二、营养支持对肿瘤治疗有什么作用

营养是我们身体结构和生理功能的物质基础，当疾病发生时，充足、合理的营养支持更是我们免疫系统的后勤保障，在肿瘤的治疗中尤为如此。

恶性肿瘤的隐形帮凶：营养不良+代谢紊乱

近半个世纪以来，恶性肿瘤已成为我国国民健康的重大威胁。

2016年，全国新发恶性肿瘤病例约406.4万例，肿瘤发病率为186.46/10万。这其中，极易发生营养不良的胃癌、食管癌，和较易发生营养不良的肺癌、肝癌、结直肠癌是主要的肿瘤患者死因。肿瘤患者的营养不良发生率高达40%～80%，在晚期患者中甚至超过80%，并直接导致了约40%的患者死亡。这样的数据可谓触目惊心。

肿瘤患者发生营养不良的原因来自肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗的不良反应和患者的其他基础病。最常见于肿瘤患者的营养不良类型是能量-蛋白质缺乏型营养不良，而能量-营养素代谢紊乱又与之如影随形，狼狈为奸。

我们可以把恶性肿瘤病灶想象成一个恶棍控制的兵工厂，毫无节制地从我们的机体中攫取营养，昼夜不停地自我复制——这自然会造成我们机体的能量消耗异常，基础代谢率增高。而且肿瘤细胞非常喜欢糖，它们会大量消耗我们机体中的能源物质葡萄糖，使我们的机体长期处于饥饿状态。机体为了保持正常的生理活动和血糖的稳定，就会通过一种名为“糖异生”的过程，把肌肉、脂肪等多种非糖物质转化为葡萄糖或糖原。这样一来，我们的骨骼肌、内脏蛋白和脂肪就会加速消耗，而肿瘤兵工厂则获得了更加丰富的原材料，肿瘤组织内部的蛋白质合成也得到了增强。

更糟糕的是，这个“肿瘤兵工厂”的生产过程能源浪费严重：肿瘤细胞以一种名为“有氧酵解”的代谢方式利用能量，不仅产能的效率低下，在利用能量的同时就消耗了不少的热量，还会造成大量代谢产物乳酸的堆积，并生成很多炎性因子和生化物质——这就像我们现实中见到的黑心工厂一样，不仅制造毒物，还浪费能源，排出废物，为害一方。而这些炎性因子和生化物质，一方面创造出了对肿瘤细胞生长增殖十分有利的微环境，另一方面又造成我们机体的炎症反应，使得合成代谢受到限制，分解代谢持续增加，最终可能导致肿瘤恶病质。

整体上，肿瘤导致的能量-蛋白质缺乏型营养不良和能量-营养素代谢紊乱，与炎症、急性疾病或创伤等应激状态下的病理生理学改变十分相似，只是肿瘤应激发生的程度相对较缓，而持续的时间却比较长。在这种状态下，肿瘤患者对抗肿瘤治疗的敏感性和耐受性都被削弱，并发症显著增加，生活质量及生存率下降。

可以说，营养不良和代谢紊乱是导致肿瘤患者体内严重的生理生化改变、抗肿瘤治疗失败及生活质量恶化的原因之一，可谓恶性肿瘤的隐形帮凶。

双管齐下：抗肿瘤治疗+营养代谢治疗

在欧美地区，权威的临床营养学会早已将临床营养学技术应用于肿瘤的治疗过程中。在我国，营养诊断和治疗技术也在肿瘤临床中得到了逐步开展。

◆增营养不会促肿瘤

研究证据显示，我们摄入的营养物质并不会让肿瘤增殖得更快，却能够明显改善机体的营养状态和器官功能，有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性，甚至使部分患者重新获得接受抗肿瘤治疗的机会而延长生存期。相反，限制营养物质供应对机体危害明显，抑瘤作用却不大。

为此，早在2006年，欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）就强烈推荐在肿瘤患者放疗、放化疗期间使用强化饮食治疗和口服营养制剂，以防止由于治疗引起的体重丢失和治疗中断。同时，学会专家还认为，除非是面对濒死阶段的患者，否则医生都应该在得到患者同意的前提下，为其提供肠内营养支持，以尽量减少体重丢失，预防和治疗营养不良或恶病质，提高对抗肿瘤治疗的耐受性与依从性，控制抗肿瘤治疗的不良反应并最终改善生活质量。

◆肿瘤营养治疗是复杂的系统工程

在大多数种类的肿瘤中，营养不良都是独立的不良预后因素，联合营养代谢的抗肿瘤治疗正越来越多地得到医学界的共识。不过，肿瘤疾病造成的患者营养不良和能量代谢紊乱却比其他慢性病带来的消耗要复杂得多，因为肿瘤还会导致患者一系列影响进食和消化的症状，包括食量减少、早饱、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、餐后胀满、发热、慢性疼痛、严重失眠和抑郁、焦虑等。其他慢性病，通常没有这么“磨人”。

所以，肿瘤患者的营养治疗不仅需要针对机体代谢紊乱的问题进行抗肿瘤治疗和促合成代谢干预，还要为保证患者顺利摄入热量和营养素、减少额外的热量消耗而进行对症治疗，并对患者进行多种形式的心理干预治疗，鼓励患者积极进行有氧运动。

这就要求肿瘤患者的营养治疗需要一个由临床营养师、肿瘤医师、临床药师和肿瘤科护师等组成的专业团队共同协同完成，而不是简单地给患者多增加营养、补充些热量。同样，营养治疗中，也需要同步应用肿瘤学和营养学的技术手段，进行肿瘤学和营养学诊断，把抗肿瘤治疗和营养疗法有机地结合起来，纠正患者热量-营养素代谢紊乱，治疗原发肿瘤疾病和相关并发症。

而对于中晚期肿瘤患者，机体代谢往往已经非常紊乱了，单独进行营养补充已经无法纠正营养不足和代谢紊乱，还需要联合药物实施调控代谢变化的治疗，抑制肿瘤患者的异常炎症反应。

因此，肿瘤患者的营养支持是一项复杂的系统工程，只有根据患者的肿瘤种类、临床分期和治疗策略，结合其营养状况，个体化地制订营养支持、代谢调理和抗肿瘤治疗计划，才是肿瘤综合治疗的最佳策略。

抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成

如果说营养不良是恶性肿瘤的帮凶，那么营养治疗就是抗肿瘤治疗的友军。

营养治疗的目的在于为患者提供最佳的能量和蛋白质，维持和改善营养状况，避免或减轻临床和手术并发症。在接受不同的抗肿瘤治疗时，患者对热量和营养素的需求也会发生改变，相应地，营养支持的方案也要随之调整，达到与抗肿瘤治疗相辅相成的效果。

比如，对于接受手术治疗的患者来说，术前营养不良是一个常见的问题，与住院时间延长、术后并发症增加等密切相关。而手术后，创伤、患者对创伤的应激反应和并发症的发生又会进一步增加患者的营养风险。因此，对于存在营养风险的患者，在术前术后的围手术期中都应该应用营养治疗来改善营养状况，降低术后并发症的发生率并促进恢复。如果患者在术后需要人工营养支持，则优先选用肠内营养，或肠外、肠内营养联合。

再比如放疗可能造成结直肠癌患者厌食、腹痛、腹泻、频繁的紧迫性大便失禁、里急后重感（下腹部不适，很想解大便，又无法一泄为快）、出血、穿孔、肠梗阻、肠瘘等不良反应，进而严重影响患者的进食、消化吸收和排泄。如果患者已经存在明显的营养不良，就应该在放疗的同时进行营养支持；如果患者在放疗期间因为严重的不良反应影响摄食，且预期持续时间大于一周，而放疗又不能终止，也应该接受营养支持。在放疗后，如果肠道功能发生障碍，还要根据临床表现的不同，采用低脂、低渣、无乳糖等饮食，增加谷氨酰胺摄入，同时补充益生菌以纠正肠道菌群失衡。如果仍然不能满足营养需求，还需要增加静脉输入的肠外营养。如果发生乙状结肠或直肠的放射性肠瘘，则应该采用全肠外营养。

化疗同样是进食和消化障碍的重灾区。化疗药物经常引起患者恶心、呕吐，造成口腔、食管、胃、肠等处黏膜炎，以及腹泻、便秘等消化道反应，可导致40%～90%的患者发生体重丢失，影响患者的营养状态及其对化疗的耐受性。由于化疗患者上吐下泻得太严重，营养支持中大多需要辅助应用肠外营养，并选用含有精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的制剂来改善胃肠道黏膜状况。同时，使用益生菌制剂以维持胃肠道菌群平衡，并食用富含纤维素的食物，加大饮水和运动量，以促进胃肠蠕动，改善消化。

但是，需要注意的是，对于接近生命终点的患者，并不适合按照营养干预的准则实施营养支持。家人只需要提供少量食物和液体以减轻饥饿和口渴症状，避免患者因脱水引起神志不清即可。这是为了避免营养治疗从“喂给骆驼的稻草”，变成“压死骆驼的稻草”，增加终末期患者的代谢负担。

总之，维护患者良好的营养状态，是抗肿瘤治疗顺利实施的根本保障。而由于异常代谢状态是拜肿瘤组织“活跃生存”所赐，有效的抗肿瘤治疗又能反过来减少肿瘤负荷，改善机体异常代谢状态。因此，抗肿瘤治疗与营养代谢干预是一对相互成就的友军，共同在肿瘤患者的治疗、康复中发挥重要作用。