吞咽及营养摄取功能大大降低，误吸风险高，日本康复医师除了手术前后进行评估并给予积极的吞咽训练，还要及时通过包括腭护板在内的多种人工赝复体来进行口腔形态和功能环境的修复重建。随着患者口腔、口咽功能的恢复，进一步改善吞咽功能及营养状况，加强治疗效果，实现早期康复。

由于不同国家的经济、医疗水平与国民受教育程度的差异，虽然越来越多的证据表明康复治疗在头颈肿瘤全生命周期诊疗中具有举足轻重的地位，但是对康复治疗的重视远未在世界范围普及，康复医学的医疗资源也相当匮乏，大多数头颈肿瘤患者在接受手术治疗或放、化疗后无法获得及时、足够的康复指导和治疗。由于治疗导致的吞咽、语音、呼吸等功能下降问题无法及时通过康复治疗予以改善，患者康复时间延长，生活质量严重下降。近年来，随着跨学科诊疗模式在全世界范围内得到进一步重视，逐渐达成共识：将康复指导和治疗贯穿头颈肿瘤患者治疗全周期，不仅对改善患者生活质量至关重要，而且能够帮助患者返回社会，最大程度降低社会医疗成本，减轻社会医疗资源负荷。

二、康复医学在国内口腔颌面-头颈肿瘤诊疗中的现状

20世纪80年代初，我国开始重视现代康复医学的发展。2011年，卫生部制定了《综合医院康复医学科基本标准》和《综合医院康复医学科建设与管理指南》，规定二级及以上综合医院必须设置康复医学科。2012年，卫生部印发《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》，提倡构建分层级、分阶段的康复医疗体系。在我国，针对口腔癌、口咽癌的手术治疗、放疗或化疗已经在三级医院广泛开展，患者的生存率与治愈率都得到提高。越来越多的医生也开始意识到，口腔癌及口咽癌本身，以及任何一种治疗方法都可能影响患者的吞咽功能，从而影响营养状态，并严重危害包括呼吸功能在内的全身健康。因此，与康复医学紧密联系的跨学科合作诊疗模式是提高口腔癌、口咽癌患者术后生存质量的关键，但我国在该领域的发展晚于美国、日本等发达国家。由于国内紧张的医疗资源以及没有形成口腔癌及口咽癌治疗康复一体化的会诊、转诊模式，大部分患者并未及时接受专业的康复治疗。以口腔癌及口咽癌术后最常见的吞咽及言语障碍为例，很多患者反映不知道吞咽、语音等功能障碍可以通过专业的康复训练得到改善，导致长期以来靠自身适应克服功能障碍。究其原因，可能主要有以下几点。

（一）医院结构与优势专科差异

我国口腔颌面外科独具特色，全国各口腔专科医院的口腔颌面外科病房每年收治大量口腔癌、口咽癌患者，是我国口腔癌、口咽癌防治的主战场。但是，口腔专科医院也存在缺乏其他临床医学专业支持的弊端，治疗康复一体化的实施极其困难。同时，国内各医院之间的优势学科存在差异，导致能够掌握吞咽或语音康复的专业治疗师分布不均，临床经验差别较大。如上海交通大学医学院附属第九人民医院由于其口腔颌面-头颈肿瘤外科是其显著优势学科，每年接诊并收治大量口腔癌及口咽癌患者，因此该院康复医学科对于吞咽及语音康复的治疗经验也较丰富。但是相比之下，其他同级别医院的康复医学科则以收治神经、运动或者儿童等患者居多，接诊头颈部癌的症患者较少。

（二）康复医学合作诊疗模式尚未成熟

吞咽康复及言语康复治疗是口腔癌、口咽癌治疗手段中的重要组成部分，康复医学的宣教、会诊与转诊对患者具有重要意义，因此需要建立融合康复医学的专病合作诊疗模式，将系列康复融入口腔癌及口咽癌的综合序列治疗中。笔者所在中山大学附属第三医院康复医学中心基于神经性吞咽障碍的研究基础，与中山大学附属口腔医院口腔颌面外科紧密合作，建立自患者入院后至居家康复的全程管理，已积累了一定的经验，可作为专科医院的口腔癌及口咽癌治疗康复一体化模式进行推广。值得注意的是，在我国目前发展较好的治疗康复一体化专科包括：骨科康复一体化，胃肠外科康复一体化（胃肠外科快速康复），心血管内科、呼吸内科、神经内科康复一体化等，而口腔颌面-头颈肿瘤康复一体化涉及容貌、吞咽、言语、心理等持续影响患者生存质量的功能障碍，具有很强的特殊性，亟须在全国范围内发展成熟。

（三）现代康复医学发展与就医理念不足

目前，康复医学人才培养和学科建设问题是我国康复事业发展面临的主要问题，普遍缺乏高水平、高学历、高素质的专业康复医学人才。主要问题包括：①由于资源缺乏，非康复医学专业人员，甚至没有接受过康复医学系统培训的人员均可从事康复医学的临床诊疗工作，明显影响临床康复一体化的规范和深入发展；②康复医学缺少高学历人才，硕、博士学历的康复治疗师的比例很低，而且目前仅有个别院校具有硕士以上康复医学学位授予资格；③康复医师的专科及亚专科方向培训方案有待完善。这种现状不仅导致目前康复医师和亚专科康复治疗师的医疗水平和能力不足，还导致其他临床医学专科误把康复医学作为其专科的配套医疗技术，招收非康复医学专业治疗师自行开展康复医疗工作。

随着康复医学的发展，如何使患者树立正确的就医理念也尤为重要。口腔癌及口咽癌患者在接受手术或放疗前可能并不清楚该疾病已经存在或将要出现的吞咽及言语等功能障碍，也不了解应该如何寻求专业的康复治疗。究其原因，主要是由于现代康复理念的宣传推广尚未普及，很多患者将现代康复治疗与中医调理等混淆。此外，大量非康复专科医生对康复治疗不够重视，未能使患者及时接受康复评估及治疗，导致患者未能通过康复治疗提高生活质量。

三、小结

康复医学是以恢复健康为目的，对患者身体和心理障碍进行预防、诊断、评估和治疗的一门新兴学科。口腔癌、口咽癌患者通常因为疾病本身和局部治疗损伤口腔颌面及颈部的重要组织器官，导致吞咽、言语等功能损害，进而导致社交、情感和心理障碍。融合康复医学的口腔颌面-头颈肿瘤治疗康复一体化模式是口腔癌、口咽癌全生命周期诊疗的迫切需求。然而，纵观国内外，该领域发展极不均衡，我国多学科合作模式尚未成熟，仍需不懈努力。

（窦祖林）