第二节　良性肿瘤

一、结节性筋膜炎

【定义】

结节性筋膜炎（nodular fasciitis，NF）是一种通常发生于皮下组织的自限性间叶性肿瘤，由形态一致的胖梭形成纤维细胞/肌成纤维细胞组成，显示疏松或组织培养样的生长模式，常显示USP6基因重排。

【编码】

ICD-O　8828/0

ICD-11　XH5LM1

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

相对比较常见。

2.发病年龄

各年龄组均可发生，但更常见于20～40岁的青年人。

3.性别

成年人患者无明显差异，儿童患者多见于男性。

（二）部位

结节性筋膜炎病变常从浅筋膜延伸至皮下组织，少数病例位于肌肉内，极少数病例位于真皮内。多发生于肢体（特别是前臂）、躯干和头颈部（图2-2-1A），偶可发生于肢端、关节内或神经内。

（三）症状

生长迅速的皮下结节，约半数病例可伴有轻微疼痛或触痛。病程多为1～2周，多不超过2～3个月，偶可达半年甚至1年。

（四）影像学

超声显示皮下低回声结节（图2-2-1B），CT显示结节密度与肌肉相似，MRI（T1WI）显示稍低或等信号，T2WI显示中至高信号（图2-2-1C、2-2-1D）。

（五）治疗

局部切除。

（六）预后

预后较好，罕见局部复发（＜2%），多为切除不净所致，偶可有自发性消褪。

【病理变化】

（一）大体特征

大部分境界清楚，但无包膜，少数情况下可为浸润性，位于深筋膜或肌肉内的病变可延伸至周围组织。结节直径多为2～3cm，一般不超过4～5cm。切面呈纤维至黏液样不等，纤维性成分多时质地坚韧，黏液成分多时质软或胶冻样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

按生长部位可分为皮下型、筋膜型和肌内型（图2-2-2A、2-2-2B），以筋膜型最多见。由增生的胖梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，呈疏松的短交织状、短条束状或杂乱状排列（图2-2-2C），常见裂隙或微囊性结构（图2-2-2D），似羽毛或破渔网状，间质内常见外渗的红细胞和少量散在的淋巴细胞。梭形细胞形态一致，无明显的多形性和异型性，可见核分裂象（图2-2-2E），但无病理性核分裂。部分病例可见到多少不等、散在分布的破骨细胞样多核巨细胞（图2-2-2F），腔隙内偶可有少量集聚的组织细胞（图2-2-2G）。病变边缘常见增生的薄壁毛细血管，类似肉芽组织。病变边界不清，常呈浸润状，发生于皮下者常蔓延至周围脂肪组织或肌肉内。

结节性筋膜炎的组织学改变与病程长短关系密切，早期病变或病程短者多呈黏液样（图2-2-2H），而病程长的病变成纤维/肌成纤维细胞数量减少而胶原增多，可呈瘢痕疙瘩样（图2-2-2I），纤维化、玻璃样变明显。有时不同形态可出现在同一病变内（图2-2-2J）。

2.免疫组织化学

梭形细胞弥漫强阳性表达α-SMA（图2-2-3A），提示具有肌成纤维细胞分化，并可表达calponin和CD10，不表达desmin、h-caldesmon、CD34、S-100蛋白和AE1/AE3，散在的组织细胞和破骨细胞样巨细胞表达CD68（图2-2-3B）。

【遗传学】

大部分病例都有USP6位点（17p13）重排，常导致USP6基因易位，可通过FISH检测。除结节性筋膜炎外，USP6重排还可见于动脉瘤样骨囊肿、骨化性肌炎和指趾纤维骨性假瘤。新近研究显示，NF-κB和Jak1/STAT3通路可能参与结节性筋膜炎发生的调节。

【鉴别诊断】

1.纤维肉瘤

肿瘤体积大，位置深，瘤细胞密集，常呈鱼骨样或人字形排列，细胞核染色质粗、深染，有一定异型性，可见病理性核分裂。

2.黏液纤维肉瘤

好发于老年人，肿瘤位于皮下或深部肌肉内，梭形细胞显示轻重不等的异型性，可见假脂肪母细胞以及散在的多形性细胞，并可见病理性核分裂。间质明显黏液样变，并可见大量细长、弯曲的薄壁血管。梭形细胞一般不表达或灶性表达α-SMA。

3.未分化肉瘤

多发生于50岁以上中老年人，好发于深部软组织，体积大，直径常＞5cm，瘤细胞具有明显的多形性和异型性，并可见病理性核分裂。

4.真皮纤维瘤

主要局限于真皮内，不侵犯皮下或肌肉，瘤组织呈漩涡状或车辐状，还可见圆形或卵圆形组织细胞样细胞、多少不等的含铁血黄素组织细胞、泡沫样组织细胞、图顿巨细胞等成分，属于纤维组织细胞源性肿瘤。

5.皮肤神经纤维瘤

手术时可见其与神经关系密切，瘤细胞纤细而弯曲，侵犯真皮层。新生毛细血管和炎细胞浸润不如结节性筋膜炎明显。S-100蛋白和SOX10标记可帮助诊断。

6.侵袭性纤维瘤病

肿瘤呈侵袭性生长，病变由增生的梭形成纤维细胞/肌成纤维细胞和胶原纤维束组成，胶原束将梭形细胞包绕分离，并向邻近脂肪组织或肌肉组织内浸润性生长，免疫组化标记显示瘤细胞核β-catenin阳性表达。

二、颅骨筋膜炎

【定义】

颅骨筋膜炎（cranial fasciitis）是一种好发于婴幼儿颅骨的成纤维细胞/肌成纤维细胞性增生，形态上类似结节性筋膜炎。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。

2.发病年龄

发生于6岁以下的婴幼儿，主要见于2岁以下婴儿。

3.性别

男婴更为常见，男：女为2：1。

（二）部位

好发于头皮软组织和其下的颅骨。

（三）症状

临床上多表现为颞部软组织、顶骨、枕骨及前额迅速增大的无痛性肿胀或肿块，平均直径为2.5cm，患儿无不适感。

（四）影像学

如颅骨受累，X线及CT显示为溶骨性缺损，并多伴有致密或硬化的边缘。临床上易被误诊为嗜酸性肉芽肿（朗格汉斯细胞组织细胞增生症）。

（五）治疗

局部切除，必要时加以颅骨修补。

（六）预后

切除后一般不复发。

【病理变化】

（一）大体特征

为明显的局限性病变，质韧或硬，局部可黏液样变或中心囊性变。

（二）镜下特征

1.组织学特征

可表现为典型的结节性筋膜炎形态特征，病变起自头皮的深筋膜，成纤维细胞/肌成纤维细胞增生分布于黏液样变和玻璃样变基质中（图2-2-4A、2-2-4B），局灶区域可伴有骨化（图2-2-4C、2-2-4D）。

2.免疫组织化学

梭形细胞弥漫性表达α-SMA和MSA，不表达desmin、h-caldesmon、CD34、S-100蛋白和AE1/AE3。

【鉴别诊断】

1.婴儿纤维瘤病

由一致的梭形细胞组成，间质可见粗大的胶原纤维，病变呈侵袭性生长。

2.婴幼儿肌纤维瘤

为血管周细胞肿瘤，可界限清楚也可呈浸润性生长，累及颅骨时需与颅骨筋膜炎鉴别。婴幼儿肌纤维瘤低倍镜下可见浅染区和深染区双相结构，浅染区为较成熟的肌样细胞，深染区常位于瘤组织中央区，为较幼稚的原始间叶细胞，有时可见血管外皮瘤样结构。

三、血管内筋膜炎

【定义】

血管内筋膜炎（intravascular fasciitis）是一种累及中小静脉或动脉的结节性筋膜炎。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。

2.发病年龄

30岁以下的儿童和青少年较多见。

3.性别

男性略多于女性。

（二）部位

好发于上肢和头颈部，其次为躯干和下肢。

（三）症状

临床上表现为皮下缓慢生长的无痛性孤立的结节，体积多小于2cm。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

切除后不复发，也不转移。

【病理变化】

（一）大体特征

病变呈圆形或卵圆形，也可呈多结节状、丛状或蛇形状。

（二）镜下特征

1.组织学特征

多数病例累及血管（多为中小静脉）的内膜、中层、外膜以及血管旁的软组织，部分病例向血管内生长，梭形细胞增生区与血管壁之间有裂隙样结构分隔（图2-2-5A）。组织学形态与结节性筋膜炎相似（图2-2-5B、图2-2-5C），但间质黏液样变性不明显（图2-2-5D），而破骨细胞样多核巨细胞更为多见。

2.免疫组织化学

梭形细胞弥漫性表达α-SMA和MSA，不表达AE1/AE3、S-100蛋白、CD34和CD31。

【鉴别诊断】

1.机化性血栓

表现为血栓及纤维化，无细胞增生。

2.血管内乳头状血管内皮增生

在血栓的基础上发生血管内皮增生，免疫组化CD31、CD34阳性。

3.梭形细胞血管瘤

由海绵状血管瘤和与卡波西肉瘤相似的梭形细胞组成，可见红细胞外渗。梭形细胞vimentin阳性，内皮细胞标记阴性。

四、缺血性筋膜炎

【定义】

缺血性筋膜炎（ischaemic fasciitis，IF）是一种独特的假肉瘤性成纤维细胞/肌成纤维细胞增生性病变，又称不典型褥疮性纤维组织增生（atypical decubital fibroplasia，ADF），与活动不便有关。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

大部分患者为老年人，高峰年龄为70～90岁。

3.性别

男性略多见。

（二）部位

好发于肢带和腰、骶区和大转子部位，而胸壁、背部也可发生。

（三）症状

临床多表现为近期内皮下迅速增大的无痛性肿块，病程大多在6个月以内。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

由于病因持续存在，部分病例可复发。

【病理变化】

（一）大体特征

病变多位于深部皮下组织内，周界不清，呈多结节状，局部区域呈黏液样，中位直径4.7cm，范围1～10cm，部分病例可浸润浅表的皮肤真皮层或深部的骨骼肌、肌腱。

（二）镜下特征

1.组织学特征

镜下显示特征性的区带现象：病变的中心是纤维素样坏死或液化性坏死区，坏死区周围为肉芽组织样的血管增生和成纤维细胞/肌成纤维细胞增生区域（图2-2-6A～2-2-6C），血管内皮细胞可有肿胀现象（图2-2-6D）。一些增生的成纤维细胞因核退变而有一定异型性，但核分裂象少见。另可见类似于增生性筋膜炎中的节细胞样细胞（图2-2-6E）。间质可见纤维化/玻璃样变性或黏液样变性，部分区域内血管壁伴有玻璃样变或纤维素性沉着，间质炎细胞浸润和红细胞外渗也较常见（图2-2-6F）。

2.免疫组织化学

梭形细胞可程度不等表达α-SMA和desmin，提示为肌成纤维细胞性病变。此外，还可表达HIF1、P16和cyclinD1，并可部分表达MDM2和CDK4。

【遗传学】

无USP6基因易位，也无MDM2基因扩增。新近报道显示t（1；2）（p36.1；q23）和t（7；19）（q32；q13.3）。

【鉴别诊断】

1.上皮样肉瘤

多发生于青少年远端四肢，位于真皮或皮下，瘤细胞呈结节状或花环状排列，结节中央可见地图样坏死，肿瘤由两种细胞组成，一种为上皮样细胞，另一种为梭形细胞，异型性明显。瘤细胞表达CK和CD34，INI1表达缺失。

2.黏液样脂肪肉瘤

肿瘤呈结节状或分叶状生长，富含黏液样基质，常见典型的分支状血管和不同分化程度的脂肪母细胞，瘤细胞表达S-100蛋白，FISH检测显示有DDIT3基因易位。

3.黏液纤维肉瘤

肿瘤发生部位深，体积大，间质黏液样变显著，可见清晰的弧线状血管，细胞具有不同程度异型性，缺乏缺血性筋膜炎的分区状结构。

4.增生性筋膜炎

好发于成年人，上肢前臂多见，生长迅速的单个结节，体积较小。

5.褥疮溃疡

广泛的大面积溃疡，有肉芽组织形成，缺乏纤维素样坏死。

五、增生性筋膜炎

【定义】

增生性筋膜炎（proliferative fasciitis，PF）是发生于皮下的一种形成肿物的增生性病变，除有类似于结节性筋膜炎的胖梭形成纤维细胞/肌成纤维细胞增生之外，尚含有体积较大的节细胞样细胞。

【编码】

ICD-O　8828/0

ICD-11　FB51.2

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

明显比结节性筋膜炎少见。

2.发病年龄

主要发生于中老年人，较结节性筋膜炎发病年龄大。增生性筋膜炎的一种罕见亚型可发生于儿童。

3.性别

无明显差异。

（二）部位

以上肢前臂最多见，其次是下肢和躯干，病变位于皮下组织。

（三）症状

临床上结节位于皮下，质硬，与表皮不粘连，能移动，以生长迅速为特点，病程一般不超过2个月，形成的肿物一般＜5cm，大多＜3cm，可有疼痛或触痛。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

切除后可完全治愈，罕见复发。

【病理变化】

（一）大体特征

增生性筋膜炎形成界限不清的皮下肿物，病变沿皮下脂肪小叶纤维间隔扩展，切面灰白或淡红色。

（二）镜下特征

1.组织学特征

增生性筋膜炎主要累及皮下浅筋膜（图2-2-7A），可沿筋膜平面蔓延，由与结节性筋膜炎相似的肥胖的成纤维/肌成纤维细胞性梭形细胞、神经节细胞样的大细胞和形态上介于两者之间的过渡细胞组成（图2-2-7B）。节细胞样细胞体积较大，多边形或不规则形，核大，圆形或卵圆形，常偏向胞质一侧，核膜厚，核仁明显，一般为1个，也可有2～3个，胞质丰富，嗜双染或嗜碱性，散在或成群分布于成纤维细胞或脂肪细胞间（图2-2-7C、2-2-7D）。梭形细胞或节细胞样细胞均可见核分裂象，但不见病理性核分裂。间质黏液样或富含胶原。儿童型增生性筋膜炎一般较成人型界限清楚，细胞更丰富，以神经节细胞样细胞为主，核分裂更多，可有局灶性坏死和急性炎症。

2.免疫组织化学

与结节性筋膜炎类似，表达α-SMA和MSA，不表达desmin。神经节样细胞肌动蛋白常为阴性表达。

【鉴别诊断】

1.结节性筋膜炎

发病年龄较增生性筋膜炎年轻，无神经节细胞样细胞，可见多核巨细胞，增生的薄壁毛细血管较常见。

2.胚胎性横纹肌肉瘤

增生性筋膜炎的神经节样细胞要与横纹肌母细胞鉴别，前者胞质嗜双染或嗜碱性，没有横纹，无奇异瘤巨细胞，免疫组化desmin、MyoD1和myogenin均呈阴性。

3.节细胞神经瘤和节细胞神经母细胞瘤

增生性筋膜炎缺乏节细胞神经瘤和节细胞神经母细胞瘤中原纤维状的施万细胞间质背景，神经节样细胞内不见尼氏小体，免疫组化不表达S-100蛋白、NSE、NF、PGP9.5和GFAP。

六、增生性肌炎

【定义】

增生性肌炎（proliferative myositis，PM）的细胞组成与增生性筋膜炎相同，只是发生于肌肉内。

【编码】

ICD-O　8828/0

ICD-11　FB51.2

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

主要发生于中老年人，中位年龄50岁。

3.性别

无明显差异。

（二）部位

主要累及躯干肩胛骨的扁平肌，特别是胸大肌、背阔肌和前锯肌，部分病例可位于上臂肌肉内，偶可见于大腿肌群。

（三）症状

病变生长迅速，从发病到手术切除一般不超过3周。症状不明显，常在触摸时发现结节或肿块。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

切除后可完全治愈，罕见复发。

【病理变化】

（一）大体特征

肿块界限不清，取代部分受累肌肉，切面呈灰白色，肌膜下可见瘢痕样硬结。

（二）镜下特征

1.组织学特征

病变在肌纤维间浸润，在低倍镜下呈特征性“棋盘”样结构（图2-2-8A、2-2-8B）。与增生性筋膜炎相似，由大量增生的成纤维细胞/肌成纤维细胞、神经节细胞样细胞组成（图2-2-8C、2-2-8D），部分病例可伴有骨化生，因此与骨化性肌炎有密切关系。

2.免疫组织化学

与增生性筋膜炎相同。

【鉴别诊断】

1.横纹肌肉瘤

增生性肌炎中的神经节细胞样细胞胞质非嗜酸性，横纹肌标记抗体阴性有别于横纹肌肉瘤。

2.骨化性肌炎

增生性肌炎出现骨化时易与骨化性肌炎混淆，骨化性肌炎最常发生于大腿内侧，病程长，镜下有特征性的分带结构，骨化明显。

七、骨化性肌炎

【定义】

骨化性肌炎（myositis ossificans，MO）是一种局限性、自限性病变，由增生的纤维组织和骨构成。因病变生长迅速、细胞丰富、核分裂活跃和可见骨样组织，易被误诊为恶性病变，是一种“臭名昭著”的假肉瘤性病变。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

不常见。

2.发病年龄

年龄范围较广，从14个月～95岁，但多见于青年人，平均年龄32岁。

3.性别

男性多见，男：女为3：2。

（二）部位

可发生于身体各部位，包括四肢、躯干和头颈部，以容易受外伤的部位最常见，如肘部、大腿、臀部和肩部。病变主要位于肌肉内，也可见于筋膜及皮下组织。MO样病变也可发生于肠系膜。

（三）症状

生长迅速的肿块，可有疼痛感，60%～75%的病例有外伤史。

（四）影像学

X线片和CT显示周界清楚的肿块，周边常有骨化，肿块中心呈透明状。

（五）治疗

局部完整切除。

（六）预后

预后较好，极少复发。

【病理变化】

（一）大体特征

肿块为境界清楚的椭圆形褐色肿物，中心质软有光泽伴有出血，外周灰白色，质硬，有砂砾感。直径为2～12cm，但大多为5cm。

（二）镜下特征

1.组织学特征

骨化性肌炎具有特征性的分区带现象（图2-2-9A），并随病程不断变化。早期的骨化性肌炎区带结构不明显，主要由增生的短梭形或胖短梭形成纤维细胞组成，细胞丰富，核分裂象易见。区带结构在外伤第4周最为明显，从中心到周边由增生的纤维组织逐渐过渡到成熟骨小梁。中心部为增生活跃的纤维组织，形态上类似结节性筋膜炎或增生性筋膜炎；中间带为成纤维细胞。骨母细胞和软骨样/骨样基质形成（图2-2-9B、2-2-9C）；外周带为成熟的纤维组织、编织骨及成熟的板层骨（图2-2-9D），形成骨壳。骨壳的外层规则、清晰，与周围横纹肌组织分界清楚。邻近的肌肉组织常有萎缩性改变，并可见炎症反应。

2.免疫组织化学

成纤维细胞和肌成纤维细胞可表达α-SMA、MSA和desmin。

【遗传学】

新近报道显示，在MO病例中可检测出COL1A1-USP6融合基因，提示与结节性筋膜炎和软组织动脉瘤样骨囊肿具有相关性。

【鉴别诊断】

1.骨外骨肉瘤

肿瘤异型性明显，可见肿瘤性成骨，多居于肿瘤的中心部位，而不成熟的梭形细胞位于肿瘤的周边，为反向性区带分布，与骨化性肌炎的区带结构不同。

2.进行性骨化性纤维结构不良

是一种罕见的常染色体显性遗传性、进行性结缔组织病，主要临床特征是双侧趾畸形和全身软组织进行性异位骨化。患者年龄幼小，病变按照从上至下，从背部到腹部，从中轴向周围发展并进行性加重。组织结构上无明显分带现象。

3.纤维结构不良和骨纤维结构不良

单从组织学形态可能不易鉴别，但纤维结构不良发生于骨内，骨纤维结构不良常发生于胫腓骨的皮质内，结合临床及影像学可以帮助诊断。

八、指趾纤维骨性假瘤

【定义】

指趾纤维骨性假瘤（fibro-osseous pseudotumor of digits，FOPD）是一种罕见的好发于指（趾）的骨膜反应性纤维骨性假瘤性病变。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。

2.发病年龄

青壮年，平均年龄25～30岁。

3.性别

女性多见。

（二）部位

多发生于手指软组织，尤其是示指和中指的近端指节皮下组织，也可发生于脚趾。

（三）症状

主要表现为手（足）局部肿块、疼痛，外观常表现为红肿，严重者导致邻近关节功能障碍，近40%的患者有外伤史。

（四）影像学

X线片显示病变位于手指特别是近节指骨周围高密度影，可伴有钙化和骨膜反应，大多无骨质破坏。

（五）治疗

局部完整切除。

（六）预后

切除后罕见复发，偶为切除不净所致。

【病理变化】

（一）大体特征

肿块体积一般较小，呈灰白色结节状，质地硬，无明显边界，切开时有砂砾感，有明显骨化时需脱钙处理。

（二）镜下特征

1.组织学特征

由杂乱增生的成纤维细胞和成熟程度不等的骨样组织所组成（图2-2-10），但病变内无明显区带结构，骨样组织随机分布于纤维组织内。

2.免疫组织化学

同骨化性肌炎。

【遗传学】

新近有报道显示，在FOPD病例中可检测出COL1A1-USP6融合基因，提示与结节性筋膜炎、骨化性肌炎和软组织动脉瘤样骨囊肿等属于一类暂时性瘤变。

【鉴别诊断】

1.骨化性肌炎

多发于四肢肌肉内，很少发生于手足骨，呈典型的带状结构。

2.骨外骨肉瘤

有明显的异型性和肿瘤性成骨。

3.钙化性腱膜纤维瘤

好发于儿童和青少年手掌和足底的肿瘤，肿瘤呈浸润性生长，在增生的成纤维细胞中可见散在结节状的化生性纤维软骨小岛，中央常伴有程度不等的钙盐沉着。FOPD则可见多量不规则的骨小梁和骨样组织，软骨样细胞很少见。

4.骨旁奇异性骨软骨瘤样增生（Nora病）

病变内常常含有大量的软骨成分，并位于病变的周边。

5.结节性筋膜炎

病程短，很少累及肢端手和足，黏液样背景内可见大量肥胖的成纤维细胞/肌成纤维细胞增生，并可见炎细胞浸润及红细胞外渗，偶可见钙化及骨化。

九、膀胱低级别肌成纤维细胞性增生

【定义】

狭义的膀胱低级别肌成纤维细胞性增生（low-grade myofibroblastic proliferations of the urinary bladder）特指好发于膀胱的肌成纤维细胞增生性病变，偶可发生于尿道和前列腺等处，以往也称为器官相关性假肉瘤样肌成纤维细胞性增生（pseudosarcomatous myofibroblastic proliferation，PMP），在免疫表型和分子遗传学上与炎性肌成纤维细胞瘤有重叠。广义的膀胱低级别肌成纤维细胞增生包含了以往的炎性假瘤、假肉瘤性纤维黏液性肿瘤、假肉瘤性病变、假肉瘤性肌成纤维细胞增生、假肉瘤性肌成纤维细胞性肿瘤、术后梭形细胞结节和炎性肌成纤维细胞瘤等一组病变。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

比较少见。

2.发病年龄

可见于任何年龄段，年龄范围为2～88岁，但最常见于40～50岁。

3.性别

男性多见，男：女为1.33：1。

（二）部位

最常发生于膀胱，也可见于前列腺、外阴、尿道和输尿管。

（三）症状

以无痛性血尿和排尿困难为常见的临床症状，偶可为作其他检查时所发现。

（四）治疗

以膀胱切除或经尿道单纯病变切除为主，术后不主张化疗或放疗。

（五）预后

术后罕见原位复发（约6%），无转移。个别病例有恶性转化的报道。

【病理变化】

（一）大体特征

病变多为息肉状或结节状外生性生长，可伴有表面溃疡，也可延伸至膀胱壁。直径1～11cm，平均直径4cm。切面灰白至灰黄色，质地取决于病变黏液量的多少。

（二）镜下特征

1.组织学特征

病变通常位于黏膜下，部分病例也可位于膀胱壁内。病变形态多样，可见富于黏液区和富于细胞区（图2-2-11A），或两者混合存在。富于黏液区常位于表面，细胞呈星状或梭形，散在或杂乱分布，间质疏松，水肿或黏液样（图2-2-11B），可见丰富的毛细血管网，多少不等的急慢性炎细胞浸润，有时可伴有炎性液化性坏死；细胞丰富区常位于病变深部，肌成纤维细胞排列呈条束状或编织纹状（图2-2-11C），间质常可见弧形血管增生分隔。温和的肌成纤维细胞细胞核为梭形或椭圆形并常可见明显的核仁（图2-2-11D），可呈节细胞样（图2-2-11E），细胞无异型性，可见核分裂象，但多＜5个/10HPF。梭形细胞可浸润膀胱黏膜肌层（图2-2-11F），甚至有报道浸润至精囊腺周围脂肪组织。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达AE1/AE3、α-SMA、MSA和desmin（图2-2-12A），部分病例表达ALK（包括D5F3、1A4和ALK1抗体）（图2-2-12B），不表达CK5/6、34βE12、S-100蛋白和myogenin。

【遗传学】

采用FISH检测的方法证实50%～60%的病例存在涉及ALK基因的克隆性基因畸变。不存在USP6、ROS1和ETV6基因易位。

【鉴别诊断】

1.黏液样平滑肌肉瘤

女性多见，好发于子宫，镜下瘤细胞稀疏，由胞质嗜酸性的梭形细胞构成，梭形细胞除呈束状排列外，还可排列呈网格状，可形成黏液湖，间质一般无炎细胞浸润和梭形细胞分布疏密不均等特点。免疫组化不表达ALK。

2.葡萄簇样横纹肌肉瘤

好发于5岁以下婴幼儿，在黏膜上皮下方可见深染密集的瘤细胞形成所谓的“形成层”。瘤细胞免疫组化表达desmin、MyoD1和myogenin。

3.肉瘤样癌

瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，并可见病理性核分裂。一般不表达α-SMA、MSA、desmin等肌源性标记，也不表达ALK。

4.侵袭性血管黏液瘤

周界不清，常浸润至周围组织，主要由形态基本一致的星芒状、卵圆形或短梭形细胞组成，瘤细胞均匀分布于黏液间质中，肿瘤内含大小不一的扩张的薄壁或厚壁血管。免疫组化标记显示，瘤细胞表达desmin、ER和PR。

5.结节性筋膜炎

膀胱低级别肌成纤维细胞性增生在镜下形态与结节性筋膜炎类似，但后者不表达ALK，分子检测可显示USP6基因易位，而前者可表达ALK，分子检测可显示ALK基因易位，但无USP6基因易位。

十、术后梭形细胞结节

【定义】

术后梭形细胞结节（postoperative spindle cell nodule，PSCN）是因泌尿生殖道手术或外伤引起的一种成纤维细胞和肌成纤维细胞增生性病变，多发生于经泌尿生殖道手术，如膀胱、前列腺、外阴、阴道、宫颈和子宫内膜等手术后的部位，于术后数周至数月形成。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

多发生于成年人。

3.性别

两性均可发生。

（二）部位

多发生于经泌尿生殖道手术，如膀胱、前列腺、外阴、阴道、宫颈和子宫内膜等手术后部位，少数病例可发生于头皮、颊黏膜和上臂等处。

（三）症状

膀胱术后梭形细胞结节常表现为肉眼血尿，可伴有尿频、排尿困难，部分病例可出现尿道刺激征、泌尿系感染和尿潴留，大多患者有明确的手术史。

（四）治疗

膀胱术后梭形细胞结节以切除肿瘤，保留膀胱功能为主要治疗原则，行膀胱部分切除或经尿道膀胱肿瘤切除术。

（五）预后

预后良好。

【病理变化】

（一）大体特征

为无包膜、界限不清的结节，结节大小不一，直径0.4～4.5cm，病变部位表面可见坏死、出血，切面灰褐色，质地中等偏韧。

（二）镜下特征

1.组织学特征

主要由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成（图2-2-13），病变细胞呈规律的条束状排列，排列稀疏或紧密，胞质中等，淡染，边界尚清，胞核椭圆形，染色质不深，可见核分裂象，但未见病理性核分裂。病变表面可见溃疡形成，但无凝固性坏死。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达α-SMA（81%）、MSA（80%）和desmin（57%），可表达AE1/AE3（84%）和EMA（14%），不表达S-100蛋白和ALK。

【遗传学】

Micci等采用核型分析和FISH技术检测2例PSCN，认为该病与7号染色体畸变有关。

【鉴别诊断】

1.平滑肌肉瘤

瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，并可见病理性核分裂及坏死。

2.肉瘤样癌

除梭形细胞排列呈束状、编织状外，尚可见巢状或腺样结构；瘤细胞异型性明显，可见病理性核分裂象。瘤细胞表达广谱CK，但不表达α-SMA和MSA等标记。

3.炎性肌成纤维细胞瘤

形态学与免疫组化与PSCN均有重叠，好发于儿童和30岁以前青年人。最常发生于肺、肠系膜和网膜。体积较PSCN要大，细胞异型性更显著，偶可灶性表达CK，瘤细胞表达ALK可帮助诊断。

（陈　军）

十一、炎性和非典型性纤维性息肉

炎性纤维性息肉

【定义】

炎性纤维性息肉（inflammatory fibrous/fibroid polyp，polyps，IFP）也称伴有嗜酸性粒细胞浸润的胃纤维瘤（gastric fibroma with eosinophilic infiltration），是一种比较少见的胃肠道非肿瘤性病变。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

较少见。

2.发病年龄

多见于成年人，发病年龄2～90岁，中位年龄63岁。

3.性别

无明显性别差异。

（二）部位

主要发生于消化道，尤以远端胃和回肠为主。

（三）症状

取决于发生部位，可表现为腹痛、胃酸过少、胃肠道梗阻甚至引发肠套叠等，或无症状，仅在内镜检查时偶然被发现。通常单发，偶为多发，或与其他消化道肿瘤伴发。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，无恶性潜能，无转移，偶有切除后复发的报道。

【病理变化】

（一）大体特征

无蒂或有蒂的息肉样肿块，直径多＜5cm，偶有达到20cm的报道，切面灰白色，质中。

（二）镜下特征

1.组织学特征

病变主要位于黏膜下层，由增生的短梭形、星形或上皮样的成纤维细胞围绕薄壁血管呈漩涡状或洋葱皮样生长。梭形细胞形态温和、核分裂象少见，常伴多量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润（图2-2-14）。

2.免疫组织化学

病变内的梭形细胞表达CD34和PDGFRα（图2-2-15），偶可表达α-SMA、calponin和MSA（HHF-35）。不表达CD117、DOG1、S-100蛋白和ALK。

【遗传学】

基因检测可显示有PDGFRA基因突变，其中胃IFP主要为18号外显子突变，小肠IFP主要为12号外显子突变。

【鉴别诊断】

1.胃肠道间质瘤（GIST）

因IFP表达CD34和PDGFRα，基因检测也可显示有PDGFRA基因突变，故易被误诊为GIST。但IFP中的梭形细胞不表达CD117和DOG1，分子检测显示无KIT基因突变。

2.胃肠道神经鞘瘤

胃肠道神经鞘瘤有独特的镜下表现，肿瘤周边常可见淋巴细胞套，瘤细胞呈条束状或梁状排列，间质内多无嗜酸性粒细胞浸润，免疫组化显示瘤细胞弥漫强阳性表达S-100蛋白和SOX10。

非典型性纤维性息肉

较少见。常发生于上呼吸道（鼻）、消化道（胃、小肠、肛门口）、泌尿器官（膀胱）和女性生殖道（外阴、阴道、宫颈和子宫内膜等）。表现为黏膜或皮肤的息肉样肿块，体积较小，可伴有溃疡。病变形似炎性纤维性息肉，主要由增生的肥梭形成纤维细胞和黏液样间质构成，其间散在深染的非典型细胞、奇异核细胞和R-S样细胞，可见分叶核，核分裂象罕见。发生于女性下生殖道的富于细胞性病变又称为富于细胞性假肉瘤样纤维上皮性间质息肉（cellular pseudosarcomatous fibroepithelial stromal polyps）。免疫组化梭形细胞表达CD34和fascin，并可表达α-SMA和calponin。治疗以局部切除为主，切除后可复发，但一般不出现转移。

【鉴别诊断】

1.肉瘤样癌

肿瘤细胞常呈梭形，细胞异型性明显，可见多核细胞，核分裂象常见，具有极强的侵袭性。免疫组化上皮性标记如CK阳性可鉴别。

2.胃肠道间质瘤（GIST）

来源于胃肠道Cajal间质细胞，常位于黏膜下、肌层内或浆膜下，细胞可呈梭形及上皮样，肿瘤细胞较丰富，核分裂象易见。免疫组化瘤细胞表达CD117和DOG1，必要时行KIT基因检测可鉴别。

3.子宫内膜间质肿瘤

当非典型纤维性息肉发生于女性生殖道时需与此病鉴别，子宫内膜间质肿瘤多发于中年女性，常表现为阴道出血。镜下由均一的小细胞构成，类似于子宫内膜间质细胞，特征性地围绕小血管周围生长，间质血管丰富，血管形态类似于螺旋小动脉。免疫组化CD10阳性可鉴别。

4.平滑肌肉瘤

镜下瘤细胞较丰富，可显示平滑肌细胞的形态特点，常伴明显的多形性和异型性，可见较多量核分裂象及坏死。免疫组化肌源性标记，如desmin、h-caldesmon阳性可鉴别。

十二、特发性腹膜后纤维化

【定义】

特发性腹膜后纤维化（idiopathic retroperitoneal fibrosis，IRF）也称Ormond病、硬化性后腹膜炎，是发生于腹膜后的一种弥漫性或局部的纤维炎症性疾病，镜下以纤维硬化和多少不等的慢性炎症细胞（主要是淋巴、浆细胞）浸润为特征，可有肿块形成，可引起输尿管梗阻和血管压迫（腹主动脉、下腔静脉）。患者可合并硬化性胆管炎、甲状腺炎及动脉炎等全身性疾病，称为多灶性纤维硬化病（multifocal fibrosclerosis）。现有证据表明IRF可能是一种免疫过敏性疾病，有一部分是IgG相关的硬化性疾病，也称IgG4相关硬化性疾病（IgG4-related sclerosing disease，IgG4-SD）。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

较罕见。

2.发病年龄

多发生于40～70岁的中老年人，偶可发生于儿童和青少年。

3.性别

男性较多见，男：女为（1.9～4）：1。

（二）部位

病变常累及主动脉、髂动脉和下腔静脉，并可侵及输尿管和腰大肌，少数病变延伸至肠系膜根部、胰腺、胆管及纵隔等。

（三）症状

本病早期常无明显症状，临床上有症状时常表现为非特异性的背、腹及两胁等部位的隐痛或钝痛，累及泌尿系统时以压迫输尿管最为常见，表现为腰痛、肾积水、少尿和无尿，严重时会累及主动脉、下腔静脉，出现下肢水肿、阴囊肿胀。晚期易出现腹胀、腹痛等消化道表现，以及食欲缺乏、乏力等非特异性全身性症状。

（四）治疗

以药物治疗为主，糖皮质激素为首选药物，他莫昔芬可抑制纤维组织增生，对激素耐药者可使用免疫抑制剂。对于药物治疗没有反应或广泛的腹膜后纤维化严重影响腹膜后脏器的功能时，手术切除是有效的治疗手段。

（五）预后

部分病例有一定的自限性，一般需要系统的药物治疗，并进行长期的随访。手术切除不能阻止复发或病情进展，手术后复发率在12%～50%之间。

【病理变化】

（一）大体特征

界限不清的纤维性包块，包绕腹主动脉下部和髂动脉周围，厚度可达2～12cm，常侵及输尿管和腰大肌，切面灰白色，质中。

（二）镜下特征

1.组织学特征

成纤维细胞和胶原纤维增生伴较多炎症细胞浸润，病变中间部位的纤维组织较周围更趋向于成熟，并可见灶状脂肪坏死。炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，淋巴细胞增生可形成淋巴滤泡，并可见组织细胞。静脉血管壁常受炎症累及，出现闭塞性脉管炎，是诊断此病的一个线索（图2-2-16）。

2.免疫组织化学

病变内的梭形细胞可表达α-SMA，一半以上病例IgG4阳性浆细胞明显增多（图2-2-17）。IgG4-SD的组织学诊断标准为：IgG4阳性浆细胞在总浆细胞的40%以上。

【鉴别诊断】

1.炎性肌成纤维细胞瘤

常发生在肠系膜及腹膜后，镜下除增生的梭形肌成纤维细胞外，常见类圆形组织样细胞，有时可见核分裂象及坏死，偶见钙化，炎症细胞多为成熟的浆细胞。免疫组化显示梭形肌成纤维细胞除可表达α-SMA和desmin外，还可表达ALK。

2.恶性淋巴瘤

淋巴细胞弥漫增生，细胞有异型性或出现不成熟淋巴细胞，部分类型核分裂象可见，联合应用多项免疫组化以鉴别。

3.炎症性脂肪肉瘤

较罕见，大多位于腹膜后，在炎细胞背景中见异型增生的梭形细胞及脂肪母细胞。免疫组化显示梭形细胞及脂肪母细胞表达S-100蛋白、MDM2和CDK4，FISH检测可有MDM2基因扩增。

十三、反应性结节状纤维性假瘤

【定义】

反应性结节状纤维性假瘤（reactive nodular fibrous pseudotumor，RNFP）一种多发生于胃肠道的良性瘤样病变，是由损伤或炎症引起的肌成纤维细胞和胶原纤维的增生，可能起源于浆膜下多能干细胞。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

较罕见。

2.发病年龄

1～72岁均可见，中位发病年龄为50～60岁。

3.性别

男性较多见。

（二）部位

多发生于胃肠道和肠系膜。

（三）症状

临床表现为腹痛、腹胀及腹部包块，或无明显症状于体检时发现。患者常有腹部外科手术史，以及消化性溃疡、慢性肠梗阻、子宫内膜异位等腹腔疾病治疗史。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，切除后可获治愈。

【病理变化】

（一）大体特征

单发或多发的结节状肿物，边界清楚，直径数毫米至10cm不等，切面灰白色，实性，质地中等。

（二）镜下特征

1.组织学特征

增生的梭形或星状细胞杂乱排列，细胞异型性不明显，核分裂象罕见，常伴黏液样变性或玻璃样变性，可见粗大的胶原纤维，病变周围见单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（图2-2-18）。

2.免疫组织化学

病变内的梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞主要表达α-SMA，可表达CK，不表达CD117、CD34、S-100蛋白和desmin。

【鉴别诊断】

1.胃肠道外间质瘤

RNFP的细胞很少出现间质瘤中常见的漩涡状、器官样、假菊形团样排列，无上皮样细胞、继发性坏死灶及核分裂象等特点。免疫组化CD117、DOG1和CD34阴性可资鉴别。胃肠道间质瘤有KIT/PDGFRA 基因突变，而RNFP一般不出现此突变。

2.特发性腹膜后纤维化

主要发生于腹膜后输尿管旁或主动脉旁，有时可呈结节状，一般为界限不清的纤维性包块。镜下主要表现为成纤维细胞增生和胶原纤维形成，伴较多淋巴、浆细胞及嗜酸性粒细胞、组织细胞浸润，常形成闭塞性脉管炎。

3.炎性肌成纤维细胞瘤

常发生在肠系膜及腹膜后，镜下除增生的梭形肌成纤维细胞外，常见类圆形组织样细胞，有时可见核分裂象及坏死，偶见钙化，炎症细胞多为成熟的浆细胞。免疫组化显示梭形肌成纤维细胞除可表达α-SMA和desmin外，还可表达ALK。

4.肠系膜纤维瘤病

多位于小肠系膜，肿物体积较大，主要由梭形或星状细胞组成，均匀分布于致密的胶原纤维中。免疫组化细胞核表达β-catenin以鉴别。

十四、瘢痕疙瘩

【定义】

瘢痕疙瘩（Keloid）又称瘢痕瘤，是皮肤创伤愈合过程中，成纤维细胞异常增殖、胶原等细胞外基质过量累积而导致的真皮纤维过度增生性疾病，可向周围正常皮肤组织内侵袭性生长。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

较常见。

2.发病年龄

多发生于青少年及青年，偶可发生于儿童和老年人。多发性者常较年轻，且常有家族史。

3.性别

无明显差异。

（二）部位

好发于胸部、耳部、肩部等部位的皮下，患者常有瘢痕体质，多继发于皮肤损伤。

（三）症状

临床上可无症状，或有局部的瘙痒及疼痛。

（四）治疗

手术切除是治疗较大瘢痕疙瘩最有效的方法，但术后复发率高。除了手术，其他最常用的治疗方法包括皮损内注射类固醇、冷冻疗法、激光切除、放射治疗及硅凝胶膜等。

（五）预后

良性病变，但术后复发率很高。

【病理变化】

（一）大体特征

肿物一般呈卵圆形或线状突出于皮肤表面，表面呈灰白或灰红色，切面灰白色，质地中等，与周围组织分界不清。

（二）镜下特征

1.组织学特征

粗大的胶原纤维增生，其间见平行排列的成纤维细胞和肌成纤维细胞，可向周围皮肤组织呈浸润性生长（图2-2-19）。

2.免疫组织化学

粗大胶原纤维间的梭形成纤维细胞主要表达vimentin，可部分表达α-SMA。

【鉴别诊断】

1.增生性瘢痕

可高出于皮肤表面，病变较局限，通常不侵犯周围皮肤，可随着时间的延长而消退。增生的胶原纤维常平行于皮肤表面，成纤维细胞呈结节状生长，一般没有粗大的胶原纤维。

2.瘢痕性真皮纤维瘤

真皮纤维瘤的变异型，组织学上出现粗大的胶原纤维伴真皮纤维瘤的其他成分。

3.席纹状胶原瘤

真皮内肿瘤细胞呈结节状增生，在大量的胶原纤维背景中见少许梭形细胞，梭形细胞为成纤维细胞，细胞质淡嗜伊红色，核椭圆形和长梭形，无明显异型性及核分裂象。结合临床病史可鉴别。

十五、弹力纤维瘤

【定义】

弹力纤维瘤（elastofibroma）是一种纤维弹力组织的增生，界限不清，病变内含有大量的异常弹力纤维。

【编码】

ICD-O　8820/0

ICD-11　XH3BQ8

【病因】

病因不明，部分病例与肩胛和后胸壁之间反复性外伤或摩擦有关，常见于重体力劳动者。可能属于胶原间质中弹力纤维的退变或异常弹力纤维的纤维化。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

具体的发病率尚不清楚，但在日常工作中较少见到。在60岁以上患者的CT检查中，约2%可偶然发现有弹力纤维瘤，而在55岁以上患者的尸解（16%）中可见相似的镜下改变。发生于日本冲绳的病例中约1/3有家族史，提示有家族背景。

2.发病年龄

多发生于50岁以上，特别是60～70岁中老年人。

3.性别

明显多见于女性。

（二）部位

多发生于肩胛下区，在前锯肌、背阔肌和菱形肌的深层，与后胸壁紧密粘连，大多为单侧，也可双侧发生。部分病例发生于三角肌、鹰嘴下区、坐骨结节、髋部、大腿、胃肠道和大网膜，也有发生于角膜、口腔、气管、支气管及心脏瓣膜等处的报道。

（三）症状

为缓慢生长的无痛性皮下深部的孤立性肿块，少数患者有局部隐痛或酸胀感，部分病例出现肩胛区疼痛或活动受限。表面皮肤平滑光整，色泽正常。

（四）影像学

CT和MRI显示肩胛下区或肩胛骨与后胸部之间界限不清的异质性软组织肿块，密度或信号与邻近肌肉相似，内有脂肪组织条纹。

（五）治疗

对于无症状而影像学特征典型的患者可随诊观察，必要时行穿刺活检以排除肉瘤可能；对于肿瘤直径超过5cm或有症状的患者以手术切除为主。

（六）预后

良性病变，不发生恶变，切除后极少复发。

【病理变化】

（一）大体特征

境界不清，质韧，灰白色纤维组织样，可夹杂脂肪组织，直径2～15cm。

（二）镜下特征

1.组织学特征

由致密的胶原纤维和成熟的脂肪组织组成（图2-2-20A），在胶原性纤维组织内成纤维细胞之间可见较多分布不均的深嗜伊红色弹力纤维，可呈腊肠样、串珠样、大小不等的球状或圈绒状等形状（图2-2-20B～2-2-20D），间质常伴有局部水肿或黏液样变性。

2.免疫组织化学

梭形成纤维细胞主要表达vimentin（图2-2-21A），并可表达CD34、MEF-2、CD133和FⅩⅢa。弹力纤维可表达弹性蛋白（elastin）和弹性蛋白原（tropoelastin）。

3.特殊染色

弹力纤维染色呈阳性反应（呈深紫色）（图2-2-21B）。

【遗传学】

显示有染色体不稳定性，包括克隆性和非克隆性结构改变。包括非随机性X染色体失活或6p25-q25和Xq12-22获得，1p、13q、19p和22q丢失，以及1p和7q重排等。也有报道显示CASR（3q21）、GSTP1（11q13）和BRCA2（13q12）缺失，以及APC（5q21）和PAH（12q23）获得。

【鉴别诊断】

1.胶原性纤维瘤

可发生于肩背部，瘤组织含大量致密的胶原纤维及少量梭形或星状成纤维细胞和肌成纤维细胞，无特征性的串珠状弹力纤维可鉴别。

2.项型纤维瘤

主要发生于项背部，由大量略呈分叶状或结节状的胶原纤维组成，无弹力纤维。

3.纤维脂肪瘤

除发生部位与弹力纤维瘤有所不同外，肿瘤境界清楚，可有纤维性包膜，镜下以脂肪成分为主，含有多少不等的致密胶原纤维，其内无弹力纤维。

4.侵袭性纤维瘤病

肿瘤界限不清，常向肌肉内浸润性生长，可见萎缩的多核肌巨细胞，瘤细胞成分远较弹力纤维瘤丰富，主要由条束状增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。免疫组化可灶性表达α-SMA和desmin，并可表达β-catenin。

十六、软纤维瘤

【定义】

软纤维瘤（fibroma molle）又称皮赘，是一种来源于原始间叶组织的良性肿瘤。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

较常见。

2.发病年龄

多发生于中老年人，以妊娠期和绝经后妇女多见，少数发生于儿童及青少年，可有家族倾向。

3.性别

女性多见。

（二）部位

好发于颜面、颈项、腋窝、躯干、腹股沟及女性外阴，少数位于阴道、宫颈、尿道、乳头及乳晕等部位，偶可发生于阴茎、直肠。

（三）症状

突出于皮肤表面，形成带蒂的息肉样结节。临床分为三型：①疹型软纤维瘤，多发性小丘疹，丘疹表面有沟纹，好发于颈部；②丝状型软纤维瘤，呈丝状增生的柔软突起；③蒂型软纤维瘤，多见于躯干下部、腹股沟等，为有蒂息肉样突起，质软，直径约1cm或更大。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性肿瘤，切除后可获治愈，偶有继发鳞状细胞癌及基底细胞癌的报道。

【病理变化】

（一）大体特征

肿物突出于皮肤表面，呈息肉样，带蒂，表面呈淡褐色或深褐色，直径大多为1～2cm，最大者可达12cm，切面灰白色或灰白间灰黄色，质软。

（二）镜下特征

组织学特征：肿瘤表面被覆鳞状上皮，上皮下见增生的纤维、血管，间质黏液样变性，可见多少不等的脂肪组织，偶见炎症细胞浸润（图2-2-22）。

【鉴别诊断】

1.皮肤神经纤维瘤

位置较表浅的皮肤神经纤维瘤常突出于皮肤表面，形成有蒂的质软小结节，类似于软纤维瘤。镜下由外周神经所有成分混合而成，包括轴索、施万细胞及成纤维细胞等，细胞常分布不均，多数瘤细胞核纤细，并呈波浪状、蛇状。免疫组化S-100蛋白和SOX10阳性可鉴别。

2.皮肤黏液瘤

多见于面部和躯干，肿瘤主要由增生的成纤维细胞及黏液组成，细胞成分稀少，一般无核分裂象，可见小囊腔形成，间质血管稀疏。

3.皮肤多形性纤维瘤

肿瘤由少量梭形细胞和丰富的胶原纤维束组成，梭形或星状细胞散在分布于胶原纤维间，可见特征性的多核巨细胞和大量的多形性细胞，细胞核深染，可见核仁。免疫组化MSA和CD34阳性可鉴别。

十七、真皮肌纤维瘤

【定义】

真皮肌纤维瘤（dermatomyofibroma）是一种发生于真皮内的肌成纤维细胞性肿瘤，临床上常呈斑块状，镜下由与表皮大致呈平行排列的条束状增生成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，瘤细胞镜下形态可类似纤维瘤病，也称斑块样真皮纤维瘤病（plaque-like dermal fibromatosis）。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

较少见。

2.发病年龄

多发生于青年人，偶可发生于儿童和婴儿，女性平均发病年龄为31岁，男性为12岁。

3.性别

女性较多见。

（二）部位

多发生于肩部及周围，也可发生于颈部、躯干、上肢、腹壁、臀部、大腿及腘窝等。

（三）症状

缓慢生长的硬化斑块，呈红褐色，表皮可有色素沉着。偶可为多发性。

（四）治疗

局部切除。对于影响外观者也可长期随诊。

（五）预后

良性肿瘤，切除后可获治愈，无恶性潜能。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤界限清楚，直径多为1～2cm，切面灰白色，质地中等。

（二）镜下特征

1.组织学特征

主要位于真皮内，通常位于网状层，偶可累及皮下筋膜。由宽条束状增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，常与表皮相平行（图2-2-23），细胞之间可有多少不等的胶原纤维，表皮可有增生。

2.免疫组织化学

梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞程度不等的表达α-SMA（图2-2-24），不表达CD34、S-100蛋白和desmin。

【鉴别诊断】

1.真皮纤维瘤

肿瘤的周边可见瘤细胞呈锯齿状穿插于成熟的胶原纤维内，增生的成纤维细胞呈条束状或交织状排列，极少有与表皮平行排列的现象，除梭形细胞外，肿瘤内有时尚可见含铁血黄素沉着、含铁血黄素性吞噬细胞、泡沫样组织细胞和图顿巨细胞等其他细胞成分。

2.浅表性纤维瘤病

主要发生于手掌和足底，多位于皮下腱膜，常呈小结节状生长，而非斑块状。

3.真皮平滑肌瘤

镜下显示平滑肌细胞的形态特点，免疫组化标记显示瘤细胞弥漫表达α-SMA、desmin和h-caldesmon。

4.萎缩性隆突性皮肤纤维肉瘤

萎缩性隆突性皮肤纤维肉瘤中的梭形细胞也可呈与表皮相平行的条束状或波浪状排列，但瘤细胞的镜下形态有所不同。免疫组化显示瘤细胞弥漫性表达CD34，不表达α-SMA。

5.神经纤维瘤

瘤细胞较少呈与表皮平行排列的宽带状，核纤细、弯曲状，免疫组化瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10。

十八、席纹状胶原瘤

【定义】

席纹状胶原瘤（storiform collagenoma）也称硬化性纤维瘤（sclerotic fibroma），是成纤维细胞增生并产生大量的Ⅰ型胶原纤维形成的皮肤良性肿瘤，以真皮内胶原纤维呈席纹状排列为特征。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。

2.发病年龄

可发生于任何年龄段，包括婴幼儿和老年人，但多发生于青中年。

3.性别

两性均可发生。

（二）部位

多发生于面部和四肢，胸部、头皮也可发生，偶见于口腔黏膜和甲床。

（三）症状

缓慢生长的无痛性小丘疹或质硬实性纤维结节，可单发，亦可多发。多发性席纹状胶原瘤与Cowden综合征有关，是一种常染色体显性遗传性皮肤病。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性肿瘤，切除后可获治愈。

【病理变化】

（一）大体特征

边界清楚，直径0.5～3cm，通常＜1cm，切面灰白色，实性，质地中等。

（二）镜下特征

1.组织学特征

位于真皮内，境界清楚，结节状（图2-2-25A），但无包膜大量的胶原纤维束呈席纹状或漩涡状排列（图2-2-25B、C），胶原纤维间可见少量梭形成纤维细胞，胞质淡嗜伊红色，核椭圆形和长梭形，无明显异型性和核分裂象。所谓的环层小体样胶原瘤（Pacinian collagenoma）是一种亚型，以呈洋葱皮样排列为特点，类似环层小体（图2-2-25D）。

2.免疫组织化学

梭形成纤维细胞表达CD34（图2-2-26）。

【鉴别诊断】

1.硬化性隆突性皮肤纤维肉瘤

形态上和免疫表型上可与席纹状胶原瘤有一定的重叠，但席纹状胶原瘤周界相对较为清楚，FISH检测显示无COL1A1-PDGFB融合基因。

2.真皮纤维瘤

部分病例内也可见席纹状排列，但主要由瘤细胞组成，而非胶原纤维束，另在肿瘤的周边可见瘤细胞呈锯齿状穿插于成熟的胶原纤维内，增生的成纤维细胞呈条束状或交织状排列，极少有与表皮平行排列现象，除梭形细胞外，肿瘤内有时尚可见含铁血黄素沉着、含铁血黄素性吞噬细胞、泡沫样组织细胞和图顿巨细胞等其他细胞成分。

3.多形性纤维瘤

由丰富的胶原纤维和梭形或星状细胞组成，可见特征性的多核巨细胞和奇异核细胞。

4.巨细胞胶原瘤

是一种良性皮肤纤维瘤，通常发生于青壮年面部、躯干和上肢。硬化的胶原纤维中见较多量巨细胞，免疫组化vimentin呈阳性。

5.皮内Spitz痣

多发生在青春期前颜面部，组织学上痣细胞由两种形态构成：梭形痣细胞和上皮样痣细胞，可散在于胶原纤维之间。免疫组化S-100蛋白、HMB45和Melan-A标记阳性可鉴别。

十九、皮肤多形性纤维瘤

【定义】

皮肤多形性纤维瘤（pleomorphic fibroma of skin）是一种真皮内的良性纤维瘤，由粗大的胶原纤维束和稀疏的梭形细胞构成，以含有散在分布体积较大核深染的星状多形性细胞和多核性细胞为特征。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。

2.发病年龄

多发生于成年人，50多岁是发病的高峰年龄。

3.性别

男性略多见。

（二）部位

多发生于四肢，其次是躯干和头、颈部，偶可见于甲下和面部。

（三）症状

突出于皮肤表面的圆顶状或丘疹样结节，被覆皮肤平滑光整，色泽灰红色或正常。常为无痛性，临床生长缓慢。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性肿瘤，切除后可获治愈。切除不彻底可复发，无转移和恶变的报道。

【病理变化】

（一）大体特征

肿物呈息肉状或圆顶状，界限清楚，直径0.5～2cm之间，切面灰白或灰红色，实性，编织状。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤由少量梭形细胞和丰富的胶原纤维束组成，梭形或星状细胞散在分布于胶原纤维间，可见特征性的多核巨细胞和多形性细胞（图2-2-27），细胞核深染，可见核仁。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达vimentin和CD34，也可表达α-SMA。

【鉴别诊断】

1.非典型真皮纤维瘤

是纤维组织细胞瘤的一种特殊亚型，基本形态仍为纤维组织细胞瘤，肿瘤内可见核深染的畸形细胞或多核性细胞，可见核分裂象。免疫组化不表达CD34。

2.巨细胞成纤维细胞瘤

多发生于儿童，常呈浸润性生长，出现假血管腔隙，内衬不典型增生的核深染梭形细胞或花环样巨细胞。免疫组化CD34阳性，而CD31阴性。

3.促纤维增生性Spitz痣

痣细胞呈上皮样或梭形，单个或巢状分布于胶原纤维之间。免疫组化S-100蛋白、HMB-45及Melan-A呈阳性。

4.促纤维组织增生性恶性黑色素瘤

肿瘤侵袭性较高，组织学上肿瘤细胞呈梭形，细胞数量可以很少，有时候异型性不明显，周围见大量增生的纤维组织。免疫组化瘤细胞表达S-100蛋白和KBA62。

二十、口腔纤维瘤和巨细胞纤维瘤

【定义】

口腔纤维瘤和口腔巨细胞纤维瘤（oral fibroma and oral giant cell fibromas）是良性的口腔纤维性肿瘤，口腔纤维瘤也称刺激性纤维瘤，典型的特征是表面被覆薄层鳞状上皮，上皮下见密集增生的纤维细胞及成纤维细胞。而巨细胞纤维瘤在上皮下增生的纤维组织内见到星状细胞及畸形的巨细胞。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

口腔纤维瘤临床较常见，巨细胞纤维瘤较少见。

2.发病年龄

任何年龄都可发生，高峰年龄为20～40岁。

3.性别

女性略多见。

（二）部位

口腔纤维瘤多发生于牙龈及颊黏膜。巨细胞纤维瘤多发生于牙龈和舌头，其次是颊黏膜和腭部。

（三）症状

无或有蒂的肿块，表面灰白色，临床常无明显症状。口腔纤维瘤多与创伤有关。常被临床诊断为乳头状瘤、纤维上皮性息肉。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性肿瘤，切除后可获治愈，偶有复发的报道。

【病理变化】

（一）大体特征

口腔纤维瘤为结节状肿物，固定于黏膜表面。切面灰白色，质中。巨细胞纤维瘤为无或有蒂的灰白色肿块，直径常＜1cm，切面灰白色，实性，质地中等。

（二）镜下特征

1.组织学特征

口腔纤维瘤表面被覆薄层鳞状上皮，上皮下纤维细胞及成纤维细胞密集增生（图2-2-28）。巨细胞纤维瘤肿物表面被覆角化的复层鳞状上皮，上皮下疏松和致密的纤维结缔组织增生，疏松的纤维结缔组织内常会特征性出现巨细胞及星状细胞，胞质淡嗜伊红色，有1或2个核，偶可见多核巨细胞。间质小血管丰富，一般无炎细胞浸润。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达vimentin；不表达CD68、desmin、α-SMA、S-100蛋白、NF、CD31和FⅧ。

【鉴别诊断】

1.纤维上皮性息肉

大体呈息肉样外观，镜下表面被覆鳞状上皮，上皮下纤维组织及血管增生，增生的纤维组织常围绕扩张的血管周围生长，有时可见核大、染色深及形态不规则成纤维细胞及慢性炎症细胞浸润，偶可见毛囊、汗腺等皮肤附属器。

2.外周骨化性纤维瘤

是发生在牙龈的纤维性肿瘤，主要由成纤维细胞增生呈漩涡状及束状，常伴骨化及钙化以鉴别。

（石怀银）

二十一、腱鞘纤维瘤

【定义】

腱鞘纤维瘤（fibroma of tendon sheath，FTS）是一种良性成纤维细胞增生形成的结节状肿瘤，通常附着在肌腱或腱鞘上。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

不常见。

2.发病年龄

常发生于20～50岁成人，中位年龄为30岁，年龄范围5个月～70岁。

3.性别

男性多见，男：女为2：1。

（二）部位

好发于手部（80%），以手指最常见，特别是拇指、示指和中指，少数发生于手掌、腕和前臂，下肢可发生于膝、踝、足和足趾。少数病例发生于内眦韧带、大腿、肩、背部和躯干等处。偶可发生于关节内（膝、肘和腕）。

（三）症状

临床表现为缓慢生长的无痛性结节，质硬，直径通常＜3cm。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性肿瘤，但5%～10%的病例可以复发，不转移。

【病理变化】

（一）大体特征

肿物边界清楚，呈分叶状，中位直径2cm，直径范围0.5～5cm。切面呈灰白色，质地均匀。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤境界清楚，肿瘤周边常可见纤细、裂隙样的血管腔隙，具有一定的特征性（图2-2-29A）。肿瘤由束状增生的梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞组成（图2-2-29B、2-2-29C），间质可呈胶原样或纤维黏液样不等，黏液样区域内瘤细胞可呈星状（图2-2-29D）。位于肿瘤中心部位的瘤细胞密度多较低，周边密度相较高，部分区域可类似结节性筋膜炎，或有交织状、席纹状排列，类似纤维组织细胞瘤。少数病例可伴有软骨样或骨化生。肿瘤偶可显示多形性，也称多形性腱鞘纤维瘤。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达α-SMA（图2-2-30），可为灶性，不表达S-100蛋白和desmin。

【遗传学】

个例显示t（2；11）（q31-32；q12）。一些发生于手足的富于细胞性腱鞘纤维瘤中可检测出USP6基因易位，可能为发生于手足腱鞘部位的结节性筋膜炎。

【鉴别诊断】

1.结节性筋膜炎

发生部位和临床表现与腱鞘纤维瘤有所不同。该病变好发于前臂，很少发生于肢端，多累及皮下或浅筋膜，与肌腱或腱鞘不相连。组织形态学上，组织培养样的细胞比较丰富，可见核分裂象。间质内可见增生的小血管、慢性炎细胞浸润、红细胞渗出以及黏液样变性。一些富于细胞性腱鞘纤维瘤本质上可能就是发生于手部的结节性筋膜炎。

2.腱鞘巨细胞瘤

主要由圆形细胞组成，通常可见多核巨细胞、黄色瘤细胞和含铁血黄素。虽然与腱鞘纤维瘤一样发现2号染色体长臂有易位，但位点不同（分别为腱鞘纤维瘤2q31-32和腱鞘巨细胞瘤2q35-36）。

3.多形性肉瘤

当腱鞘纤维瘤伴有显著的细胞核多形性时要注意鉴别，多形性肉瘤还具有细胞密度高、核分裂活跃、病理性核分裂和显著席纹状排列等其他形态学特点。

二十二、促结缔组织增生性成纤维细胞瘤

【定义】

促结缔组织增生性成纤维细胞瘤（desmoplastic fibroblastoma，DFB）也称胶原性纤维瘤（collagenous fibroma），是一种良性纤维性肿瘤，境界清楚，镜下由稀疏的梭形和星状成纤维细胞和大量的胶原纤维组成。

【编码】

ICD-O　8810/0

ICD-11　XH2ZF3

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

常发生于成年人，高峰年龄段为40～60岁。

3.性别

男性多见，男：女为2：1。

（二）部位

最常见发生于上臂、肩、下肢、背部、前臂、手和足，少数病例发生于头颈部（包括口腔）。

（三）症状

临床表现为生长缓慢的无症状的皮下肿物，可累及筋膜和骨骼肌。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性肿瘤，未有复发或转移的病例报道。

【病理变化】

（一）大体特征

质地坚韧、界限清楚的分叶状肿块，直径多为1～4cm，可>10cm甚至达20cm，切面呈灰白色，质地均匀，无出血和坏死。

（二）镜下特征

1.组织学特征

境界大多较为清楚（图2-2-31A），部分病例可累及邻近软组织。低倍镜下，瘤细胞密度非常低，主要由排列杂乱、无规则的梭形至星状的成纤维细胞组成，细胞形态温和，可见小核仁，散在分布于大量的胶原纤维性或纤维黏液样背景中（图2-2-31B）。

2.免疫组织化学

瘤细胞主要表达vimentin，可灶性表达α-SMA，不表达desmin、EMA、S-100蛋白和CD34。新近报道显示，瘤细胞可表达FOSL1（核表达）。

【遗传学】

少数病例显示t（2；11）（q31；q12）。

【鉴别诊断】

1.神经纤维瘤

肿瘤细胞核呈波浪状，胶原束常表现为切碎的胡萝卜样形态。免疫组化显示瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10。

2.腱鞘纤维瘤

主要发生于手部，肿瘤与腱鞘关系密切，免疫组化标记显示，瘤细胞不表达FOSL1。

3.侵袭性纤维瘤病

肿瘤境界不清，常呈浸润性生长，由条束状增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，切除不净容易复发。

4.低度恶性纤维黏液样肉瘤

瘤细胞密度比DFB高，常显示交替性分布的纤维性和黏液样区域，瘤细胞排列杂乱，也呈漩涡状，免疫组化标记显示，瘤细胞表达MUC4。

二十三、婴儿纤维性错构瘤

【定义】

婴儿纤维性错构瘤（fibrous hamartoma of infancy，FHI）是一种表浅的界限不清的良性软组织肿瘤，以纤维、脂肪和不成熟的间叶组织三种成分组成特征性的器官样结构为特点。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

非常罕见，占所有软组织良性肿瘤的0.02%。

2.发病年龄

多发生于2岁以内的婴儿，平均年龄为15个月，年龄范围为出生至14岁。15%～25%的病例为先天性。

3.性别

多见于男婴，男：女为（2.4～2.7）：1。

（二）部位

多发生于腋窝、背部上方和上臂区，也可发生于腹股沟区、会阴和外生殖区等处。偶可位于头颈部、手和足。少数病例为多灶性。

（三）症状

孤立性无痛性肿块，有时生长较快。一些病例可有皮肤改变，包括色素改变、小汗腺增生或多毛，罕见病例与结节硬化症或William综合征有关。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性病变，但不会自发性消退。约15%病例发生局部复发，多与切除不净有关。

【病理变化】

（一）大体特征

位于真皮和皮下组织，边界不清、质地较软的肿块，直径多＜5cm，平均直径3cm，范围为0.4～17cm。切面呈灰白或灰黄色。

（二）镜下特征

1.组织学特征

显示特征性的器官样生长结构，由比例不等的三种成分组成：①交错排列的嗜伊红色成纤维细胞和肌成纤维细胞条束；②小巢状分布的淡染原始间叶成分，由卵圆形、梭形幼稚间叶细胞和疏松嗜碱性的黏液样基质组成，可含有少量炎症细胞浸润；③成熟脂肪组织（图2-2-32）。核分裂象罕见或缺如。部分病例（30%）显示有间质胶原玻璃样变，并类似血管的裂隙样腔隙（假血管瘤样生长方式）。个别病例有“肉瘤”样形态。

2.免疫组织化学

成纤维细胞和肌成纤维细胞表达α-SMA（图2-2-33A），不表达desmin；原始间叶成分主要表达vimentin和CD34（图2-2-33B）；假血管扩张区表达CD34；成熟脂肪组织表达S-100蛋白。部分病例可表达panTRK。

【遗传学】

EGFR20号外显子插入/重复性突变，包括显示有假血管瘤样生长方式者，提示FHI为一种肿瘤性病变。

【鉴别诊断】

1.婴儿脂肪纤维瘤病

多发于四肢末端，镜下缺乏巢状排列的原始间叶细胞成分，临床上切除不净易复发。

2.巨细胞成纤维细胞瘤

肿瘤境界不清，常呈浸润性生长，主要由轻度异型的梭形细胞和散在分布的核深染多核性细胞组成，无巢状分布的原始间叶细胞成分。肿瘤内有时可见裂隙样或腔隙样结构（假血管瘤样），其内常可见散在分布的核深染多核性细胞。梭形细胞和多核性巨细胞表达CD34，FISH检测可显示有PDGFB基因易位。

3.钙化性腱膜纤维瘤

在病变的早期，肿块很小，没有钙化，并且也可表现为与婴儿纤维性错构瘤一样的纤维性梁状生长方式，可浸润脂肪组织，此时要注意鉴别。但如果发生在大龄儿童或病变位于手掌，肿瘤内可见岛屿状分布的钙化性软骨小岛，则该病变的诊断十分明确。

4.NTRK重排梭形细胞肿瘤

好发于儿童和青少年，镜下形态和生长方式可与婴儿脂肪纤维瘤病相似（脂肪纤维瘤病样神经肿瘤），但瘤细胞显示有轻度或轻-中度异型性，常弥漫性表达CD34和S-100蛋白，并可表达NTRK1，分子检测常显示有NTRK1基因重排。

二十四、纤维性脐息肉

【定义】

纤维性脐息肉（fibrous umbilical polyp，FUP）是一种发生在脐部以筋膜样成纤维细胞增生为特点的结节状病变。常发生在儿童早期，以往曾有研究者称之为脐部瘢痕疙瘩。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

并非十分罕见，在一组342例脐部病变的报道中有14例属于该种病变。

2.发病年龄

多从3个月～18个月，平均发病年龄为9个月。

3.性别

明显多见于男婴，男：女为15：1。

（二）部位

脐部。

（三）症状

圆拱形或带蒂的脐部肿物为其临床特点。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，未见有复发的报道。

【病理变化】

（一）大体特征

息肉样外观，边界清楚但无包膜，大小范围在0.4～1.2cm，平均为0.7cm。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤组织呈圆拱形或带蒂息肉状，由增生的纤维组织组成。细胞较丰富，但不伴有显著的炎细胞浸润（图2-2-34）。成纤维细胞呈胖梭形至长梭形，胞质丰富，嗜酸性；细胞核肥大至空泡状，常有一个小核仁。有的细胞核呈星芒状、核增大或呈节细胞样。胶原可稀疏到中等量。肿瘤组织中血管含量少，不见异位上皮、附属器结构以及肉芽组织。被覆表皮钉突消失，可伴有角化过度。

2.免疫组织化学

局灶表达α-SMA，偶可表达desmin（图2-2-35），不表达CK、EMA、CD34和S-100蛋白。

【鉴别诊断】

1.脐息肉

通常指脐尿管退化和卵黄管残留，病变中常可见到异位上皮成分。而纤维性脐息肉则缺乏上皮和分化好的平滑肌，临床上也没有脐尿管和卵黄囊残留的表现。

2.韧带样纤维瘤病

常见于成年女性，位于腹壁深部软组织，呈浸润性生长。

3.筋膜炎样病变

包括结节性筋膜炎、增生性筋膜炎和儿童颅内筋膜样病变。前两种病变均罕见于儿童，主要累及四肢，并且病变组织中细胞更丰富，胶原少，核分裂易见，炎细胞浸润。第三种病变发生在特定的部位，可以此鉴别。

二十五、脑回样纤维性增生

【定义】

脑回样纤维性增生（cerebriform fibrous proliferation）可以是Proteus综合征（Proteus syndrome）的临床表现之一，发生在手掌或足底表面，易误诊为纤维瘤病；虽然孤立或局限性脑回样纤维增生也曾有报道，但往往更常见于累及皮肤、软组织和骨骼肌的一组复杂性病变。

Proteus综合征在临床表现上呈现多样化，也称变形综合征，该综合征的取名主要源自于希腊神话中的海神普鲁特斯（Proteus），其病变形状多变。临床上可表现为皮肤、骨骼、肌肉、脂肪、血管和淋巴管的过多增生，可引起肢体不对称、不等长、脊柱畸形和巨指（趾）畸形等。其他表现包括肌肉不对称发育、脂肪瘤或脂肪萎缩、色素沉积性皮损、表皮痣、脑回状结缔组织痣、血管畸形、卵巢或腮腺肿瘤以及内脏病变（如肺囊肿）等。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

非常罕见。

2.发病年龄

出生即出现的先天性或发育性缺陷。

3.性别

未见明确的报道。

（二）部位

发生于手掌或足底。

（三）症状

手掌或足底呈脑回样外观（图2-2-36），常伴有单侧或双侧的巨指/趾或长骨肥大。Proteus综合征是一种先天性错构瘤性综合征，包括巨手或巨足、不对称、偏身肥大和头颅等骨骼异常。

（四）治疗

与Proteus综合征治疗相关。

（五）预后

与Proteus综合征累及多器官的部位和受累程度有关。

【病理变化】

（一）大体特征

手掌或足底皮肤明显增厚，呈现粗糙的脑回样外观。

（二）镜下特征

1.组织学特征

致密的纤维组织增生累及真皮和皮下组织，同时可伴有表面被覆上皮的过度角化（图2-2-37）。

2.免疫组织化学

肿瘤细胞表达纤维细胞的标记，如vimentin等。

【遗传学】

Proteus综合征涉及AKT1激活性突变。

【鉴别诊断】

1.掌跖纤维瘤病

脑回样纤维增生具有特征性外观，可资鉴别。

2.神经纤维瘤病

组织形态学上可有一定的重叠，除免疫组化标记S-100蛋白和SOX10外，分子检测显示神经纤维瘤病涉及NF1基因突变，而Proteus综合征涉及AKT1突变。

二十六、鼻咽血管纤维瘤

【定义】

鼻咽血管纤维瘤（nasopharyngeal angiofibroma，NPA）是一种相对少见的组织学良性但生物学行为具有侵袭性的血管纤维性肿瘤，通常发生在青春期男性鼻咽部。可伴有家族性腺瘤样息肉病。

【编码】

ICD-O　9160/0

ICD-11　XH1JJ2

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

相对少见。

2.发病年龄

多发生于25岁以下青春期或青年男性，发病高峰为10～20岁，以往曾称为幼年性鼻咽血管纤维瘤（juvenile angiofibroma），因少数病例也可发生于成年人，故现通称为鼻咽血管纤维瘤。

3.性别

几乎所有的病例均发生在男性。如果发生于“女性”，患者需行染色体检查，以明确性别。

（二）部位

发生于鼻咽部，通常累及鼻咽后外侧区域，可累及邻近结构（30%）。

（三）症状

临床主要表现为鼻塞、面部变形和反复鼻出血，其他症状有头痛、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎和泪囊炎。

（四）治疗

局部扩大切除。有报道对于抗雄激素的治疗，效果不很显著。但对于有颅内侵犯的患者是否选择放射治疗，意见不一致。

（五）预后

生物学行为具有侵袭性，可以蔓延或破坏邻近骨组织。肿瘤可以复发（20%），复发风险与首次手术切除的范围有关（肿瘤的临床分期），其他风险因素包括肿瘤大小和患者的年龄。低于18岁的患者复发风险较高。

【病理变化】

（一）大体特征

无蒂或分叶状，界限清楚，3～5cm，平均4cm，少数病例可体积较大。表面光滑、有黏膜光泽，可伴有局部溃疡。切面因富含血管腔而呈海绵状，红色、灰红色，质地较韧。

（二）镜下特征

1.组织学特征

以富含大量血管腔隙，血管周围围绕少细胞致密纤维组织为特点（图2-2-38）。纤维细胞形态温和，细胞核呈梭形或星芒状，染色质不浓染，可以见到小核仁，但核分裂几乎看不到。纤维组织可发生玻璃样变性，可伴有局灶黏液样变性。

2.免疫组织化学

内皮细胞表达CD31和CD34（图2-2-39），间质细胞表达AR和β-catenin，不表达α-SMA、CD34和desmin。

【遗传学】

分子检测显示有β-catenin基因突变。

【鉴别诊断】

1.胸膜外孤立性纤维性肿瘤

患者年龄范围为19～85岁，发病高峰在40～60岁。好发于头颈、上呼吸道、纵隔、盆腔、腹膜后和周围软组织等。肿瘤组织呈无结构性生长方式，也可呈席纹状、束状、鱼骨样、血管外皮瘤样、栅栏状或波浪状排列。肿瘤内血管丰富，血管壁可见玻璃样变性。免疫组化CD34、bcl-2、CD99及STAT6表达阳性，可以此鉴别。

2.富细胞性血管纤维瘤

多发生在50～70岁的中老年人，好发于女性外阴。组织学上由形态一致的梭形细胞和大量的血管组成，血管壁可伴有玻璃样变性。借助临床特征，可资鉴别。

二十七、钙化性纤维性肿瘤

【定义】

钙化性纤维性肿瘤（calcifying fibrous tumor，CFT）是一种良性的成纤维细胞性肿瘤，以胶原化纤维组织和散在分布的砂砾体样或营养不良性钙化为特征，间质内可有多少不等的淋巴浆细胞性浸润。

【编码】

ICD-O　8817/0

ICD-11　XH7TH6

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

相对少见。

2.发病年龄

发病年龄较广。发生于软组织的病变多发生于20岁以内（中位年龄，3岁），发生于内脏的病变多发生于成年人（中位年龄，43岁）。

3.性别

两性均可发生，无性别差异。

（二）部位

发生部位广泛，可以发生在表浅或深部软组织，如四肢、躯干、头颈部、阴囊、背部和腹壁；也可以发生在体腔内或内脏器官，如胃肠道、口腔、肠系膜、纵隔、网膜、腹膜和胸膜等部位。

（三）症状

临床上常表现为四肢的无痛性肿块，发生在内脏的通常是无意中发现，偶尔会有占位效应出现。多为孤立性，少数病例可为多发性病变（特别是位于胸膜和腹膜者）。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

良性病变，预后较好。一部分病例可复发，偶可多次复发，但不转移。

【病理变化】

（一）大体特征

界限清楚，无包膜，直径0.5～25cm，切面灰白色，质韧或硬，切时可有砂砾感。

（二）镜下特征

1.组织学特征

以胶原化纤维组织、散在分布的砂砾体样或营养不良性钙化和多少不等的淋巴浆细胞浸润为特点（图2-2-40）。成纤维细胞形态温和，细胞核呈梭形或星状，染色质淡染、细腻，可见小核仁，核分裂象难以见到。纤维组织可发生玻璃样变性。淋巴细胞可形成生发中心。

2.免疫组织化学

成纤维细胞可表达CD34，偶可表达α-SMA和desmin，不表达ALK、AE1/AE3和S-100蛋白（图2-2-41）。

【遗传学】

对发生于胸膜的CFT进行全外显子测序显示，存在ZN717、FRG1和CDC27基因突变。

【鉴别诊断】

1.炎性肌成纤维细胞瘤

细胞丰富，很少透明变性，也缺乏钙化。钙化性纤维性肿瘤与硬化性炎性肌成纤维细胞瘤的晚期改变在形态学上很相似，但ALK基因检测有助于鉴别。

2.反应性结节性纤维性假瘤

与钙化性纤维性肿瘤很相似，但该种病变不表达CD34，actin、desmin、CD117可阳性表达。

3.侵袭性纤维瘤病

肿块边界不清，梭形细胞可以浸润到邻近软组织中。肿瘤细胞丰富，往往呈束状排列，钙化非常罕见。

4.结节性筋膜炎

病变主要表现为黏液背景中沉积有组织培养样的梭形细胞，很少有钙化。

5.腱鞘纤维瘤

通常发生在四肢远端，主要由致密的硬化性胶原组成。细胞丰富区域类似于结节性筋膜炎，但伸长的裂隙样空间表现很典型，钙化不常见。

6.钙化性腱膜纤维瘤

通常发生在手或足，与钙化性纤维性肿瘤相比，肿块界限不清，特征性钙化带周围常常围绕有化生的软骨细胞和多核巨细胞。

7.淀粉样瘤

病变中可见巨细胞和淀粉样物质（刚果红染色证实），有助于鉴别。

（王立峰）

二十八、钙化性腱膜纤维瘤

【定义】

钙化性腱膜纤维瘤（calcifying aponeurotic fibroma，CAF）是一种好发于儿童和青少年手足的侵袭性成纤维细胞性肿瘤，以含有散在分布的钙化性和/或软骨小岛为特征。

【编码】

ICD-O　8816/0

ICD-11　XH8ZE3

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

常发生于5～15岁间的儿童和青少年，偶可发生于成年人。

3.性别

男性多见，男：女为2：1。

（二）部位

常发生在手掌，其次是足底、腕、手指/足趾和踝，很少累及四肢近端和躯干。

（三）症状

临床表现为生长缓慢、界限不清的软组织肿块，X线片可显示钙化。

（四）治疗

局部完整切除。

（五）预后

局部复发率可达40%～50%。即使切除后多年仍可复发，但通常不具有破坏性。

【病理变化】

（一）大体特征

肿块一般很小（1～3cm），界限不清，浸润到邻近软组织，常与肌腱和腱膜关系密切。切面呈灰白色，有砂砾感（钙化灶）。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤有两种成分构成：一种为多结节性化生性纤维软骨灶伴不同程度钙化（图2-2-42A），周围见放射状栅栏状排列的圆形、软骨母细胞样细胞平行排列（图2-2-42B）；另一种是在钙化结节间分布着疏密不等的梭形成纤维细胞成分，呈平行束状或漩涡状类似纤维瘤病的排列方式（图2-2-42C），并与周围脂肪、骨骼肌、神经纤维等组织浸润混杂（图2-2-42D）。结节中常含玻璃样变的间质，具有纤维软骨样特征，有时类似透明软骨（图2-2-42E）。软骨及钙化灶周围可见破骨细胞样巨细胞（图2-2-42F）。钙化区域瘤细胞可退行性变，但不出现核分裂和坏死。婴幼儿患者的成纤维细胞较丰富，钙化灶较少且小；而年长患者或在病程较长的肿瘤中，钙化灶明显增多且胶原纤维丰富。

2.免疫组织化学

瘤细胞呈vimentin阳性表达，大多数FN1高表达，不同程度表达CD99（图2-2-43A）、α-SMA（图2-2-43B）、MSA，软骨灶表达S-100蛋白（图2-2-43C）而软骨周围的单核组织细胞及多核巨细胞表达CD68（图2-2-43D），不表达desmin、CD34、β-catenin和NF。

3.电镜观察

电镜下显示瘤组织具有软骨细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞分化特征。

【遗传学】

在钙化性腱膜纤维瘤中存在FN1和EGF基因的融合，通过RNA测序法发现2号及4号染色体上存在断点区域，FN1基因23、27或42号外显子（exon）被融合到EGF基因17或19外显子。由于免疫组化染色中FN1的高表达，提示FN1启动子较高的活性促使EGF生物活性不恰当的激活，在钙化性腱膜纤维瘤的发病机制中起关键作用。目前尚未在其他肿瘤中发现FN1-EGF基因融合。

【鉴别诊断】

1.婴儿型纤维瘤病

常发生在躯干或头、颈部，病变内罕见有局灶软骨分化区域以及钙化骨化区；该病变不常出现钙化性腱膜纤维瘤中常见的巨细胞。

2.掌/跖纤维瘤病

可发生在儿童但不常见，特别是足底病变。病变常为结节状，缺乏钙化和软骨分化。

3.梭形细胞型滑膜肉瘤

肿瘤细胞以梭形细胞成分为主，免疫组织化学上皮细胞的标记和SS18（SYT）基因检测可帮助鉴别。

4.软组织软骨瘤

常发生在年长患者，最常见发生部位是手，比钙化性腱膜纤维瘤复发率低。组织学上，该肿瘤界限清楚，分叶状，软骨的分化程度好于腱膜纤维瘤。

（徐　瑾　王立峰）

二十九、颈纤维瘤病

【定义】

颈纤维瘤病（fibromatosis colli）是指发生在婴儿远端胸锁乳突肌特定部位的良性病变，因肿块引起肌肉呈纺锤形增厚、缩短，可以出现颈、面部不对称（斜颈）。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

占新生儿的0.3%～2%。

2.发病年龄

6个月前婴儿。常发生于出生时或在生后2～4周内。10%～20%发展成斜颈，头偏向患者，下巴对着对侧肩部。

3.性别

男性略多见，男：女为3：2。

（二）部位

病变主要累及胸锁乳突肌的下1/3，不累及皮肤。几乎均为单侧发生，右侧略多见。

（三）症状

受累的远端胸锁乳突肌呈光滑的纺锤形肿胀，其长度通常小于5cm；虽然肌肉肿胀但直径很少超过2cm。由于受累肌肉短缩，可导致面部倾斜。

（四）治疗

对于1岁以内患儿主要采取被动拉伸和物理疗法。需要外科干预的不到10%，主要是割腱术。

（五）预后

1岁以内患儿，推荐非手术治疗，大约70%的患儿可减轻或自发缓解，维持颈-面部正确的姿势和运动功能。但诊断和治疗时患儿的年龄大于1岁，往往采用手术方法，但畸形比例会增加。

【病理变化】

（一）大体特征

病变位于肌肉间，切面灰白色，质硬，界限不清。

（二）镜下特征

1.组织学特征

组织学形态依赖于病变所处的时段。如果是细针穿刺细胞学标本表现为富细胞的图像，通常为形态一致的肌成纤维细胞埋在黏液和胶原背景中，肌成纤维细胞形态温和、缺乏核的浓染、多形性及核分裂象，其中可混杂有变性、萎缩的多核骨骼肌细胞，此时对应的往往是细胞的增殖时相。而割腱术的外科切除标本往往表现为少细胞而胶原丰富的类似于瘢痕或经典的纤维瘤病的图像（图2-2-44）。

2.免疫组织化学

肌成纤维细胞表达vimentin和actin，不表达β-catenin。

【鉴别诊断】

1.婴儿型纤维肉瘤

常发生在2岁以下婴幼儿，组织学上由交织呈束状或鱼骨样排列的梭形细胞组成，细胞核深染，可见核分裂象以及细胞间多少不等的胶原纤维。肿瘤细胞有特异性的分子改变t（12；15）（p13；q25），并产生ETV6-NTRK3融合基因，临床上可用FISH方法进行检测。

2.瘢痕疙瘩

多发生在15～45岁，女性多见，婴幼儿和老年人极为罕见。以背部、肩部、头面部、耳垂、胸前正中和腹部多见。病变位于真皮内，以排列紊乱的宽大均质嗜酸性的胶原纤维和少量增生的成纤维细胞为特点。

（王立峰）

三十、幼年性玻璃样变纤维瘤病

【定义】

幼年性玻璃样变纤维瘤病（juvenile hyaline fibromatosis，JHF）是一种发生于婴幼儿的常染色体隐性遗传疾病，以细胞外“玻璃样物质”在皮肤、躯体软组织和骨骼肌内沉积并形成瘤样肿物为特征。玻璃样物质由成纤维细胞所产生。临床表现因肿物数目、部位和生长速度的不同而异。

婴儿系统性玻璃样变性（infantile systemic hyalinosis，ISH）是一种与JHF相关的疾病，由相同的基因突变导致，但ISH多发生于出生时或生后6个月后起病，病情多较严重，多在2年内死亡，主要死于并发症，包括蛋白丢失性肠壁病、反复性感染和多脏器衰竭。ISH与JHF属于同一瘤谱的两端。

【病因】

编码毛细血管形态发生蛋白2（capillary morphogenesis protein 2，CMG2）的ANTXR2基因（4q21.21）功能缺失性突变相关，导致基底膜基质稳态的失调，引起受累部位玻璃样物质的积聚或沉积。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。在近亲婚配的人群中后裔的发病率增加。

2.发病年龄

起病于婴幼儿期（出生至5岁），一直至成年期都可发生新的病变。

3.性别

两性均可发生，无明显差异。

（二）部位

可位于皮肤（尤其是面部和颈部，形成丘疹和结节）、牙龈（形成牙龈发育不良）、关节周围软组织（引起关节挛缩）和骨骼（尤其是颅骨、长骨和指/趾骨）。

（三）症状

因病期而异，典型病例以头皮、前额、耳周、牙龈、四肢（包括膝部、肘部和指端）和躯干等部位多发性皮下斑块、丘疹结节或肿块为特征（图2-2-45）。以丘疹为表现者多发生于面部和颈部，特别是围绕于耳周围。发生于肛旁的丘疹可类似生殖器疣。关节旁玻璃样物质的沉积可引起关节（特别是膝关节和肘关节）挛缩和运动受限。影像学可显示受累骨的弥漫性骨质疏松和非连续性溶骨性病变。浅表皮下和深部结节可有进展性增大，数量可增多，引起畸形和功能障碍。

婴儿系统性玻璃样变性除有内脏（包括胃肠道、心、肺、肝、甲状腺、肾上腺和脾脏等）受累外，皮肤、躯体软组织和关节也可有玻璃样物质沉积。累及胃肠道时可导致严重的腹泻和反复性感染。

（四）治疗

从改善功能和美容角度出发，对皮肤、软组织和牙龈病变可考虑手术切除。

（五）预后

局部复发率高，与结节的数目、大小、部位和脏器功能受损情况相关。病情严重者（如婴儿系统性玻璃样变）预后较差，病期较轻者可生存至成年。少数病例可伴发口腔鳞状细胞癌。

【病理变化】

（一）大体特征

结节呈实性，大小不一，切面质地均匀，可呈白色蜡样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

周界不清，位于真皮或皮下，由增生的圆形至胖梭形成纤维细胞和大量嗜伊红色的均质性玻璃样物质组成（图2-2-46），取代了正常皮肤的成分。

成纤维细胞的胞质呈透亮状，可呈模糊的条束状排列，细胞外玻璃样物质PAS染色呈阳性，并耐淀粉酶。在年轻患者或“新发”病变中，成纤维细胞成分可相对丰富，在年长或较老的病变中，玻璃样物质明显，成纤维细胞成分稀疏并受玻璃样物质挤压。

2.免疫组织化学

成纤维细胞表达vimentin，不表达actin和S-100蛋白。

【遗传学】

检测ANTXR2基因（4q21.21）基因突变有助于本病的诊断。

【鉴别诊断】

1.婴幼儿肌纤维瘤病

一种发生于婴幼儿的多发性病变，可发生于皮肤、软组织、骨和内脏，镜下显示双相性形态：①淡嗜伊红色的肌样结节或条束，常位于肿瘤的周边；②片状分布的原始幼稚性间叶细胞，多位于肿瘤的中心部位，常显示有血管外皮瘤样排列结构。

2.侵袭性纤维瘤病

也可发生于婴幼儿，但多发生于深部软组织，较少发生于皮下，镜下由长条束状排列的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成。免疫组化可灶性表达α-SMA，并可表达β-catenin。

3.牙龈纤维瘤病

一种牙龈组织的弥漫性纤维增生，为常染色体显性或隐性遗传。

（王　坚）

三十一、齿龈纤维瘤病

【定义】

齿龈纤维瘤病（gingival fibromatosis）是一种牙龈组织的弥漫性纤维增生，曾用过多种名称，包括特发性或遗传性纤维瘤病、遗传性牙龈增生、先天性巨大牙龈、牙龈弥漫肥大和牙龈橡皮病。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

非常少见。

2.发病年龄

病变可以发生在任何年龄，但大多数发生在萌生乳牙或恒牙时。家族性患者比特发性患者年轻，8%的病例在出生时即可发现。

3.性别

无性别差异。

（二）部位

主要发生于牙龈，病变可侵及硬腭导致硬腭变形，部分患者也可出现颌骨肿胀，一些病例牙龈肿胀轻微，局限于一小部分牙龈（局限型），但多数病例牙龈肿胀呈弥漫、双侧性，累及上下颌骨及硬腭牙龈组织（弥漫型）。

（三）症状

主诉牙龈缓慢的不规则肿胀或增大，引起轻微疼痛，但说话及吃饭有明显障碍。牙龈过度增生包裹牙齿，导致牙齿难以闭合。

（四）治疗

手术切除增生组织是最常用的治疗方法。

（五）预后

切除后局部常会复发，拔牙可以抑制增生，可使病变消退。对于严重病例，很多学者建议切除多余组织并拔掉所有的牙齿。

【病理变化】

（一）大体特征

病变由致密的瘢痕样组织构成，难以切开，切面灰白色，有光泽。

（二）镜下特征

1.组织学特征

病变表现为正常或棘皮样鳞状上皮下出现大量富于胶原而细胞成分稀少的纤维结缔组织。可出现轻度血管周慢性炎症及小灶状营养不良性钙化。组织学不能鉴别家族型和特发型。

2.免疫组织化学

病变内细胞表达vimentin和actin。

【鉴别诊断】

1.幼年性玻璃样变纤维瘤病

是一种遗传性疾病，也可累及牙龈，常伴有多发皮肤肿瘤和特征性组织学形态，尤其是PAS阳性玻璃样变基质有助于鉴别。

2.牙龈肥大

与长期使用苯妥英钠引起的牙龈肥大十分相似，使用苯妥英钠治疗癫痫病者的牙龈过度增生的原因不清楚。然而，其他药物也会引起相同的改变，如免疫抑制剂（环孢素A）和钙通道阻滞剂（硝苯地平）。类似的改变也可见于妊娠期妇女，是慢性牙龈炎的结果。在大多数病例，详细的临床和家族史有助于正确诊断。

三十二、包涵体性纤维瘤病

【定义】

包涵体性纤维瘤病（inclusion body fibromatosis，IDF）是一种发生于婴幼儿指/趾的成纤维细胞和肌成纤维细胞增生性病变，以部分细胞含有核旁嗜伊红色包涵体为特征，又称婴儿指/趾纤维瘤病（infantile digital fibromatosis）。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见，约占软组织肿瘤的0.1%，儿童成纤维细胞性肿瘤的2%。

2.发病年龄

主要发生于1岁以内婴儿，30%病例在出生时即有，偶可见于稍年长的儿童或成年人。

3.性别

两性均可发生，无明显差异。

（二）部位

多位于指/趾背侧或侧面，特别是第2、3和4指/趾远节或中节部位（图2-2-47），偶可位于手和足，较少累及拇指/趾。少数病例发生在指/趾以外部位，如小腿、手臂和乳腺。

（三）症状

指/趾背侧或侧面皮肤半圆顶样或息肉样结节，直径多＜2cm。

（四）治疗

局部完整切除，并保证切缘阴性。

（五）预后

局部复发率61%～75%，主要与原发病变切除是否彻底有关。不转移。

【病理变化】

（一）大体特征

质地坚实，表面常被覆表皮，切面呈灰白色。

（二）镜下特征

1.组织学特征

表皮多萎缩变平。肿瘤位于真皮内，由条束状、交织状或片状增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，仔细观察，部分细胞内可见嗜伊红色包涵体，多位于核旁（图2-2-48），Masson三色染色可清晰显示。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达α-SMA和calponin，可灶性表达desmin，不表达CD34、β-catenin、myogenin、MyoD1和S-100蛋白。

3.电镜观察

梭形细胞具肌成纤维细胞分化，胞质内含有粗面内质网和聚集的伴有致密斑的肌丝，细胞边缘可见由疏松的微丝组成的包涵体，无膜包被，与胞质内聚集的肌丝有延续性。

【鉴别诊断】

1.浅表性纤维瘤病

多发生于手掌和足底，镜下病变多位于皮下，于肌腱之间，常呈多个小结节状，也是由条束状增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，但胞质内无包涵体。

2.真皮肌纤维瘤

好发于青年女性肩背部，临床上呈斑块状，镜下由真皮内宽带状增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，常与表皮相平行，胞质内无包涵体。

3.含有包涵体的其他病变

除包涵体性纤维瘤病外，相似的包涵体还可见于纤维上皮性息肉和乳腺叶状囊肉瘤等病变中。

4.其他发生于指/趾的肿瘤

包括指/趾纤维黏液瘤、真皮平滑肌瘤、真皮纤维瘤、神经纤维瘤、神经束膜瘤和神经鞘黏液瘤等。

三十三、项型纤维瘤

【定义】

项型纤维瘤（nuchal-type fibroma，NTF）是一种好发于颈后的由大量胶原纤维所组成的良性病变。

【编码】

ICD-O　8810/0

ICD-11　XH0XH6

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

多发生于成年人，发病年龄为20～50岁。

3.性别

明显多见于男性。

（二）部位

好发于颈后部，项外肿瘤大多位于上背部，也可见于面部和四肢等其他部位。

（三）症状

无痛性肿块，半数患者可有糖尿病。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

手术切除后常复发，但不发生转移。

【病理变化】

（一）大体特征

界限不清，无包膜，平均直径3cm，切面呈灰白色，质硬。

（二）镜下特征

1.组织学特征

无包膜，位于真皮和皮下，由大量排列杂乱的粗大胶原纤维组成（图2-2-49），可呈交织状排列，或略呈模糊的小叶状，胶原纤维间夹杂稀疏的梭形成纤维细胞，偶可见纤细的弹力纤维。病变内可见受包绕的成熟脂肪组织、小神经束支和皮肤附属器。

2.免疫组织化学

梭形成纤维细胞可表达vimentin、CD34和CD99，但不表达α-SMA、desmin和β-catenin。

【鉴别诊断】

1.Gardner纤维瘤

多发生于儿童，多伴有家族性腺瘤性息肉病/Gardner综合征，可表达β-catenin。镜下形态与项型纤维瘤相似。

2.纤维脂肪瘤

界限清楚，有包膜，以成熟脂肪组织为主要成分，其间为纤维胶原性间隔，肿瘤内无受包绕的神经和皮肤附属器。

3.弹力纤维瘤

通常发生于肩胛下角，胶原纤维内含有串珠样弹力纤维。

4.颈项纤维软骨性假瘤

发生于颈后项韧带与颈筋膜深层连接处，可能是一种对软组织损伤的反应，纤维内可见软骨细胞。

三十四、Gardner纤维瘤

【定义】

Gardner纤维瘤（Gardner fibroma）是一种好发于儿童脊柱旁或背部的良性胶原纤维性病变，多数病例与家族性腺瘤样息肉病/Gardner综合征有相关性，虽镜下形态相似，但与项型纤维瘤属于不同类型的病变。

【编码】

ICD-O　8810/0

ICD-11　XH7GT0

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

约80%病例发生于10岁以内的儿童，平均年龄5岁。余20%病例发生于青少年和青年人。

3.性别

无明显差异。

（二）部位

多发生于脊柱旁和背部，也可发生于胸壁、腹部、头颈部和四肢的浅表和深部软组织。发生在肠系膜的类似病变被认为是家族性腺瘤性息肉病患者的“韧带样瘤前体病变”。

（三）症状

皮下无痛性肿块。通常为孤立性，约15%可为多灶性。患者可有Gardner综合征的表现。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

切除不净可复发。因常可伴发Gardner综合征，对患儿需监视罹患家族性腺瘤样息肉病的可能性，因家族性腺瘤样息肉病可发生癌变，并可危及生命。

【病理变化】

（一）大体特征

界限不清的皮下肿块，大小1～10cm，平均3～4cm，切面灰白色或灰黄色，伴有散在的黄色区域，为被包绕的脂肪组织。

（二）镜下特征

1.组织学特征

由成片或成束的宽大胶原纤维和少量稀疏的成纤维细胞组成，胶原纤维束之间可有裂隙样人工假象（图2-2-50），病变周边可有被包绕的脂肪组织、小血管、小神经束。

2.免疫组织化学

病变内的梭形细胞可表达CD34，并可灶性表达β-catenin，不表达α-SMA和desmin。

【鉴别诊断】

1.项型纤维瘤

组织学上与Gardner纤维瘤相似，多发生于成年人，与Gardner综合征无相关性，不表达β-catenin。

2.其他

同项型纤维瘤。

三十五、淋巴结内栅栏状肌成纤维细胞瘤

【定义】

淋巴结内栅栏状肌成纤维细胞瘤（intranodal palisaded myofibroblastoma）是一种好发于腹股沟淋巴结、由栅栏状排列的肌成纤维细胞组成的良性肿瘤，间质内可见石棉样的胶原小结，并常伴有间质性出血。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见。

2.发病年龄

好发于成人，特别是45～55岁。

3.性别

男女均可发病，无明显性别差异。

（二）部位

绝大多数发生在腹股沟区淋巴结，少数可发生于颌下和颈部淋巴结以及纵隔。

（三）症状

多表现为缓慢性生长的无痛性肿块，偶见多中心性。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性，切除后一般不复发。

【病理变化】

（一）大体特征

灰白色肿块，平均直径为2～3cm，多＜5cm，切面呈灰褐色，可见灶性出血。

（二）镜下特征

1.组织学特征

病变组织均发生于淋巴结内，淋巴结的被膜完整，边缘可见少量淋巴组织及窦样结构残存，而淋巴结的中心为肿瘤所占据，肿瘤周边常可见假包膜，多伴有玻璃样变性。肿瘤由梭形细胞组成，呈交织的束状、编织状或栅栏状排列。细胞形态较一致，胞界不清楚，胞质呈淡嗜伊红色，核呈卵圆形或两端尖细，染色体稀疏，核仁不明显，核分裂象少（＜2/10HPF）或无，肿瘤内可见特征性的石棉样纤维结节（图2-2-51），可伴有钙化。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达vimentin、actin和β-catenin，可过表达cyclin D1，不表达desmin和S-100蛋白。

【遗传学】

分子检测可显示有β-catenin（CTNNB1）基因突变。

【鉴别诊断】

1.淋巴结内神经鞘瘤

也可以伴有间质性出血，但肿瘤内无石棉样纤维。瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10。

2.转移性卡波西肉瘤

多发生于HIV感染患者。瘤细胞异型性大，核分裂象多见，且肿瘤多沿淋巴窦分布，肿瘤内不含有石棉样纤维，瘤细胞表达CD34和HHV8。

3.转移性恶性黑色素瘤

瘤细胞具有明显的异型性，核分裂象易见。

三十六、乳腺型肌成纤维细胞瘤

【定义】

乳腺型肌成纤维细胞瘤（mammary-type myofibroblastoma，MTMFB）是一种以增生的梭形肌成纤维细胞构成的良性间叶源性肿瘤，梭形细胞之间含有粗大的胶原纤维，可见散在的肥大细胞，常混杂数量不等的脂肪细胞。从组织学发生上，与梭形细胞脂肪瘤和富于细胞性血管纤维瘤构成一谱系。

【编码】

ICD-O　8825/0

ICD-11　XH8JB0

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

好发于30～70岁间的成年人，中位年龄56岁。

3.性别

男性多见，男：女为2：1。

（二）部位

好发于腹股沟和外阴/阴道区域（50%），其他部位如肛旁、睾丸旁和臀部，躯干包括腹壁、背部以及四肢偶也可以发生。似有沿奶线（milk-line）分布的部位（即从腋下至腹股沟内侧）发病率较高的现象。

（三）症状

缓慢性生长的无痛性肿块，可于偶然中发现，少数病例可为双侧性。大多位于皮下，极少数位于深部肌肉内。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，完整切除后多可治愈。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤边界清楚，可呈分叶状，直径1～22cm（中位直径6.6cm），切面呈实性，灰白色或浅棕色。

（二）镜下特征

1.组织学特征

形态学上与发生在乳腺的肌成纤维细胞瘤相似，由增生的胖梭形细胞或卵圆形细胞组成（图2-2-52），瘤细胞排列成不规则的条束状，细胞之间为粗大的胶原纤维束，常呈Z形。胞质嗜伊红色或淡染、半透明状，可有核沟，也可见核分裂象，高者可达6/10HPF。肿瘤内常含有多少不等的脂肪细胞。部分病例瘤细胞可呈上皮样，也称上皮样肌成纤维细胞瘤（epithelioid myofibroblastoma），如发生在乳腺内，可被误诊为浸润性小叶癌。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达desmin和CD34，约1/3的病例尚表达α-SMA。约90%的病例失表达Rb。

【遗传学】

13q14缺失。FISH检测可显示RB1基因和FOXO1单等位基因缺失，也见于梭形细胞脂肪瘤和富于细胞性血管纤维瘤。

【鉴别诊断】

1.梭形细胞脂肪瘤

多发生于颈背部，间质常伴有黏液样变性，梭形细胞表达CD34，不表达desmin。

2.富于细胞性血管纤维瘤

多发生于腹股沟和生殖区，肿瘤含有丰富的血管，常伴有管壁玻璃样变性，梭形瘤细胞主要表达vimentin，可程度不等表达CD34，但一般不表达desmin。

3.孤立性纤维性肿瘤

肿瘤内瘤细胞密度不均一，常显示疏密交替分布现象，可有血管外皮瘤样结构。免疫组化瘤细胞表达CD34和STAT6，Rb表达无缺失。RTPCR或二代测序可显示NAB2-STAT6融合基因。

三十七、血管肌成纤维细胞瘤

【定义】

血管肌成纤维细胞瘤（angiomyofibroblastoma，AMF）是一种好发于中青年妇女外阴的富于血管的良性肌成纤维细胞性肿瘤。

【编码】

ICD-O　8826/0

ICD-11　XH8A47

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

好发于35～60岁间的成年人，中位年龄46岁。

3.性别

主要发生于女性，少数发生于男性。

（二）部位

多发生于外阴，特别是大阴唇，部分病例位于阴道和会阴，少数病例也可发生在男性的会阴、腹股沟、精索和阴囊等部位。

（三）症状

患者常自觉有质地柔软的肿块或者囊肿，骑自行车时感觉尤为明显。临床上常误诊为前庭大腺囊肿、脂肪瘤或血管瘤等。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，完整切除后多可治愈。极个别病例报道有恶性转化。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤界清，部分病例被覆一层纤维性假包膜，直径多＜5cm，极少数病例可达10cm，切面呈灰白色、褐色或者粉红色，质地柔软，部分区域呈黏液样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

低倍镜下肿瘤界清（图2-2-53A），由交替性分布的细胞丰富区和细胞稀疏区所组成，肿瘤内含有大量扩张的小至中等大薄壁血管（图2-2-53B）。细胞丰富区域，瘤细胞呈胖梭形或卵圆形，偶可有双核或多核细胞；细胞稀疏区内，梭形细胞相对较为纤细。瘤细胞呈束状排列，并倾向绕血管生长（图2-2-53C，2-2-53D），瘤细胞间常有不同程度的胶原化。细胞一般没有异型性，核分裂象少见或不见，极少数病例中可见较多的核分裂象。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达desmin和vimentin、ER和PR（图2-2-54），部分表达α-SMA，CD34多为阴性，不表达S-100蛋白和AE1/AE3。

【鉴别诊断】

1.深部血管黏液瘤

多位于盆腔、会阴和肛旁深部软组织，局部可呈浸润性，肿瘤体积相对较大，最大径常＞10cm。镜下瘤细胞分布均匀，无疏密交替现象，肿瘤内常可见扩张的中-大血管，可为厚壁性，血管周围有时可见细长带状肌样细胞。细胞遗传学异常涉及12q13-15（HMGA2）。

2.富于细胞性血管纤维瘤

多发生于腹股沟和生殖区，梭形瘤细胞主要表达vimentin，可程度不等的表达CD34，但一般不表达desmin。

3.乳腺型肌成纤维细胞瘤

主要由形态温和的梭形细胞和绳索样胶原纤维组成，较少有疏密交替现象。瘤细胞常表达CD34和desmin，Rb表达缺失。

三十八、富于细胞性血管纤维瘤

【定义】

富于细胞性血管纤维瘤（cellular angiofibroma，CA）是一种好发于女性外阴的良性间叶性肿瘤，由形态一致的梭形细胞和大量的血管组成。富于细胞性血管纤维瘤与血管肌成纤维细胞瘤之间有着密切的关系，两者在形态上有重叠。

【编码】

ICD-O　9160/0

ICD-11　XH4E06

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

患者多发生于50～70岁间的中老年人，年龄范围为22～78岁，平均年龄53.5岁，中位年龄为52岁，其中女性患者的中位年龄和平均年龄分别为46岁和47岁，在男性患者则分别为61.3岁和60岁。

3.性别

无明显差异。

（二）部位

女性患者多发生于外阴（尤其是大阴唇）、腹股沟和阴道，位于阴道内者可带蒂，并自阴道脱出，男性患者则多发生于腹股沟和阴囊，少数病例也可位于会阴、尿道、盆腔、肛门、胸壁和腹膜后。肿瘤多位于真皮内、皮下或黏膜下。

（三）症状

多表现为缓慢性生长的无痛性肿块，少数病例表现为阴道间歇性出血。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，完整切除后多可治愈。迄今为止，仅有一例术后复发报道。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤呈圆形、卵圆形或分叶状，界限清楚，位于外阴者常较小，通常在3cm以下，位于腹股沟或阴囊部位者体积多偏大，直径范围0.6～25cm，发生于女性者病变（中位直径2.8cm）小于发生于男性者（中位直径7cm）。切面灰白至棕黄色，质韧或硬，部分病例可见灶性出血。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤界限清楚，或由纤维性假包膜所围绕。肿瘤由形态一致的短梭形细胞组成，梭形细胞呈条束状或不规则状排列（图2-2-55），细胞之间含有纤细的胶原纤维。细胞无异型性，细胞边界不清，胞质稀少，淡嗜伊红色，核呈卵圆形至梭形，核仁不明显。肿瘤内含有大量均匀分布的小至中等大血管，在部分病例中，血管壁可伴有玻璃样变性或有薄层纤维与周围梭形细胞分隔。约1/4的病例内含有脂肪组织，多位于肿瘤的周边。间质内可见肥大细胞以及多少不等的炎症细胞浸润。少数病例可显示有非典型性或肉瘤样转化。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达CD34（30%～60%）（图2-2-56）、ER和PR，少数病例程度不等表达α-SMA和desmin，不表达S-100蛋白，多数病例Rb表达缺失。

【遗传学】

RB1基因（13q14）缺失，提示与乳腺型肌成纤维细胞瘤和梭形细胞脂肪瘤相似。

【鉴别诊断】

1.深部血管黏液瘤

多位于盆腔、会阴和肛旁深部软组织，局部可呈浸润性；肿瘤体积相对较大，最大径常＞10cm；镜下瘤细胞分布均匀，无疏密交替现象，肿瘤内常可见扩张的中-大血管，可为厚壁性，血管周围有时可见细长带状肌样细胞。细胞遗传学异常涉及12q13-15（HMGA2）。

2.血管肌成纤维细胞性肿瘤

细胞密度不均，部分区域细胞丰富，部分区域细胞稀疏，瘤细胞呈围绕血管生长，常表达desmin，RB1表达无缺失。

3.乳腺型肌成纤维细胞瘤

主要由形态温和的梭形细胞和绳索样胶原纤维组成，较少有疏密交替现象。瘤细胞常表达CD34和desmin，Rb表达缺失。

三十九、软组织血管纤维瘤

【定义】

软组织血管纤维瘤（soft tissue angiofibroma）是一种好发于肢体浅表或深部软组织的成纤维细胞性肿瘤，以含有大量分支状血管为特征，遗传学上具有t（5；8）（p15；q13），并形成AHRR-NCOA2融合基因。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

多发生于中年人，平均年龄46.4岁，中位年龄49岁，年龄范围6～86岁。

3.性别

女性略多见，女：男为4：3。

（二）部位

四肢浅表或深部软组织，特别是下肢，也可发生于背部、胸壁、腹壁和盆腔。

（三）症状

缓慢性生长的无痛性肿块。

（四）治疗

局部切除。

（五）预后

良性病变，完整切除后不复发。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤通常界限清楚，部分带包膜，直径1～12cm，平均4.3cm，切面呈灰白色，纤维样或纤维黏液样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

境界清楚，可有纤维性包膜。由大量分支状血管和血管之间稀疏的卵圆形至短梭形成纤维细胞组成（图2-2-57），血管多为小的薄壁血管，也可为中等至大的扩张性血管，血管壁可伴有玻璃样变性，成纤维细胞形态温和，核分裂象罕见，分布于胶原化或黏液样间质内，间质内可含有慢性炎症细胞浸润。

2.免疫组织化学

半数病例可灶性表达EMA，不表达α-SMA、desmin、S-100蛋白和STAT6。CD34标记可清晰显示肿瘤内的分支状血管（图2-2-58）。

【遗传学】

显示t（5；8）（p15；q12），可形成AHRR-NCOA2融合基因，少数病例具有GTF2I-NCOA2、NCOA2-ETV4和GAB1-ABL1融合性基因。 NCOA2基因重排可通过FISH检测。

【鉴别诊断】

1.黏液样脂肪肉瘤

显示丛状血管网，常可见诊断性脂肪母细胞，部分病例内可见“肺水肿样”或淋巴管瘤样黏液湖。免疫组化瘤细胞表达S-100蛋白，FISH检测可显示有DDIT3基因易位。

2.低度恶性纤维黏液样肉瘤

常显示交替性分布的纤维性和黏液样区域，可含有血管，但多为弧线状，而无大量的分支状小血管。免疫组化瘤细胞表达MUC4，FISH检测可显示FUS基因易位。

3.孤立性纤维性肿瘤

常含有绳索样胶原纤维，常可见血管外皮细胞瘤样生长结构，无大量的分支状薄壁小血管。免疫组化瘤细胞弥漫表达CD34和STAT6，RTPCR显示NAB2-STAT6融合基因。

4.低级别黏液纤维肉瘤

肿瘤呈多结节状分布，含有弯曲弧形，有时可见假脂肪母细胞，瘤细胞显示有一定的异型性和多形性。

5.富于细胞性血管纤维瘤

好发于女性外阴或男性会阴部，肿瘤内的血管多为非分支状的中等大血管。免疫组化瘤细胞可表达雌、孕激素受体和CD34，Rb表达缺失。

6.其他肿瘤

包括微静脉型血管瘤、炎性肌成纤维细胞肿瘤和黏液样神经纤维瘤等。

（王朝夫）

四十、肢端纤维黏液瘤

【定义】

肢端纤维黏液瘤（acral fibromyxoma，AFM）又称浅表性肢端纤维黏液瘤（superficial acral fibromyxoma）或指趾纤维黏液瘤（digital fibromyxoma）是一种好发手足尤其甲床部位的良性成纤维细胞性肿瘤。

【编码】

ICD-O　8811/0

ICD-11　XH5XQ3

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

多发生于40岁以上成年人，中位年龄在50岁左右。

3.性别

男性多见。

（二）部位

几乎绝对发生手足皮肤，大多数为手指和足趾，尤其甲沟和甲床区；非肢端部位极其罕见。

（三）症状

孤立性，缓慢生长，病程较长，超过40%～50%病例伴有疼痛。

（四）治疗

手术切除。

（五）预后

完整性切除后预后良好，复发率低。文献上报道的复发率超过22%，与切除不净有关，尚无转移报道。

【病理变化】

（一）大体特征

圆钝型、息肉样或疣状；皮肤与黏膜完全覆盖，罕见肿瘤向下侵蚀骨。中位直径1.5cm，通常<5cm。

（二）镜下特征

1.组织学特征

结节状、分叶状、不规则/浸润性生长（图2-2-59A）；表浅受累，某些肿瘤侵及皮下和脂肪。中度富于梭形细胞和星形成纤维细胞性瘤细胞增生，呈疏松束状、席纹状排列或随意排列（图2-2-59B）。核非典型一般轻微或缺乏，核分裂罕见，个别病例散在多形性核（图2-2-59C）。不同程度黏液或胶原，常见小血管（图2-2-59D）。肥大细胞常见，偶见多核细胞，无坏死。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达CD34，偶可灶性表达EMA或α-SMA，不表达S-100蛋白、desmin、CK和claudin-1。常有Rb表达缺失。

【遗传学】

RB1基因（13q14）缺失。

【鉴别诊断】

1.皮肤纤维瘤/纤维组织细胞瘤

肿瘤边缘胶原形成；常见慢性炎症，泡沫状组织细胞；一般CD34和EMA阴性。

2.神经束膜瘤

可显示与肢端纤维瘤重叠的形态，显示明显的旋涡状或血管周增生模式，瘤细胞表达Claudin-1和EMA，程度不等地表达CD34。

3.获得性趾部纤维角化瘤

特征性临床表现，过度角化病变，Normocellular结缔组织索（轴心）。

4.隆突性皮肤纤维肉瘤

肿瘤明显皮下脂肪浸润，突出的特征性席纹状生长方式，瘤细胞表达CD34，FISH检测可显示PDGFB基因易位。

5.黏液样神经纤维瘤

细长皱缩扭曲细胞核，疏松束状或席纹状生长不常见，瘤细胞表达S-100蛋白。

6.浅表性血管黏液瘤

分叶状生长，血管壁轻微纤维化，明显的黏液间质和中性粒细胞浸润。

7.低度恶性纤维黏液样肉瘤

极少发生于指趾，瘤细胞不表达CD34，但表达MUC4。

四十一、胃丛状纤维黏液瘤

【定义】

丛状纤维黏液瘤（plexiform fibromyxoma，PFM）也称丛状血管黏液样肌成纤维细胞瘤（plexiform angiomyxoid myofibroblastic tumor，PAMT），是一种好发于胃窦的良性间叶性肿瘤，以在胃壁内呈多结节状或丛状生长为特征，含有大量的黏液样或纤维黏液样基质，瘤细胞具肌成纤维细胞分化。

【编码】

ICD-O　8811/0

ICD-11　XH2WT6

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

非常少见。

2.发病年龄

可发生于任何年龄（7～75岁），中位年龄43岁。

3.性别

无明显差异。

（二）部位

几乎所有均发生于胃窦和幽门，也可生长至胃体和十二指肠球部。

（三）症状

可表现为腹痛、恶心、呕吐、体重减轻和梗阻症状。溃疡患者可出现呕血和/或贫血，术前临床通常诊断为GIST。

（四）治疗

手术切除。

（五）预后

预后好，无复发倾向，即使出现血管内生长也无明显临床意义。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤常发生固有肌层，向黏膜下生长，大的肿瘤可突向浆膜；黏膜溃疡常见；大小约2～15cm，平均为4～5cm，表现多结节状，呈褐色花边样，切面黏液样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

低倍镜下呈特征性多结节和丛状结构，累及胃固有肌层（图2-2-60A）。结节被周围组织分隔，边界清楚，向浆膜下、黏膜下和黏膜生长（图2-2-60B）。结节内相瘤细胞相对稀疏，伴明显的小血管或毛细血管构成的血管网（图2-2-60C）。背景为富于酸性黏多糖的黏液样基质（图2-2-60D），有些结节也含有较丰富胶原间质（图2-2-60E）。瘤细胞为温和的梭形细胞，胞质略嗜酸，核仁不清楚（图2-2-60F），核分裂少见＜5/10HPF。瘤细胞也可长入淋巴管和血管（大静脉）腔。此种改变与临床结果无关。

2.免疫组织化学

瘤细胞通常表达α-SMA（图2-2-61A），不同程度表达desmin（图2-2-61B），CK也可局灶阳性。不表达CD117、DOG1、CD34和S-100蛋白。

【遗传学】

分子遗传学改变尚不清楚，无KIT和PDGFRA突变。近期发现丛状纤维黏液瘤中存在MALAT1-GLI1融合基因或GLI1上调与Sonic Hedgehog信号通路激活有关。

【鉴别诊断】

1.黏液样胃肠道间质瘤

通常显示上皮样细胞形态，缺乏丛状结构和丛状纤维黏液瘤明显的血管构型。免疫组化CD117和DOG1有助于鉴别。

2.炎性纤维性息肉

与丛状纤维黏液瘤类似，也好发于胃窦。其形态常显示片状（非丛状）结构，瘤细胞常为星形或上皮样，含丰富的炎细胞，尤其以嗜酸性细胞为著。病变内的细胞表达CD34，分子检测可显示PDGFRA基因突变。

3.丛状神经纤维瘤

NF1为其诊断基础，由增大增生神经干构成，常含有不同程度黏液样间质，但一般比丛状纤维黏液瘤含更富于细胞，病变细胞核细长。S-100蛋白染色阳性可肯定诊断。

（阎晓初）

四十二、肺微囊性纤维黏液瘤

【定义】

肺微囊性纤维黏液瘤（pulmonary microcystic fibromyxoma，PMF）是发生于肺的良性间叶源性肿瘤。肿瘤富于黏液间质并伴有微囊特征，与肺组织边界清楚，与支气管腔及血管腔无关联。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

罕见，目前文献共5例报道。

2.发病年龄

多发生于成年人，年龄范围33～71岁。

3.性别

男女无明显差异。

（二）部位

多见于肺外周部。

（三）症状

无特殊症状，多为偶然发现，个别老年患者可能因其他肺疾患导致咳痰喘等症状。目前报道的病例均为孤立性病灶。

（四）影像学

X线或CT显示为境界清楚的孤立性结节（图2-2-62）。

（五）治疗

局部切除。

（六）预后

良性肿瘤，切除后可获治愈。

【病理变化】

（一）大体特征

周界清晰，直径多<2.5cm，切面灰白，有黏滑感。

（二）镜下特征

1.组织学特征

低倍镜下，肿瘤与肺组织边界清楚，有时形成人工制片时的裂隙，但偶尔也于肿瘤周边部可见被卷入的少量肺泡上皮（图2-2-63A）。肿瘤内间质黏液丰富，见多个微囊形成，囊内可见稀薄黏液或无内容物，囊壁无上皮细胞或内皮细胞衬覆（图2-2-63B）。高倍镜下肿瘤细胞形态温和，梭形至星芒状，核大小较一致，胞质淡染，胞界不清，稀疏分布于黏液样间质中（图2-2-63C），部分区域黏液较少，表现为纤维性背景，瘤细胞也略丰富（图2-2-63D），但未见明确核异形，核分裂象罕见，未见肿瘤性坏死。间质灶性区有淋巴细胞、浆细胞浸润，散在肥大细胞及胞质内多空泡的组织细胞。纤维黏液样基质内含有丰富的小血管，为薄壁微静脉样或毛细血管样。肿瘤内黏液的阿辛兰染色是阳性，但对透明质酸酶敏感，证实肿瘤缺乏软骨分化。

2.免疫组织化学

肿瘤细胞仅vimentin阳性，α-SMA、desmin、CD34、TTF1、ALK、S-100蛋白、AEl/AE3、EMA、calretinin均阴性，其中CD34染色显现出大量HE形态下不明显的小血管（图2-2-64），肿瘤细胞Ki-67指数<2%。

【鉴别诊断】

1.伴有EWSR1易位的肺原发性黏液样肉瘤

肿瘤多数位于支气管腔内或毗邻支气管生长。低倍镜下呈模糊的分叶状结构；瘤细胞多角形、梭形至星芒状，呈网状、条索状排列于黏液样基质中，有的区域瘤细胞丰富，呈小簇状、或实性片状排列；细胞轻-中度异型，部分病例可出现局灶重度异型；核分裂象一般不超过5个/10HPF；部分病例可见坏死；多数病例可见慢性炎细胞浸润，甚至可出现淋巴滤泡反应。肿瘤有特征性的EWSR1-CREB1融合基因形成，可通过FISH或RT-PCR的方法检测融合基因帮助鉴别诊断。

2.侵袭性血管黏液瘤

可罕见发生于肺。肿瘤细胞为温和的稀疏分布的梭形、星芒状细胞；基质以显著的黏液样变及纤细的胶原纤维为特征；可见大小不等的薄壁或厚壁血管，厚壁血管可出现管壁玻璃样变或中层肌性肥厚；间质常见外渗红细胞及肥大细胞。

3.肺错构瘤

同样好发于肺外周部，部分软骨分化不明显的错构瘤可表现为间质广泛的软骨黏液样改变，此时如其他间叶成分较少就易误为黏液瘤，但经多取材和仔细寻找，仍可见脂肪、平滑肌或呼吸型上皮等其他成分支持错构瘤的诊断；经透明质酸酶处理后阿辛兰染色也有助于软骨成分的识别。

4.心脏黏液瘤

瘤细胞有中等量的嗜酸性胞质，在黏液背景中呈散在、条索状、或围绕血管形成指环样结构排列，间质常见外渗红细胞及含铁血黄素沉积。瘤细胞可表达calretinin，有时S-100蛋白及CD31也可阳性，可资鉴别。

5.其他有黏液样特征的转移性间叶源性肿瘤

如黏液样脂肪肉瘤、黏液型平滑肌肉瘤、低级别纤维黏液样肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤等，这些均为恶性肿瘤，需要从瘤细胞密度、核的非典型性、核分裂象、肿瘤性坏死、是否侵袭周围组织等方面帮助判断肿瘤的生物学行为。

（范钦和　贡其星）

四十三、EWSR1-SMAD3阳性成纤维细胞性肿瘤

【定义】

EWSR1-SMAD3阳性成纤维细胞性肿瘤（EWSR1-SMAD3 positive fibroblastic tumor）是一种好发于肢端（手足）的良性成纤维细胞性肿瘤，瘤细胞恒定性表达ERG，分子检测显示EWSR1-SMAD3融合基因，源于t（15；22）（q22.33；q12.2）。

【病因】

SMAD3是TGF-β/Smad信号通路上的一个重要的信号传导，涉及成纤维细胞合成细胞外基质。1例RNA测序显示，与其他成纤维细胞肿瘤相似，FN1显著上调，并有ERG高表达。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。迄今为止，仅有3篇报道，共计8例。

2.发病年龄

发病年龄1～68岁，平均年龄38岁，中位年龄39岁。

3.性别

女性多见。

（二）部位

5例发生于足（包括足跟、足、足趾和足背），2例发生于手（手掌和大拇指），1例发生于小腿。肿瘤位于皮下。

（三）症状

局部肿块，可伴有疼痛感。

（四）治疗

局部完整性切除，并使切缘阴性。

（五）预后

切除不净可发生局部复发。

【病理变化】

（一）大体特征

结节状，体积较小，直径多为1～2cm，切面呈灰白色，纤维样或纤维黏液样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

境界不清，可呈小叶状、结节状或丛状，在脂肪组织内浸润性生长（图2-2-65A）。可显示有区带现象，即肿瘤的中心区域为玻璃样变区（图2-2-65B），周围为短条束状增生的成纤维细胞样梭形细胞（图2-2-65C）。瘤细胞形态温和，染色质细腻，或可见小核仁，核分裂象难见，肿瘤内也无坏死（图2-2-65D，E）。局部区域间质可有细腻的营养不良型钙化灶（图2-2-65F）。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达ERG（图2-2-66），部分病例可表达SATB2，不表达CD34、α-SMA、desmin、S-100蛋白、Ckpan和EMA。Ki67增殖指数低。

【遗传学】

FISH可显示EWSR1重排，NGS检测显示EWSR1-SMAD3融合基因（图2-2-67）。

【鉴别诊断】

1.脂肪纤维瘤病

好发于婴幼儿手掌，由条束状增生的成纤维细胞/肌成纤维细胞组成，浸润脂肪或肌肉组织，梭形瘤细胞可程度不等表达actin，但不表达ERG。FISH检测显示无EWSR1基因易位。

2.钙化性腱膜纤维瘤

肿瘤也常呈浸润性生长，常可见明显的钙化软骨小岛。梭形瘤可表达actin，软骨小岛可表达S-100蛋白。FISH检测显示无EWSR1基因易位。

3.孤立性纤维性肿瘤

肿瘤周界常较清楚，孤立性肿块，瘤细胞排列紊乱，细胞疏密不一，常含有绳索样胶原纤维，免疫组化瘤细胞弥漫表达CD34和STAT6，不表达ERG，NGS或RT-PCR显示NAB2-STAT6融合基因。

4.含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤

好发于足和小腿，也位于皮下脂肪组织内，呈分叶状，除梭形细胞外，有时可见散在的多核性细胞，部分梭形细胞内可见含铁血黄素沉着。瘤细胞常表达CD34，不表达ERG。FISH检测无EWSR1基因易位。

5.NTRK重排梭形细胞肿瘤

瘤细胞可双表达CD34和S-100蛋白，并常表达panNTRK或TrkA。FISH检测显示有NTRK1基因相关易位。

6.梭形细胞滑膜肉瘤

好发于肢体，包括手足，瘤细胞也可异型性不明显。免疫组化程度不等不等表达AE1/AE3和EMA（可为阴性），常表达bcl-2和CD99，不表达ERG。FISH检测显示SS18基因相关易位，无EWSR1基因易位。

（王　坚）