第二章 与时俱进：不同治疗阶段如何进行营养支持

一、治疗前期：营养不良早知道，筛查工具来帮忙

你知道吗？有高达20%的肿瘤患者并未死于肿瘤本身，而是死于癌症导致的不可逆性营养不良及其并发症。

这绝非危言耸听。

由于手术、化疗等抗肿瘤治疗的应激创伤，再加上肿瘤自身也在争抢营养，肿瘤患者本来就“消耗大”，而部分患者瘤体较大，可能会侵犯食管、胃、肠道等消化器官，又会导致“吸收差”，再加上放化疗等治疗手段又可能引起恶心、呕吐、食欲下降、吞咽困难等症状，从而造成患者“吃不下”。

“消耗大”“吸收差”“吃不下”这三板斧，就导致了肿瘤患者岌岌可危的营养状况。

有研究表明，高达40%～80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良。

有哪些常见的营养筛查及评价工具

与恶性肿瘤开展营养保卫战，先下手为强很重要。营养风险的防范和管理，同样重在一个“早”字。及时发现营养风险，就要借助营养筛查及评价工具的帮助。

我们不妨一起来了解一下三种常用的营养筛查工具NRS 2002、MNA-SF、MUST，和营养状况评价工具PG-SGA。

别看这些工具的名字都洋气花哨，它们的使用却很简单方便。但不同的工具有不同的适用对象，请患者朋友们尽量“对号入座”。

◆营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002）（表2-1）

适用对象：18～90岁、未进行急诊手术、神志清楚的住院患者。

工具特点：简单易行，花费时间少。

推荐机构：欧洲肠外与肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养分会均推荐其为住院患者营养风险筛查的首选工具。

评分内容：疾病评分、营养状态受损状况及年龄三部分。

总评分计算方法：疾病严重程度评分、营养状态受损评分、年龄评分3项相加所得分值即为总评分。

结果判定：总评分≥3分表明患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。NRS-2002总评分＜3分，每周重复一次营养风险筛查。

我们可以用一个实例来演示一下NRS-2002的评分过程：

一名早期卵巢癌患者（疾病严重程度=1分），身高、体重正常且3个月内体重、饮食无变化（营养状况受损评分=0分），年龄为72岁（年龄评分=2分）。

以上3项内容相加后，该患者总评分为3分，表明该患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。

是不是非常简单明了？

◆MNA-SF微型营养评价简表（mininutritional assessment short form，MNA-SF）

适用对象：专门用于老年患者（≥65岁）的营养筛查与评估。

工具特点：漏诊率和误诊率较低。

工具来源：由Rubenstein LZ等人在传统MNA基础上进行设计而来。

问卷内容：由6个条目构成（表2-2），6个条目相加所得分值即为MNA-SF分值。

结果判定：①分值≥12分：无营养不良风险；②分值≤11分，可能存在营养不良，需要进一步进行营养状况评价。

我们再带入实例来演示一下MNA-SF的评分过程：

一名肿瘤患者，存在严重的厌食情况（A=0分），近3个月内体重减少2kg（B=2分），长期卧床（C=0分）。近3个月未曾经受心理创伤或罹患急性疾病（D=2分），无神经心理问题（E=2分）。由于患者行动不便、长期卧床，无法获取BMI情况，因此用小腿围（F2）代替BMI（F1）情况，经测量该患者小腿围为29厘米（F2=0）。

以上6项条目相加后，该患者分值为6分，表明该患者可能存在营养不良，需要进一步进行营养状况评价。

◆MUST营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）

适用对象：适用于所有的住院患者。

工具特点：主要用于蛋白质-热量营养不良及其发生风险的筛查。

工具来源：由英国肠外肠内营养协会开发。

评分内容：①BMI；②体重下降程度；③疾病所致的进食量减少（表2-3）。

结果判定：MUST总评分0分为低营养风险状态，MUST总评分1分为中等营养风险状态，MUST总评分≥2分为高营养风险状态。

同样，我们再带入实例来演示一下MUST的评分过程：

一名肝癌患者，身高1.6m，体重50kg，BMI≈19.5（BMI=1分）。该患者近3个月内体重减少2kg，即体重下降4%（体重下降程度=0分）。近期未禁食（疾病原因导致近期禁食时间=0分）。

以上3项内容相加后，总得分为1分，表明该患者为中等营养风险状态。

◆PG-SGA营养状况评估工具（Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）

适用对象：专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。

工具特点：专业性较强，患者难以独立完成评估。

推荐机构：美国营养师协会（AND）推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法。

组成部分：由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、身体活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估（表2-4～表2-8）。

结果判断：总体评估包括定性评估及定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为0～1分（营养良好），2～3分（可疑营养不良），4～8分（中度营养不良），≥9分（重度营养不良）四类（表2-9～表2-10）。