第三节　中间性肿瘤

一、掌跖纤维瘤病

【定义】

掌跖纤维瘤病（palmar and plantar fibromatosis）是一类发生于手掌和足底腱膜的成纤维细胞/肌成纤维细胞性肿瘤，切除不净可发生局部复发，但不转移。

【编码】

ICD-O　8813/1

ICD-11　XH75J5

【病因】

病因不明，可能与多种因素相关，包括遗传因素、外伤等。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

掌跖部纤维瘤病发病率有高度变异型，发病率0.2%～56%不等，流行病学显示，黑人和东方民族发病率较低。

2.发病年龄

好发于40岁以上，发病率随年龄增加而增加。跖部纤维瘤病更好发于较年轻的人群，多在30岁以下，少数可见于儿童和青少年。

3.性别

男性多见，男：女为（3～4）：1。

（二）部位

手掌或足底（跖部），后者多为非承重性部位。

（三）症状

掌纤维瘤病通常发生于远端掌横纹与无名指的纵轴线相交处，一般无明显自觉症状，经数月或数年后结节逐渐增大，融合成索状硬结或带状斑块（图2-3-1），波及无名指与小指，晚期累及中指和示指，引起掌指关节强直性收缩，又名Dupuytren挛缩。跖部纤维瘤病又名Ledderhose综合征，很少引起挛缩，主要发生于足底中央，常可扪及大小不等的结节，在久立和长时间行走后足底多伴不适。50%的病例可为双侧性。

（四）影像学

位于浅表软组织内，无关节破坏表现。MRI对病变范围等有一定的参考价值。

（五）治疗

药物治疗主要是应用抗纤维化药物（注射溶组织梭菌胶原酶）、免疫抑制剂及生物制剂等。局部应用糖皮质激素有一定疗效，尤其在术中喷洒或者术后注射该类药物可减少复发。后期可采取手术为主的综合治疗。

（六）预后

预后主要与发病时间长短、是否早期治疗以及手术切除范围等相关。足底如为多发性、双侧性以及家族史等，复发风险可能更高。

【病理变化】

（一）大体特征

切除的纤维瘤病结节多约1cm左右，可融合成索状或带状肿块，组织质硬、瘢痕样，切面灰白色，周围可见皮下灰黄色脂肪组织或增厚的腱膜。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤位于腱膜内，低倍镜下略呈多结节性，细胞密度明显高于邻近的腱膜组织（图2-3-2A）。结节内由条束状排列的纤细成纤维细胞和肌成纤维细胞组成（图2-3-2B），细胞之间可有多少不等的胶原纤维，瘤细胞核常可呈波浪状。少数病例可有少量多核巨细胞，或伴有骨化生。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达α-SMA和MSA（图2-3-3），可灶性表达β-catenin。

3.电镜观察

细胞核呈锯齿状，胞质内含有充分发育的粗面内质网、纵向排列的伴有分散致密体的微丝、胞膜下斑。

【遗传学】

无β-catenin基因突变。

【鉴别诊断】

1.侵袭性纤维瘤病

发生于腹壁、四肢或腹腔深部软组织，体积多较大，并常浸润至邻近的骨骼肌。

2.富于细胞性纤维组织细胞瘤

极少发生于手掌或足底，多发生于四肢或躯干真皮内，瘤细胞较为密集，常呈交织状排列瘤细胞多呈胖梭形。

3.神经纤维瘤

瘤细胞较少呈细长的条束状排列，瘤细胞不表达α-SMA，但可表达S-100蛋白和SOX10。

4.其他肿瘤

包括分化良好的纤维肉瘤、梭形细胞滑膜肉瘤和恶性周围神经鞘膜瘤等。

二、阴茎纤维瘤病

【定义】

阴茎纤维瘤病（penile fibromatosis）由Peyronie于1743年首先描述，也称Peyronie病（Peyronie disease，PD），该病以阴茎白膜和白膜及海绵体之间疏松结缔组织内局限性纤维组织增生并斑块形成为特征，可能导致阴茎发生硬化及变形进而影响阴茎的勃起功能，故又名阴茎硬结症。

【病因】

确切病因尚不清楚，外伤可能是一个主要的致病因素。其他如遗传学等，也可能引起PD。而糖尿病、高血压、高脂血症等引起血管和神经通路损害的疾病，被视为PD的危险因素。也有学者认为该病与自身免疫性疾病以及情感等因素相关。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

发病率为3%～9%。好发于欧美白人，亚洲或黑人很少发生。

2.发病年龄

患者常为中老年人。

3.性别

男性。

（二）部位

阴茎。

（三）症状

病变主要累及阴茎海绵体，最常见位置在阴茎背侧面近冠状沟处，常引起疼痛，可触及斑块，勃起功能受到不同程度的影响。早期表现为疼痛，斑块，阴茎畸形；而随着病情的进展表现为斑块，阴茎畸形及性功能障碍。

（四）治疗

治疗方式应选择适当并及时的手术切除，手术切除后小肠黏膜下层的移植术，有报道效果较好。

（五）预后

局部复发可能与手术切除范围相关。

【病理变化】

（一）大体特征

结节境界不清，大小0.6～6cm不等，平均直径多在2cm，质地坚硬，可伴有钙化，灰白色，可累及整个海绵体。

（二）镜下特征

1.组织学特征

早期病变表现为血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，间质水肿变性，血管内皮增生，最早累及部位是阴茎白膜和海绵体之间的疏松结缔组织。随着病变进展，间质成纤维细胞增生，形成结节，成纤维细胞排列成束状或编织状，侵犯海绵体、隔膜及周边横纹肌组织，病变可伴有玻璃样变性，甚至出现钙化及骨化。在炎症的消退期，纤维组织再生，甚至发生玻璃样变性，进而导致勃起功能障碍。

2.电镜观察

显示成纤维细胞细胞和肌成纤维细胞特征。

【鉴别诊断】

包括瘢痕疙瘩、Gardner纤维瘤和炎性肌成纤维细胞瘤等。

三、侵袭性纤维瘤病

【定义】

侵袭性纤维瘤病（aggressive fibromatosis，AF）又称韧带样型纤维瘤病（desmoid-type fibromatosis）是一种中间性成纤维细胞和肌成纤维细胞性肿瘤，呈局部侵袭性生长，切除不净易发生局部复发，但不转移。

【编码】

韧带样瘤型纤维瘤病　ICD-O　8821/1

ICD-11　XH13Z3

腹壁纤维瘤病　ICD-O　8822/1

ICD-11　XH6116

【病因】

确切病因尚不清楚，可能与下列因素有关：①与遗传因素有关，在韧带样型纤维瘤病中，APC抑癌基因失活可能是其发生的启动事件，其失活多因突变引起，可发生在伴有家族性腺瘤性息肉病（FAP）的病例或散发病例，为胚系或体系突变。这些突变多导致截短蛋白的产生，通过影响其β-catenin调节功能而引起细胞增生；②与创伤及手术史有关；③与激素或内分泌因素有关，本病多发生于妊娠期或产后。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见，占纤维性肿瘤的1.19 %，占软组织肿瘤的0.03%。但家族性腺瘤性息肉病中其发病率高达8%～38%，较一般人群高出852倍。

2.发病年龄

腹壁纤维瘤病，可发生于任何年龄，高发年龄为30～40岁。腹壁外纤维瘤病，青春期至40岁年龄段最为多见，老年人罕见，也可见于10岁以下儿童。家族性腺瘤性息肉病中，80%～90%的肿瘤位于小肠系膜和腹壁，年龄多在25～30岁。

3.性别

腹壁纤维瘤病和腹壁外纤维瘤病均好发于生育期女性。而腹腔内和肠系膜纤维瘤病，男性略多见。

（二）部位

腹壁、腹壁外（包括四肢、胸壁、肩背部、臀部和颈部等）、腹腔/盆腔/腹膜后。

（三）症状

腹壁纤维瘤病临床常以腹部包块为主诉，可伴有疼痛，疼痛与月经无关。且包块表面皮肤无颜色改变及其他症状。腹部包块常位于腹直肌一侧，很少有包块位于腹部正中或横跨腹正中线。腹壁纤维瘤病可单独发病，也可伴发于其他疾病。

腹壁外纤维瘤病好发部位依次为上肢、胸壁、背部、大腿和前臂，头颈部少见，部分病例可表现为多中心性。

腹腔内和肠系膜纤维瘤病多发生于小肠系膜，也可发生于结肠系膜、胃结肠韧带及大网膜等。早期无症状，肿块增大被触及可引起腹痛，一般为偶然发现，或者发现时肿物已经很大。常伴随Gardner综合征。

（四）影像学

CT扫描肿瘤区域密度基本均匀，平扫或增强扫描密度接近于周围肌肉密度，CT扫描能提示本病的诊断并准确评估肿瘤侵犯范围。MRI有参考价值。

（五）治疗

外科手术一直是侵袭性纤维瘤病患者的一线治疗措施。肿瘤不能切除、切除不完全或切缘阳性的患者可以选择放疗，最近有很多研究也都表明，单纯放疗和手术后辅助放疗都有确定的治疗作用。对于伴有家族性腺瘤性息肉病患者还需要配合化学治疗。

（六）预后

预后主要与手术的切除范围，病程及发生部位有关。放化疗还会引起相应的副作用及并发症。

【病理变化】

（一）大体特征

境界不清、质地较硬的肿块，腹壁和腹壁外纤维瘤病直径通常为5～10cm，腹腔内常＞10cm。切面呈灰白色，质韧，常呈编织状。

（二）镜下特征

1.组织学特征

（1）腹壁和腹壁外纤维瘤病：

肿瘤境界不清，常浸润至邻近的横纹肌组织和脂肪组织（图2-3-4A），可见萎缩的多核肌巨细胞。瘤细胞由形态一致的梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，呈长条束状排列，部分区域可呈波浪状（图2-3-4B、2-3-4C），梭形细胞之间可有多少不等的胶原纤维，明显时可呈瘢痕疙瘩样。瘤细胞核染色质稀疏或呈空泡状，有时可见小核仁，偶见核分裂象，胞质略嗜双色，两端细长（图2-3-4D）。部分病例间质可伴有黏液样变性，瘤细胞可从梭形变为星状（图2-3-4E、2-3-4F）。

（2）腹腔内和肠系膜纤维瘤病：

腹腔内或盆腔内纤维瘤病可有相对较为清楚的周界。肠系膜纤维瘤病多累及肠壁（图2-3-4G、2-3-4H），镜下形态与腹壁或腹壁外纤维瘤病基本相同，除呈条束状排列外，还常呈交织状排列（图2-3-4I），间质疏松，可呈水肿或黏液样，部分区域可见瘢痕疙瘩样胶原纤维（图2-3-4J）。肿瘤内含有小至中等大血管，血管周围间质常伴有水肿。

2.免疫组织化学

梭形细胞表达vimentin、α-SMA、MSA、calponin和β-catenin（图2-3-5），可灶性表达desmin，不表达CD117、CD34、h-caldesmon和S-100蛋白。

【遗传学】

散发性病例存在β-catenin基因（CTNNB1）体细胞突变，伴有FAP/Gardner综合征者存在APC基因失活性胚系突变。

【鉴别诊断】

1.胃肠道间质瘤

瘤细胞密度明显高于纤维瘤病，瘤细胞间较少含有胶原纤维束，瘤细胞表达CD117、DOG1和CD34，分子检测可显示KIT/PDGFRA基因突变。

2.神经纤维瘤

瘤细胞核呈逗点状或蝌蚪样，间质可见黏液变，瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10。

3.结节性筋膜炎

主要由梭形和星形细胞的肌成纤维细胞组成，细胞排列紊乱无方向性，背景疏松，黏液水肿样，可见微囊，间质常见多少不等的慢性炎症细胞浸润和红细胞外渗，有时可见少量核较小，数量较少的多核巨细胞。FISH检测显示USP6基因易位。

4.孤立性纤维性肿瘤

多发生于胸膜，具有细胞密集和细胞疏松区域，瘤细胞表达CD34和STAT6。

5.低度恶性纤维黏液样肉瘤

纤维瘤病的间质可有水肿或黏液样变，可与低度恶性纤维黏液样肉瘤相混淆，但后者的瘤细胞不表达α-SMA和β-catenin，可表达MUC4，FISH检测显示FUS基因易位。

6.低度恶性肌成纤维细胞性肉瘤

生长方式与纤维瘤病相似，但瘤细胞密度高于纤维瘤病，瘤细胞至少显示有轻度的异型性。

7.腹膜后纤维化

较少形成结节状肿块，镜下纤维组织内常伴有明显的淋巴浆细胞浸润，浆细胞表达IgG4。

8.其他

包括纤维瘢痕、炎性肌成纤维细胞瘤和深部血管黏液瘤等。

（陈小岩）

四、婴儿纤维瘤病

【定义】

婴儿纤维瘤病（infantile fibromatosis，IFM）是一种发生于婴幼儿的纤维瘤病，属于中间性肿瘤，常复发，伴局部浸润和破坏，但无转移。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

几乎所有病例在8岁前发病，多数在2岁前出现。

3.性别

男性略多见。

（二）部位

好发于头颈部、肩部、上臂、大腿，其中以头颈部的舌、下颌和乳突部多见。

（三）症状

表现为生长迅速的侵袭性肿块。侵及周围肌肉，围绕血管、神经生长，导致压痛、触痛和功能障碍。侵及关节囊时会导致挛缩及活动受限。

（四）治疗

手术切除。

（五）预后

切除不彻底会复发，不转移。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤呈实性，边界不清，灰白色，瘢痕样，直径1～10cm。肿瘤无包膜，附带部分受累的肌肉和皮下脂肪。

（二）镜下特征

1.组织学特征

形态学变化很大，反映了成纤维细胞的不同分化阶段。最常见的类型是弥漫型，由排列杂乱的小而不成熟的成纤维细胞组成。瘤细胞形态介于原始间叶细胞和成纤维细胞之间，常侵及邻近肌肉组织（图2-3-6A、2-3-6B），富于黏液样基质和网状纤维，并伴散在的淋巴细胞浸润；多数病例可找到残留的肌纤维和脂肪组织。部分区域富于细胞，梭形、胖梭形，偶见核分裂象，也称侵袭性婴儿纤维瘤病，与先天性纤维肉瘤很相似。另一种类似于成年型的韧带样纤维瘤病（韧带样型），好发于5岁以上儿童，由束状排列的较成熟的梭形成纤维细胞组成，与成人腹壁纤维瘤病相似（图2-3-6C、2-3-6D）。

2.免疫组织化学

瘤细胞不同程度表达α-SMA（图2-3-7A）、MSA、calponin、desmin和β-catenin（图2-3-7B），不表达S-100蛋白和CD34。

【鉴别诊断】

1.婴幼儿纤维性错构瘤

由呈器官样排列的原始间叶细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞条束和成熟脂肪组织组成。

2.先天性纤维肉瘤

与成人型纤维肉瘤类似，其特征是高度富于细胞，呈鱼骨样排列，核分裂象活跃。常见出血和坏死。

3.肌纤维瘤

境界较清，由肥胖的肌成纤维细胞排列成短束状或者漩涡状结构，常形成肌样漩涡或结节，中心常伴坏死及血管外皮瘤样结构。

五、脂肪纤维瘤病

【定义】

脂肪纤维瘤病（lipofibromatosis，LPF）曾称为非韧带样型婴幼儿纤维瘤病（infantile/juvenile fibromatosis，nondesmoid type），是一种好发于婴幼儿肢端的纤维脂肪性肿瘤，具有局部侵袭性，切除不净容易复发。

【编码】

ICD-O　8851/1

ICD-11　XH4QB6

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

非常罕见。

2.发病年龄

新生儿到14岁，近20%的病例为先天性。中位年龄1岁，多数在3岁以内。

3.性别

男性多见，男：女为2：1。

（二）部位

多发生于肢端，特别是手和足，其他少见部位包括头颈、眼眶、下颌、背部、胸壁和腹壁。

（三）症状

表现为皮下组织或深层软组织间境界不清缓慢性生长的无痛性肿块。

（四）治疗

手术完整切除。

（五）预后

较高的局部复发率（70%），但不转移。易复发因素包括：出生时即起病、男性、核分裂象易见和未完整性切除。

【病理变化】

（一）大体特征

瘤体直径1～7cm，平均直径2cm，外形不规则，边界不清，切面黄色或浅褐色，有明显脂肪成分，质地坚韧。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤由梭形成纤维细胞和成熟脂肪交错组成（图2-3-8）。脂肪成分大于50%，脂肪细胞分化成熟，一般缺乏异型性。梭形成纤维细胞分隔脂肪组织，脂肪结构未受破坏，纤维结缔组织内可见少至中等量的胶原纤维，细胞无异型性，核分裂象少见，部分病例在梭形细胞与脂肪组织交界处可见小灶性的单空泡状细胞聚集。

2.免疫组织化学

梭形细胞不同程度表达vimentin（图2-3-9）、CD34和α-SMA，可局灶表达bcl-2、MSA、S-100蛋白和EMA，不表达desmin、CK和β-catenin。

【遗传学】

个例报道t（4；9；6）（q21；q22；q24）。新近报道显示，脂肪纤维瘤病中存在受体酪氨酸激酶信号异常，涉及一些基因融合，包括BRAF、EGFR、PDGFRB、RET和ROS1，与RTK EGFR（EGF，HBEGF，TGFA）融合，引起PI3K-AKT-mTOR通路下调。

【鉴别诊断】

1.婴幼儿纤维性错构瘤

由呈器官样排列的原始间叶细胞、成纤维细胞和肌成纤维细胞条束和成熟脂肪组织组成。

2.其他类型纤维瘤病

鉴别要点是纤维脂肪瘤病保留有脂肪结构，并缺乏其他类型纤维瘤病的实体的纤维组织增生。

3.脂肪纤维瘤病样神经肿瘤

属于NTRK重排梭形细胞肿瘤，生长方式与脂肪纤维瘤病相似，瘤细胞常显示有轻度的异型性。免疫组化瘤细胞常表达CD34和S-100蛋白，并弥漫性表达panTRK，FISH检测可显示NTRK1基因易位。

六、孤立性纤维性肿瘤

【定义】

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种具有血管外皮瘤样结构的成纤维细胞性肿瘤，除好发于胸膜外，可发生于躯体多个部位，遗传学具有NAB2-STAT6融合基因。

【编码】

孤立性纤维性肿瘤　ICD-O　8815/1

ICD-11　XH7E62

恶性孤立性纤维性肿瘤　ICD-O　8815/3

ICD-11　XH1HP3

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

不常见。

2.发病年龄

常见于成年人，高峰年龄段为40～70岁，少数病例发生于儿童和青少年。

3.性别

发生于胸膜者以女性略多见，胸膜外除脂肪瘤样型略多见于男性外，男女发病无明显差异。

（二）部位

除好发于胸膜外，几乎所有胸膜外的部位均可发生，包括脑膜、眼眶、纵隔、腹盆腔、前列腺和四肢等。

（三）症状

可发生于浅表或深部软组织，通常表现为缓慢性生长的无痛性肿块，可为体检时所发现，体积较大者可有压迫症状，或因分泌胰岛素样生长因子而产生副瘤性低血糖。

（四）治疗

手术完整性切除，恶性者可辅以放化疗。

（五）预后

局部复发为10%～30%，其中约10%～40%的复发发生于5年之后。有侵袭性行为者多有TERT促进子突变。转移性风险评估包括：患者年龄、肿瘤大小、核分裂象（/10HPF）和肿瘤性坏死，分为低度、中度和高度，参见表2-3-1。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤呈单个结节，圆形或椭圆形，境界清楚，部分有包膜，可有蒂，偶见多发病例。肿瘤大小1～25cm，中位直径5～8cm。肿瘤切面呈实性，质地中等偏硬，灰白、灰黄色，结节状或编织状，可见出血和黏液变性区。组织学上呈恶性者局部可有侵袭性，或伴有坏死。

（二）镜下特征

1.组织学特征

瘤细胞呈梭形和卵圆形，排列杂乱而无特异性，或呈束状、交织状、席纹状和人字形等排列（图2-3-10A），肿瘤内细胞稀疏区和密集区交替分布（图2-3-10B），常见血管外皮瘤样改变，丰富的鹿角形分支状薄壁血管（图2-3-10C），瘤细胞间有粗细不等的胶原纤维形成的胶原化区，可有黏液样变性（图2-3-10D），间质内可有散在的肥大细胞。瘤细胞界限不清，核染色质均匀，异型性不明显（图2-3-10E），核分裂象无或少见（＜3/10HPF），无肿瘤性坏死。部分病例瘤细胞可呈上皮样（图2-3-10F）。肿瘤内可见扩张的血管，管壁常伴有明显的玻璃样变性（图2-3-10G）。

部分病例除经典形态外，可见巨细胞成分，并伴有囊样扩张的窦腔，巨细胞散在分布于囊腔壁或间质中（图2-3-10H），以往被称为巨细胞血管纤维瘤，本质上是孤立性纤维性肿瘤的巨细胞亚型（giant cell variant）。少数病例可见肿瘤内含多量成熟脂肪组织，可称为脂肪瘤样或成脂性亚型（lipomatous or fat-forming variant）。

恶性SFT表现为瘤细胞密度增加，细胞核显示中-重度异型性，核分裂象＞4/10HPF（图2-3-10I），可见病理性核分裂，可见肿瘤性坏死（图2-3-10J），肿瘤边缘呈浸润性生长。

去分化SFT表现为肿瘤内除含有SFT区域外还含有高级别肉瘤区域，后者可有异源性分化，包括骨肉瘤和横纹肌肉瘤等。

2.免疫组织化学

瘤细胞表达CD34（图2-3-11A）、STAT6（图2-3-11B）、bcl-2和CD99，也可表达GRIA2，Rb表达无缺失。此外，部分病例α-SMA阳性，上皮样形态区域可表达EMA和CK，少数病例可表达β-catenin，不表达desmin和S-100蛋白。CD34在恶性SFT中表达可以减弱或缺失。

【遗传学】

NAB2-STAT6融合基因是SFT的一个重要驱动基因，发现位于第12号染色体上的NAB2基因的3′端与STAT6基因的5′端发生了倒位融合，产生了NAB2-STAT6融合基因，并证实SFT中存在高频基因融合变异。NAB2-STAT6融合基因可通过RT-PCR或NGS检测。除NAB2-STAT6外，SFT中可有 ALDH1、EGFR、JAK2、组蛋白脱乙酰基酶和维甲酸受体的过度表达。去分化SFT中可有TERT促进子突变和TP53突变或缺失。

【鉴别诊断】

1.梭形细胞滑膜肉瘤

瘤细胞可无明显的异型性，部分病例于细胞之间可见胶原纤维，局部区域也可见血管外皮瘤样排列，故梭形细胞滑膜肉瘤可被误诊为SFT，尤其是一些发生于胸膜和肺的病例，但滑膜肉瘤内的瘤细胞不表达CD34和STAT6，可灶性表达EMA和AE1/AE3，FISH检查可显示有SS18基因易位。

2.隆突性皮肤纤维肉瘤

因瘤细胞表达CD34，部分病例可有胶原化，故可被误诊为SFT，包括成脂性SFT，但隆突性皮肤纤维肉瘤呈浸润性生长，不表达STAT6，FISH检测可显示PDGFB基因易位。

3.梭形细胞脂肪瘤/乳腺型肌成纤维细胞瘤/富于细胞性血管纤维瘤

与SFT在镜下形态上有一定的相似之处，均可表达CD34，但不表达STAT6，Rb蛋白表达缺失。

4.神经纤维瘤

瘤细胞纤细波浪状，无异型性和核分裂，免疫组化瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10，不表达STAT6。

5.其他肿瘤

包括软组织神经束膜瘤、巨细胞成纤维细胞瘤、肌纤维瘤和促结缔组织增生性间皮瘤等。

七、炎性肌成纤维细胞瘤

【定义】

炎性肌成纤维细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是一种好发于儿童和青年人的肌成纤维细胞性肿瘤，间质内伴有慢性炎症细胞浸润，约半数病例有ALK（2p23）基因重排。

【编码】

ICD-O　8825/1

ICD-11　XH66Z0

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

比较少见。

2.发病年龄

好发儿童和青年人，平均年龄和中位年龄分别为10岁和9岁。

3.性别

女性稍多见。

（二）部位

主要发生于胸腔、腹腔内，包括肺、纵隔、胃肠道、肠系膜、大网膜、腹膜后软组织，其他如泌尿生殖道、甲状腺、乳腺、肝、胰腺、皮肤、软组织等。上皮样炎性肌成纤维细胞肉瘤（epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma，EIMS）常发生于腹腔。

（三）症状

取决于发生部位。位于肺部者可有胸闷、胸痛和呼吸困难，位于腹腔者可有腹痛、腹部包块、胃肠道梗阻和消化不良等症状。膀胱者可有血尿。1/3患者有不适、发热、贫血、血沉加快、高丙球蛋白血症和体重减轻等。

（四）实验室检查

可有小细胞低色素性贫血、血小板增多症、多克隆高丙种球蛋白血症、血沉加快和C反应蛋白上升。

（五）影像学

影像学显示软组织肿块阴影，实性，分叶状，有时可有钙化。EIMS易侵犯周围组织，尤其是肠壁（图2-3-12）。

（六）治疗

手术切除。不能手术者、侵袭性病例和EIMS可尝试ALK抑制剂（克唑替尼，crizotinib）治疗，前提是行FISH检测显示有ALK基因重排。

（七）预后

约25%肺外IMT可复发，转移率＜2%，如肺、脑、肝和骨。EIMS侵袭性高，预后差，易短期内复发和转移，死亡率高，对有ALK重排者采用克唑替尼可明显改善预后。

【病理变化】

（一）大体特征

界清，实性，结节状，中位直径5～6cm，范围1～26cm，切面见实性，结节状，质中或质硬，灰白或灰褐色，可有水肿或黏液样，少数局灶出血、坏死和钙化。多为单发，少数可多发。

（二）镜下特征

1.组织学特征

（1）经典形态：

由条束状或交织状排列的梭形或胖梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞组成，间质有大量慢性炎症细胞浸润（图2-3-13A、2-3-13B），主要是淋巴细胞和浆细胞，部分可有嗜酸性粒细胞。瘤细胞异型性不明显，淡染、空泡状，常见小核仁（1～2个），核分裂象少见。除梭形细胞外，部分可见组织细胞样或节细胞样细胞（图2-3-13C）。瘤细胞排列紧密成束状或疏松，间质常水肿、黏液变性及玻璃样变性（图2-3-13D），少数伴有钙化和骨化。

（2）EIMS：

属于恶性IMT一个罕见亚型，肿瘤具有IMT的一般特征，但是突出特征是瘤细胞上皮样和多边形（图2-3-13E～2-3-13H），核仁明显，可见核分裂象。间质内常可见中性粒细胞浸润。肿瘤呈浸润性生长，侵犯血管等。少数病例内可见梭形细胞成分。

2.免疫组织化学

瘤细胞不同程度表达α-SMA、MSA和desmin（图2-3-14A，B），部分表达AE1/AE3，50%表达ALK（图2-3-14C）。ALK表达方式主要有三种：①定位于胞质，见于经典型IMT，对应于TPM3/4等融合基因亚型；②定位于胞质呈颗粒状，对应于CLTC融合基因亚型；③定位于核膜或核旁，见于EIMS，对应RANBP2融合亚型（图2-3-14D）。EIMS还可表达desmin和CD30（图2-3-14E，F）。少数病例可表达ROS1（涉及ROS1重排）。

【遗传学】

50%～60%IMT有ALK基因（2p23）重排（图2-3-15A），伴侣基因包括TPM3、TPM4、CLTC、CARS、ATIC、SEC31L1、PPFIBP1、DCTN1、EML4、PRKAR1A、LMNA、TFG、FN1和HNRNPA1 。EIMS中也有ALK基因重排（图2-3-15B），主要为RANBP2-ALK融合基因，少数为RRBP1-ALK。5%～10%IMT有ROS1或NTRK3基因重排，产生TFG-ROS1、YWHAE-ROS1和ETV6-NTRK3融合基因。少数IMT病例涉及RET或PDGFRB重排，不出现于40岁以上成年病例。

【鉴别诊断】

1.结节性筋膜炎

好发于青年人前臂，直径多小于3cm，病史较短。镜下为梭形细胞病变，为由增生的成纤维细胞/肌成纤维细胞所组成，间质可伴有黏液变性，背景红细胞外渗，伴炎细胞浸润，无病理性核分裂。FISH检测可显示USP6基因重排。

2.滤泡树突细胞肉瘤、交指树突细胞肉瘤

瘤细胞呈梭形，部分细胞呈佛手瓜样，可见核沟。免疫组化前者瘤细胞CD21（93%）、CD23（63%）、CD35（89%）、FDC1p（88%）、Ki-M4（94%）阳性，后者瘤细胞S-100、CD68阳性，CD21、CD35、CD1a、CD207阴性。

3.ALK阳性肿瘤

ALK标记阳性和ALK基因易位可见于多种肿瘤类型，这类肿瘤可称为ALKoma（ALK瘤），结合临床，完善免疫组化，必要时分子病理辅助诊断。

（陈小岩）

八、浅表性CD34阳性成纤维细胞性肿瘤

【定义】

浅表性CD34阳性成纤维细胞性肿瘤（superficial CD34-positive fibroblastic tumor）是新近认识并报道的一种发生于皮肤或皮下的低级别成纤维细胞肿瘤，由片状或束状排列的胖梭形或多边形细胞组成，显示有明显的多形性，但核分裂象罕见，Ki67增殖指数低。瘤细胞弥漫表达CD34，并常灶性表达AE1/AE3，INI1表达无缺失。

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见，目前文献报道不足40例。

2.发病年龄

成年人，中位年龄37～38岁，年龄范围20～76岁。

3.性别

男性略多见。

（二）部位

多发生在下肢，特别是大腿或近膝关节部位，其他部位如手臂、腹股沟、颈部、肩部、臀部和外阴等也可发生，肿块位于皮下或浅筋膜，与肌肉无明显粘连。

（三）症状

皮肤隆起性肿块，生长缓慢，无痛。

（四）治疗

手术切除。

（五）预后

可能属于中间性偶有转移肿瘤，多数预后良好，1例报道伴淋巴结转移，切除淋巴结后随访20个月无病生存。

【病理变化】

（一）大体特征

肿瘤大小1.5～10cm，平均4.1cm，质地实性，灰黄或棕褐色，有胶样外观。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤界限清楚，由束状或片状排列的胖梭形细胞或多边形细胞组成（图2-3-16A），胞质丰富，呈红染原纤维样、颗粒状或泡沫样（图2-3-16B）。主要特点是多数瘤细胞具有明显的多形性和明显的核仁，见奇异核、多叶核及核内假包涵体（图2-3-16C、2-3-16D），但核分裂象非常少见（＜1/50HPF），无不典型性核分裂，坏死少见。间质为分支状毛细血管及散在炎症细胞、肥大细胞及泡沫细胞（图2-3-16E、2-3-16F）。

2.免疫组织化学

瘤细胞弥漫强阳性表达CD34（图2-3-17A），2/3病例局灶表达CK（图2-3-17B），偶可表达desmin。不表达、ERG、Fli-1、α-SMA和S-100蛋白，INI1（SMARCB1）表达无缺失，无TP53过表达，Ki-67指数低，常＜1%。

【遗传学】

1例细胞遗传学分析显示，个别细胞具有t（2；5）（q31；q31），t（7；14）（q21；q24），有待于更多病例的积累。文献上报道的一些曾被误诊为多形性未分化肉瘤的病例显示有PRDM10重排（PRDM10-rearranged soft tissue tumor），可能与本病属于一瘤谱。

【鉴别诊断】

1.未分化多形性肉瘤

旧称恶性纤维组织细胞瘤，主要多见于老年人，发生于深部组织，2/3发生于肌肉，肿瘤较大时可累及皮肤浅表部位，肿瘤结节状，常有出血、囊性变。肿瘤细胞多形且有异型，核分裂易见，包括病理性核分裂。免疫组化缺乏CD34弥漫强阳性，仅可见灶性阳性，Ki-67指数明显增高。

2.（肢端）黏液炎性成纤维细胞肉瘤

好发中年人，常见四肢末端，可累及真皮。镜下为显著的黏液背景伴大量炎症细胞浸润，瘤细胞多形，可见R-S样或神经节样细胞，不同程度表达CD34、CD68、α-SMA、个别弱表达CK。具有t（1：10）易位及3号染色体异常，显示TGFBR3和MGEA5基因重排。

九、巨细胞成纤维细胞瘤

【定义】

巨细胞成纤维细胞瘤（giant cell fibroblastoma，GCF）是一种好发于儿童的局部侵袭性成纤维细胞性肿瘤，以含有核深染的多核性巨细胞和假血管样腔隙为特征，在免疫表型、细胞和分子遗传学上与发生于成人的隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）相同，属于DFSP的特殊组织学亚型，又称为幼年型DFSP。

【编码】

ICD-O　8834/1

ICD-11　XH9AV8

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

多发生于10岁以下儿童，中位年龄为6岁，偶可发生于成年人。

3.性别

男性多见，约占2/3。

（二）部位

主要发生于躯干（包括胸腹壁、肩背部和会阴部）、腹股沟和腋下，部分病例发生于四肢和头颈部。

（三）症状

皮肤缓慢性生长的无痛性肿块，可隆起或呈结节状。

（四）治疗

局部扩大切除，并使侧切缘和底切缘阴性。

（五）预后

切除不净可发生局部复发（50%），但不转移。

【病理变化】

（一）大体特征

境界不清，直径1～8cm，平均直径3～4cm，切面呈灰白或灰黄色，局部可呈黏液样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

梭形细胞疏密不均分布，界限不清（图2-3-18A），成纤维细胞样细胞轻-中度异型（图2-3-18B），间隔胶原化间质及黏液变区域（图2-3-18C），可见部分席纹状结构，可向皮下脂肪组织内生长。肿瘤内见特征性的假血窦样腔隙，内衬单核及多核的深染细胞（图2-3-18D），部分呈分叶或花环状，核分裂象罕见（图2-3-18E）。一些复发的病例中可见瘤细胞丰富区域，可呈席纹状排列，类似DFSP（图2-3-18F）。

2.免疫组织化学

梭形和多核瘤细胞表达CD34（图2-3-19A），不表达CD31（图2-3-19B）和ERG。

【遗传学】

与DFSP相同，显示有r/t（17；22），并形成COL1A1-PDGFB融合基因，可通过FISH检测PDGFB基因易位。

【鉴别诊断】

1.巨细胞血管纤维瘤

多见于成年人，常发生于眼眶，肿瘤界限清楚。镜下部分可见巨细胞形态，但主要结构以孤立性纤维性肿瘤样区域为主，血窦样腔隙少见。生物学行为良性。

2.黏液样脂肪肉瘤

深染多形性细胞和黏液背景可能会与GCF混淆，但黏液脂肪肉瘤深染的细胞核内见脂肪空泡，核分裂象易见，免疫组化CD34阴性可予以鉴别。

十、隆突性皮肤纤维肉瘤

【定义】

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种发生于皮肤的局部侵袭性成纤维细胞性肿瘤，以短梭形细胞呈席纹状排列为特点，分子遗传学上具有COL1A1-PDGFB融合基因，切除不净易复发，部分病例（10%～15%）可向纤维肉瘤转化（FS-DFSP）。

【编码】

隆突性皮肤纤维肉瘤　ICD-O　8832/1

ICD-11　XH4QZ8

色素性DFSP　ICD-O　8833/1

ICD-11　XH5CT4

纤维肉瘤型DFSP　ICD-O　8832/3

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

相对比较少见，但是皮肤最常见的软组织肉瘤。

2.发病年龄

多发生于20～50岁间中青年，平均年龄为40岁，年龄范围婴幼儿～90岁。

3.性别

男性多见，男：女约为1.5：1。

（二）部位

主要发生于躯干（包括腹壁、胸壁、胸背部）和四肢近端皮肤，其次可见头颈部（包括头皮），较少发生于生殖区和手足。

（三）症状

表现为皮肤缓慢性生长的结节，早期可呈斑块状。病史可长达10年以上，起初病变较小，就诊前肿块常明显增大，可呈多结节状隆起于皮肤表面。

（四）治疗

局部扩大切除，并使侧切缘和底切缘阴性，推荐切缘距离为2～3cm。不能手术、发生转移的病例可尝试伊马替尼。

（五）预后

切除不净可发生局部复发（50%），可多次复发，转移率＜0.5%，纤维肉瘤型DFSP转移率可达10%～15%。

【病理变化】

（一）大体特征

结节状肿块，多数2～5cm大小，最大可达20cm，可伴卫星结节，切面灰白色，肿块位于真皮，常浸润皮下脂肪，晚期可侵及骨骼肌或骨膜，表皮正常。

（二）镜下特征

1.组织学特征

（1）经典型：

肿瘤位于真皮内（图2-3-20A），并常向皮下脂肪组织浸润性生长，可形成蜂窝状浸润图像（图2-3-20B）。瘤细胞由形态一致的梭形细胞组成，并形成特征性的席纹状排列结构（图2-3-20C），瘤细胞可显示轻度异型性，核分裂象多＜5个/10HPF。肿瘤内含有小血管，部分病例中血管壁肌内膜增生，血管腔不明显时可形成嗜伊红色结节（图2-3-20D）。

（2）组织学亚型包括：

①色素性，又称Bednar瘤，肿瘤内含有多少不等的树突状色素细胞（图2-3-20E），明显时大体标本也可呈灰白灰黑色；②纤维肉瘤型，瘤细胞失去席纹状排列，而呈长条束状和鱼骨样排列（图2-3-20F，G），核分裂象可＞5/10HPF；③黏液样型，间质伴有明显的黏液样变性（＞50%）（图2-3-20H）；④硬化性，间质内含有大量的胶原纤维（图2-3-20I）；⑤萎缩性或斑块型，肿瘤不呈隆起性生长，表面皮肤平坦或有萎缩，肿瘤细胞位于真皮内，瘤细胞可呈与表皮大致平行的线样或条束状排列（图2-3-20J），席纹状排列不明显，常需借助CD34标记明确诊断；⑥少数病例可含有巨细胞成纤维细胞瘤样区域。

2.免疫组织化学

瘤细胞弥漫性表达CD34（图2-3-21），不表达S-100蛋白、α-SMA和desmin。肌样结节可表达α-SMA。

【遗传学】

与GCF相同，显示有r（17；22）或der（22）t（17；22）（q22；q13），并形成COL1A1-PDGFB融合基因，可通过FISH检测，也可采用RT-PCR检测COL1A1-PDGFB融合基因。<5的病例COL1A1-PDGFB检测为阴性，可能涉及COL6A3-PDGFD和EMILIN2-PDGFD融合基因。在纤维肉瘤型DFSP中发现有PDGFRB-Akt-mTOR信号通路改变。

【鉴别诊断】

1.纤维组织细胞瘤

部分病例也可见席纹状排列，但其他区域常可见纤维组织细胞瘤的其他成分，包括含铁血黄素吞噬细胞和泡沫样组织细胞等，肿瘤周边和底部也有CD34阳性表达，但席纹状区域主要标记血管，而瘤细胞为阴性。

2.皮肤弥漫性神经纤维瘤

在皮肤内弥漫性生长，包括累及皮下脂肪组织，少数病例内也可见色素沉着，可类似DFSP或Bednar瘤，但瘤细胞排列疏松，瘤细胞核扭曲或弯曲，一端尖细，部分病例内可见Meissner样小体。免疫组化标记显示，瘤细胞表达S-100蛋白和SOX10。

3.神经束膜瘤或混杂性神经鞘瘤/神经束膜瘤

梭形瘤细胞可呈交织状或束状排列，细胞之间可有多少不等的胶原纤维。免疫组化标记显示，肿瘤可表达CD34外，神经束膜瘤还表达EMA、GLUT1和claudin-1，混杂性神经鞘瘤/神经束膜瘤中的施万细胞（胖梭形细胞）表达S-100蛋白和SOX10，神经束膜细胞（纤细梭形细胞）表达混杂性神经鞘瘤/神经束膜瘤。

4.斑块样CD34+皮肤纤维瘤

也称勋章样真皮树突细胞错构瘤（medallion-like dermal dendrocyte hamartoma），外观呈淡棕色或红斑样，硬币样大小或更大，略隆起。镜下，病变呈带状，位于真皮的上2/3，由增生的成纤维细胞组成，在病变的上部呈垂直性生长，在下部呈水平状生长。免疫组化标记显示，瘤细胞可表达CD34，易被误诊为萎缩性DFSP，但FISH检测无PDGFB基因易位。

（徐如君）

十一、低度恶性肌成纤维细胞性肉瘤

【定义】

低度恶性肌成纤维细胞性肉瘤（low grade myofibroblastic sarcoma，LGMFS）是一种形态上、免疫表型和超微结构显示肌成纤维细胞分化的低度恶性梭形细胞肿瘤。

【编码】

ICD-O　8825/3

ICD-11　XH2668

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

非常少见。

2.发病年龄

多发生于成年人，较少发生于儿童。

3.性别

男性略多见。

（二）部位

主要发生于头颈部（特别是舌和口腔，偶可发生于腮腺、鼻腔和鼻窦）和四肢，其他部位包括躯干、腹股沟和腹盆腔等处。多位于皮下或深部软组织，极少发生于真皮内。

（三）症状

无痛性肿胀或增大的肿块。

（四）影像学

肿瘤常呈浸润性或破坏性生长。

（五）治疗

局部扩大切除，并使各切缘阴性。

（六）预后

容易发生局部复发，并可多次复发，但极少发生转移。

【病理变化】

（一）大体特征

境界不清的灰白色肿块，直径多＜5cm，一些病例可＞10cm，切面质韧，纤维样。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤呈弥漫浸润性生长，常浸润邻近的横纹肌组织，类似侵袭性纤维瘤病（图2-3-22A、2-3-22B），可穿插于肌束之间可形成棋盘样浸润图像。瘤细胞由条束状排列的梭形或胖梭形细胞组成，胞质淡嗜伊红色，胞界不清，染色质均匀或呈空泡状，有时可见小核仁，核显示轻-中度异型性（图2-3-22C），可见核分裂象，包括病理性（图2-3-22D）。瘤细胞间可见多少不等的胶原纤维（图2-3-22E），部分肿瘤间质硬化明显，瘤细胞稀疏（图2-3-22F）。间质内可伴有少量慢性炎症细胞浸润。

2.免疫组织化学

大多数病例表达α-SMA，其他如MSA和calponin，但不表达h-caldesmon。部分病例也可程度不等表达desmin，但不表达myogenin和MyoD1。少数病例表达β-catenin（图2-3-23）。

3.电镜观察

显示肌成纤维细胞形态特点，包括核缩进有核裂，数量多少不等的粗面内质网，局部有致密体的质膜下肌丝（张力纤维），不连续的基底板，微胞饮小泡，一些病例中可见纤维连接复合体，以及细胞外可见丰富的胶原纤维。

【鉴别诊断】

1.侵袭性纤维瘤病

瘤细胞呈长条束状或波浪状排列，无交织的条束状或鱼骨样排列，核分裂象虽可见，但核多无异型性，且瘤细胞多灶性表达α-SMA，并可表达β-catenin，分子检测可显示β-catenin基因突变。

2.纤维肉瘤

瘤细胞密度和异型性均超过低度恶性肌成纤维细胞性肉瘤，免疫组化标记显示，瘤细胞多不表达α-SMA，或仅为局灶性表达。

3.梭形细胞横纹肌肉瘤

形态学表现为梭形细胞肿瘤，免疫组化瘤细胞表达desmin，myogenin和MyoD1。

4.肌内结节性筋膜炎

也可向邻近的肌肉组织穿插性生长，易被误诊为低度恶性肌成纤维细胞性肿瘤或肉瘤，但瘤细胞形态一致，无明显异型性，瘤细胞排列不规则，也不致密，常可见裂隙样或微囊样腔隙，间质可疏松、黏液样，除弥漫性表达α-SMA外，还可表达CD10，FISH检测可显示USP6基因易位。

十二、黏液炎性成纤维细胞性肉瘤

【定义】

黏液炎性成纤维细胞性肉瘤（myxoinflammatory fibroblastic sarcoma，MIFS）是一种局部侵袭性成纤维细胞性肿瘤，好发于肢端，以炎性黏液样背景中可见散在分布的含有大核仁的病毒细胞样细胞、节细胞样细胞或R-S样细胞为特征。

【编码】

ICD-O　8811/1

ICD-11　XH2D15

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见。

2.发病年龄

多发生于25～50岁间成年人。

3.性别

两性均可发生，无明显差异。

（二）部位

主要发生于肢端，特别是手指和手，腕、前臂、足趾、足、踝和小腿等处也可发生，少数病例位于躯体或肢体近端。多位于皮下，一些病例可累及浅表真皮或深部肌肉。

（三）症状

表现为皮肤缓慢性生长的肿块，境界不清。

（四）治疗

局部扩大切除，并使各切缘阴性。

（五）预后

局部复发（20%～70%），可多次复发，1/3病例施行截肢。可累及区域淋巴结，但极少发生远处转移。

【病理变化】

（一）大体特征

境界不清，常呈多结节性，纤维性至黏液样，直径多为3～4cm，范围1～10cm。

（二）镜下特征

1.组织学特征

多数肿瘤含有炎症性、纤维性和黏液样区域，其内可见散在分布的上皮样或多边形大细胞，含有嗜伊红色大核仁，形态上类似病毒细胞样细胞、节细胞样细胞或R-S样细胞（图2-3-24A、2-3-24B），部分细胞核可有退变，核深染而畸形。核分裂象多较少见（≤5/50HPF）。炎症细胞为混杂性，包括淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，淋巴细胞、浆细胞浸润可致密成片或有生发中心形成，类似淋巴组织增生性病变，黏液样区域内可有黏液湖形成，可见漂浮的假脂肪母细胞（图2-3-24C），黏液样区域内常伴有明显的中性粒细胞浸润。此外，部分区域可见含铁血黄素沉积（图2-3-24D），部分病例内可见少量散在的图顿巨细胞。

少数病例可含有类似含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤性肿瘤（hemosiderotic fibrolipomatous tumor，HFLT）或软组织多形性玻璃样变性的血管扩张性肿瘤（pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor，PHAT）区域，也可称为混杂性或杂合性肿瘤，此三类肿瘤在形态学上有一定的重叠，遗传学上也有一定的相似性。

2.免疫组织化学

不具特异性。部分病例可表达CD34（图2-3-25），不表达α-SMA、desmin、CD15、CD30和CD45。

【遗传学】

显示平衡性或非平衡性染色体易位t（1；10）（p22；q24），导致TGFBR3（1p22）和MGEA5（10q24）基因重排，使得FGF8转录基因上调。可通过FISH检测。TGFBR3和MGEA5基因重排也可见于HFLT、混杂性HFLT/MIFS和混杂性HFLT/PHAT。新近报道显示MIFS可有BRAF基因突变，但不见于HFLT。此外，MIFS还可有3p11-12扩增，导致VGLL3和CHMP2B表达上调。

【鉴别诊断】

1.黏液纤维肉瘤

多发生于中老年患者肢体近端，表现为浅表软组织内分叶状或结节状肿块，间质内含有大量的黏液，瘤细胞主要由轻-中度异型的梭形成纤维细胞组成，肿瘤内常可见弧线样血管，可含有实性区域，核分裂象易见，肿瘤内不见含有嗜酸性大核仁的上皮样或病毒样大细胞。

2.炎性肌成纤维细胞瘤

参见本章第七节。

3.弥漫性腱鞘巨细胞瘤（关节外色素性结节绒毛性滑膜炎）

常可见含有含铁血黄素沉着的绒毛状突起，肿瘤主要由增生的单核细胞组成，可见多少不等、散在分布的破骨细胞样多核巨细胞，肿瘤内不见含有大核仁的上皮样或多边形畸形细胞。

4.淋巴结外霍奇金淋巴瘤

多有结内霍奇金淋巴瘤病史，几乎不单独发生于肢端皮下，极少出现黏液样区域，也一般不见中心粒细胞浸润，病变内R-S细胞表达CD15和CD30。

5.其他

包括增生性筋膜炎和浅表性CD34阳性成纤维细胞性肿瘤等。

（陈小岩　黄海建）

十三、婴儿纤维肉瘤

【定义】

婴儿纤维肉瘤（infantile fibrosarcoma，IFS）是一种发生于1岁以内新生儿和婴儿的成纤维细胞性肉瘤，常在局部呈浸润性生长，但极少发生转移，形态上可类似成人型纤维肉瘤，但细胞遗传学上具有特征性的染色体易位t（12；15）（p13；q25），并形成ETV-NTRK3融合基因。部分病例可为先天性，也称先天性纤维肉瘤（congenital fibrosarcoma）。

【编码】

ICD-O　8814/3

ICD-11　XH7BC6

【临床特征】

（一）流行病学

1.发病率

少见，约占婴儿间叶性恶性肿瘤的12%。

2.发病年龄

多发生于1岁以内新生儿和婴儿，约半数为先天性（36%～80%），可于产前检查时发现。

3.性别

男婴略多见。

（二）部位

多发生于远端肢体，浅表或深部软组织，也可发生于躯干和头颈部，内脏较少发生。

（三）症状

表现为生长迅速的肿块，可形成巨大肿块，与婴儿肢体比例极不协调。表皮可有水肿或溃疡形成。

（四）治疗

将肿瘤完整性切除，并使各切缘阴性。术前化疗可能会有一定的疗效。

（五）预后

预后相对较好，经规范化治疗（如手术联合化疗）后10年生存率为90%，病死率<5%，主要因局部浸润性生长的肿瘤累及重要解剖结构所致。局部复发率25%～40%，多因切除不净所致。转移率8%～15%。文献上也有自发性消退的报道。对具有NTRK重排不能手术或采用经典治疗手段难以处理的病例，可尝试NTRK抑制剂（拉罗替尼或恩曲替尼）。

【病理变化】

（一）大体特征

境界不清，分叶状，体积常较大，最大径可达30cm，中位直径5～6cm，切面呈灰白色、粉红色或灰红色，鱼肉状，可伴有出血、坏死、黏液样变或囊性变。

（二）镜下特征

1.组织学特征

肿瘤常呈浸润性生长，包括浸润邻近的脂肪组织和肌肉组织。肿瘤由长条束状、交织状、片状或鱼骨样排列的梭形细胞至分化较为原始的卵圆形细胞组成（图2-3-26A、2-3-26B），局部可显示血管外皮瘤样结构（图2-3-26C）。瘤细胞形态相对较为一致，无明显的多形性，可见核分裂象，并可很活跃。一些病例可主要由卵圆形至圆形细胞组成（图2-3-26D）。其他形态包括间质内伴有慢性炎症细胞浸润、间质胶原化、局灶性坏死、黏液样变性、髓外造血、钙化和含有类似肌纤维瘤样区域等。术前经过治疗的病例可显示广泛的纤维化，瘤细胞稀少呈瘢痕样改变。

2.免疫组织化学

主要表达vimentin，可局灶表达CD34和α-SMA。新近报道显示，伴有NTRK重排的婴儿纤维肉瘤可表达panTRK。

【遗传学】

具有特征性的染色体易位t（12；15）（p13；q25），并形成ETV-NTRK3融合基因，少数病例形成EML4-NTRK3融合基因，可通过RT-PCR或FISH检测。此种遗传学异常也可见于富于细胞性中胚叶肾瘤和少数KIT/PDGFRA野生型胃肠道间质瘤。少数病例涉及NTRK1（伴侣基因包括TPM3、LMNA、TPR、SQSTM1和 MIR584F1）、NTRK2、BRAF和MET 重排。

【鉴别诊断】

1.梭形细胞滑膜肉瘤

偶可发生于新生儿，形态上与婴儿纤维肉瘤有时较难区分，需借助免疫组化和分子检测。

2.婴儿纤维瘤病

临床表现与婴儿纤维肉瘤有时不同，一般不会在短期内形成累及肢体的巨大肿块，镜下瘤细胞密度低，异型性也不明显，分子检测显示无ETV6-NTRK3融合基因或ETV6基因重排。

3.婴儿肌纤维瘤

常显示双相性生长结构，包括分化较好的嗜伊红色结节、梭形细胞条束和片状原始幼稚性区域，前者常表达α-SMA，后者可呈血管外皮瘤样排列。

4.婴儿横纹肌纤维肉瘤

形态上与婴儿纤维肉瘤难以区分，免疫组化标记显示局灶瘤细胞表达desmin和myogenin。

5.梭形细胞横纹肌肉瘤

多发生于儿童和青少年睾丸旁和头颈部，瘤细胞表达desmin、myogenin和MyoD1。

6.NTRK重排梭形细胞肿瘤

瘤细胞弥漫性表达panTRK，分子检测显示NTRK1基因重排而无ETV6基因重排的婴儿纤维肉瘤实际上属于NTRK重排梭形细胞肿瘤。

（徐如君）