第二节　心身疾病概念的变迁及其对临床思维的启示

一、从“经典心身疾病”到广义的心身障碍

从心身医学的上述四种含义来看，心身医学研究和临床服务的范围有很大的可变性，既可以很大，也可以非常局限；视角不同、定义不同，其内容和对象就有所不同。前两种指的是广义的心身医学，对医学问题几乎无所不包。第三、第四种则是狭义的心身医学，在临床服务中涉及与其他临床医学专科的分工、合作问题，应该有较明晰的界限。

心身医学发展的早期，重点对一些心理因素明显的器质性疾病开展研究，提出经典心身疾病的心理动力学假说。当时基于线性思维提出的因果关系假设，认为被压抑在无意识中的、未解决的心理冲突导致某种疾病结局。这些疾病被称为狭义的“心身疾病（psychosomatic diseases）”；与此相应，定义另一类由躯体疾病导致的精神障碍为“身心疾病（somatopsychic diseases）”。

在较早的文献中，狭义的“心身疾病或心身症”概念，或称为“心理生理疾患（psychophysiological disorder），具有以下特征：

（1）以情绪障碍作为发病因素之一；

（2）常具有特殊的人格类型；

（3）发病率有明显性别差异；

（4）同一患者可罹患数种类似性质的疾患；

（5）常有同一疾病或类似疾病的家族史；

（6）常有缓解-复发的倾向。

比较符合这些特征的疾病主要有：原发性高血压病、慢性结肠炎、甲状腺功能亢进、神经性皮炎、支气管哮喘、类风湿性关节炎，以及消化性溃疡。这几种疾病曾被Alexander称为“经典的心身疾病”。例如，Dunbar认为，消化性溃疡是特殊的人格特征与特殊的情绪冲突相结合的结果。婴儿期的饥饿未获得满足，或者缺乏母爱，会导致胃功能活动过度，产生溃疡病。她把溃疡病视为成年期用胃来表达婴儿期未获得满足的需要的“器官语言”。

此种狭义的心身疾病概念较重视情绪、应激、心理冲突的作用，认为情绪紊乱通过植物神经系统引起躯体发生相应的功能性或器质性病理变化，情绪与病理变化互为因果，密切相关；同时认为心身疾病是先有心理因素，后引致躯体疾病，而且心理因素起重要作用。心身疾病广泛分布于全身各个系统，尤其多见植物神经支配的器官与系统。不过，临床上并不容易十分准确地划分心身疾病。

心身疾病的概念明显受到社会状况、文化因素、医学对疾病的认识及处理方法的影响。自经典心身疾病概念提出以后，人们提高了对社会-心理因素在疾病发展过程中的重要性的认识，发现很多疾病都或多或少具有前述特征；同时，很多以前比较流行、常见的心身性症状变得少见了，而有些具有心身障碍性质的新临床问题却增多了，需要心身医学的解释和处理。例如，躯体症状表现很丰富的“歇斯底里”或“癔症”少见了，而神经性厌食、贪食增加了；以前“神经衰弱”的诊断很流行，后来人们乐意接受“职业倦怠”“慢性疲劳综合征”，甚至“抑郁症”的诊断。同时，与这种重视社会-心理因素的趋势相反，现代医学对一些疾病的病因、发病机制的理解发生了颠覆性改变，精密设备的应用、药物治疗的进步，却导致有人怀疑社会-心理因素对疾病的作用。比较典型的例子是消化性溃疡。幽门螺杆菌被发现以后，以前有关病因、发病机制的理论就被大幅改写了。医疗机构营利模式对物质性手段的倚重，可能有意无意间对医生的心身医学意识、人文关怀实践产生实质性的压制作用。面对这些纷繁复杂的变化，心身疾病或心身障碍的概念也在发生相应的变化。

20世纪七八十年代以来，人们认为，其实所有躯体疾病都在一定程度上受到社会-心理因素的影响；这种影响不一定是线性的因果关系，而是复杂的循环因果关系。尤其是随着应激机制研究的深入，研究者发现神经-内分泌-免疫系统的交互作用贯穿于所有疾病过程；现代的遗传学研究，以及神经科学对神经发育、脑机制的研究，都重视基因与环境的交互作用，其中也包括心理、行为因素对遗传密码信息以及对脑结构、功能的作用。

美国从1980年出版的《精神疾病诊断与统计手册》（第3版）（DSM-Ⅲ）起，就放弃使用心身疾病或心理生理性障碍作为疾病类别或疾病实体的名称，旨在提示并不存在没有心理因素参与的疾病；临床医生应注意所有疾病过程中的心身交互作用。比较接近早期严格定义的心身疾病，在2013年开始使用的DSM-5中被归于“躯体症状及相关障碍”一类。该类包括：疾病焦虑障碍、转换障碍（功能性神经症状障碍）、影响其他躯体疾病的心理因素（大致等同于以前的“生理心理性障碍”）、做作性障碍、其他特定的躯体症状和相关障碍、未特定的躯体症状及相关障碍。而在即将推广使用的《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》中，“躯体不适或躯体体验障碍”与DSM-5中的“躯体症状障碍”相近似；被DSM-5改称为“疾病焦虑障碍”的“疑病症”名称仍然保留，但却被归入了“强迫性及相关障碍”类别之下；而“转换障碍”不再与“分离障碍”平起平坐，而是变成分离障碍之下的“分离性神经症状障碍”。

二、与广义心身障碍概念对应的临床思维和人性化服务

对于心身疾病的定义，近几十年来出现了不同的看法。有人认为，狭义的心身疾病概念对于心身医学的临床实践有“画地为牢”之嫌，因为心身疾病遍及各个临床领域，这样就妨害心身医学科作为专科、亚专科开展科研、教学和临床工作。而广义的心身医学其实涉及大多数人类疾病，所有疾病都可以被认为是“心身疾病”。换言之，如果患者的疾病具有心理、社会层面的意义，对本人及其周围的人际系统产生了影响，就可以认为合并有心身性障碍（psychosomatic disorder），而不一定要下一个单独的、界限分明的心身疾病的诊断。因此，近年有逐渐淡化心身疾病诊断的倾向，更加强调临床实践中应该使用广义的心身医学思想，对患者进行综合性的分析和处理。不过也有人并不认为狭义的心身疾病概念只是具有画地为牢的负面影响。它可以让临床医生比较清晰地理解心身疾病是什么，理解心身疾病是介于躯体疾病和精神疾病之间的第三领域的疾病，有助于细化疾病视野，因此意义重大。至于广义观心身疾病的概念，则有利于健康工作者树立心身相关的健康观、疾病观以及临床思维习惯。因此，狭义和广义相结合，才能既有点又有面。

在各科临床实践中，所有疾病的患者，不论其疾病表现和症状是否有器质性病变基础，都涉及心身医学问题，并不是只有具备“经典心身疾病”的特征才需要心身医学服务。在诊断、鉴别诊断过程中，要摈弃认为“器质性”与“功能性”（或躯体-心理）病变之间互不相容、“二元对立”的“非此即彼逻辑”，应该建立“和合多元”的“既……又……逻辑”。相应地，应该认识到，自然科学研究中用“分离式抽象（isolated abstraction）”来排除干扰因素，但这种思维方式用在分析患者病情时常常是武断的。由于心身互动关系的存在，心理的因素并不是可以人为认定为无关，或是可以不用处理的混杂因素。所以，应该学会使用心身医学的系统、整体思维方式，进行“综合性抽象（generalized abstraction）”，在制订治疗计划、实施治疗的过程中，也相应地使用多层次、全方位的综合性干预措施。

我们可以借鉴德国心身医学家Wolfgang Merkle的看法，来理解患者表达、呈现的症状所具有的心身医学意义，以利于对所有临床患者提供个体化的整体服务。他认为，患者在与医务人员、医疗体系和更广泛的社会环境互动的过程中，不论有意识还是无意识、主动还是被动，其疾病表现和症状可能都具有多种心理的和社会性的“任务”或“功能”：

1.症状是为了防止出现明知会或估计会更糟的状况。这种情况可能是在无意识层面发生的，例如，经历重大哀伤反应的人，出现剧烈头痛的症状，相对于亲人丧亡而言，对其也许是一种相对可以理解、把握的躯体性质的痛苦。

2.精神状况的正常非常重要，而精神紊乱很麻烦，而且受歧视。因此，如果有症状，人们倾向于避免马上被认为是某种侵犯了精神功能的不良病变。所以，人们在医学检查还没有明确结果的时候，很喜欢找生物学性的因素、用躯体性名词来说明症状，而且喜欢尽量找简单、明了的原因，而努力回避心理学的解释，想让医生和患者双方都感到安心。如失眠常常被说成是喝了茶，或者频繁的清晨腹泻被说成是“受寒”。

3.症状可以招引来支持，建立起接触和沟通。起到这种作用的症状，往往是在社会上得到“体面对待”的症状，如过去妇女的疲乏、耳鸣、头昏，常常被说成是因为“月子没有坐好”，可以引起共鸣。而现代女性白领、金领患者喜欢说是“工作压力大”，既不提坐月子，也不再使用以前流行的“神经衰弱”。

由患者明显的心理偏好或局限的知识所引导的归因，常常误导医生和患者自己去寻找错误、无效的养生保健和治疗方法，导致疾病治疗被耽误，成为慢性化病程的疾病。有时这个后果与医疗行为有关，属于医源性损害。例如，自从CT、MRI成为常用检查方法以来，对椎间盘突出的诊断大幅度增长，导致许多没有必要的外科手术治疗。但其实50岁的人群中，50%有椎间盘突出，但大多数都是无意间发现的，并没有症状、体征。患者和医生都偏好现代医学在诊断检查方面的进步，就相应地压制了对治疗，尤其是对心理性帮助的关注。在一定程度上，这种偏好就是过分强调生物医学客观性而导致的心理偏差。

4.症状把冲突、创伤或丧失隐藏起来，或让其被人看到，这样就有利于忍受，或找到有用的帮助和处理。这是以前文献中常常提到的，因为呈现症状而有“原发性获益”“继发性获益”的现象。活跃于20世纪五六十年代的英国籍匈牙利裔医生Balint很强调，医生要经常自问：“这位患者到底想得到什么？”。

如果一个心身性症状因为获益而变为固定的、慢性化的和社会化的问题，或是成为医源性损害，就具有了调控关系的功能。其意义就远远超出了原先所患疾病的范围，使医学处理难上加难。因为到了这个阶段，一般意义上的治愈意味着原发获益、继发获益的丧失，也意味着要告别既往长期的诊疗过程和习惯的生活方式。所以，有时候看上去急于求助的患者实际上对医疗的阻抗是增强的，依从性不高。

5.症状至少可以保障暂时的缓解，获得“合法的关注”。

人在生病的时候，往往呈现社会角色心理和行为的退行。如果症状能为社会所接受，适合用来为“退行”现象进行解脱，这个症状就会发挥“调解人”的功能。这可能是近来“耗竭、职业倦怠”作为一种“现代病”在西方比较流行的一个原因。慢性疼痛诊断大量增加、滥用止痛剂的处方行为大幅度增加也与此有关。

认为症状都是源于身体的观念，可以将责任推于医生、治疗师身上。这种躯体归因倾向显著多于认为症状植根于心理的观念，如此，即使躯体疾病是因为不良的生活行为而导致的，患者也可以不为自己的症状负责。所以，很多患者不喜欢精神科、临床心理学的术语，反感被推荐去看精神科、心身医学科，或被建议去做心理治疗；在一些慢性病管理中，有些患者不喜欢心身医学的解释和建议，不想因此而做出心理和行为的调整。

三、心身障碍的一般特征及相关临床领域

随着心身医学概念的变化，对心身障碍的认识也在逐渐拓展，广义的心身理念几乎可以适用于所有疾病的认识，只是在每一疾病实体和每一患病个体中，心理因素对疾病发生、发展、治疗、转归影响的程度不同。狭义的心身障碍能更好地诠释心身理念在疾病诊疗中的应用，以下将围绕这类疾病讨论心身障碍的一般特征。

（一）心身障碍的临床特征

特征一：

心身障碍具有与心理因素相关的躯体症状体征等临床表现。疾病是由于各种病理因素影响造成的生理功能紊乱和失代偿，有生理功能异常的症状表现，如溃疡的胃部疼痛，而且这些表现与相应的社会-心理因素有关联，如压力紧张、愉悦愤怒可以影响胃分泌功能并有疼痛等症状出现。

特征二：

心身障碍的发生发展与社会-心理因素有病因学关联。无论这种关联来自于潜意识的心理冲突、条件反射，还是心理应激的心理生理变化过程，心身障碍的发生、发展、转归都受到个体与各种社会-心理因素互动的影响。

特征三：

心身障碍与患病个体的个性特征有关。不同的个性特征对应着一定的内在的生理心理素质特点，在面对外在的问题时会采用不同的应对处理方法，这将直接影响躯体的反应状态。如“C”型性格表现为克制隐忍，过分压抑自己的不良情绪，不善于表达自我，委曲求全，行为退缩，感觉孤立无助，不善于应对压力。这种状态长期存在可能影响机体免疫系统，不能及时识别清除癌变细胞，并影响机体内环境，产生致癌物质，导致癌症发生。

（二）心身障碍相关的特定临床和研究领域

心身障碍临床和研究涵盖范围非常广泛，相关疾病的临床和科研工作中也有一些细化。大致有三个方向：①根据器官系统不同加以区分，如心血管系统的心身疾病、消化系统的心身疾病等，有些已经逐渐扩展形成一个独立的亚学科体系，如双心医学、肿瘤心理学等。②根据学科交叉进行区分，如联络会诊精神医学、神经精神医学、中医心理学等。③与心身障碍病因病理机制研究有关的基础学科，如认知心理学、心理神经免疫学等。

1.联络会诊精神医学（consultation liaison psychiatry）

如前所述，联络会诊精神医学在有些国家几乎等同于心身医学。这是连接精神病学和躯体医学领域的一座桥梁，工作的重点是精神科医生在综合性医院中开展临床、教学和科研工作，为其他各科遇到的精神医学问题提供会诊、咨询意见和协助处理。探讨心理、社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系，进而从心理、社会和生物医学三方面来诊断和处理患者。“联络”指精神医学专业人员作为非精神科的常驻工作人员提供服务，“会诊”则是精神科或心身医学科人员受邀处理其他科室患者的心理行为问题。

2.双心医学（psycho-cardiology）

又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的是将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的单纯精神心理问题进行必要、恰当的识别和干预。我国双心医学模式由心血管病学专家胡大一教授创立并推动，建立了相应的诊疗体系、服务团队。

3.肿瘤心理学（psycho-oncology）

是肿瘤学、心理学和社会学交叉的一门边缘学科，研究肿瘤发生、发展、治疗、转归中社会-心理因素的作用。关注肿瘤患者诊疗过程中心理问题的识别和处理，是生物-心理-社会医学模式在肿瘤疾病诊疗中的具体体现。

4.神经精神病学（neuropsychiatry）

是精神病学和神经病学的交叉领域，关注行为异常的脑机制。按照国际神经精神协会（International Neuropsychiatric Association）给出的定义，为“研究人类行为与脑功能之间复杂关系的医学科学领域，揭示异常行为和行为障碍的神经生物学基础及其与社会-心理因素的相互作用机制。”

5.中医心理学（psychology of traditional Chinese medicine）

中医有丰富的心理学、心身医学的思想内涵，有相应的临床诊疗方法，早在《黄帝内经》中就提出了自然界的风、寒、暑、湿、燥、火（六淫）的异常变化与人们的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊（七情）等情志改变是疾病发生的基本原因，将疾病看作是机体与外界环境间相互关系失调的结果。中医心理学是以中医理论为指导，汲取现代心理学和医学知识，研究人类的心理现象和规律，并用以指导临床实践的一门学科。

四、心身障碍的诊疗特点

（一）病史线索

心身障碍最显著的病史特征是社会-心理因素的影响，心理应激、人格特质、行为方式和社会文化环境都可能成为发生疾病的土壤。

了解现病史、既往病史时需要关注患者远期有无压力，近期有什么样的生活事件发生，这些事件对患者而言有无特殊意义，事件发生后患者有什么样的表现、如何应对，对其生活是否有影响，目前是否顺利解决。

重视个人史的采集是心身医学的特点。需要详细了解患者的个性特点以及人际关系如何，从事什么工作，是否可以胜任，家庭婚姻状况如何，家庭成员间关系如何，有什么喜好和不良嗜好，有无特殊的生活习惯以及这些习惯对健康的影响；个人生活经历，包括儿童少年期发育、成长经历，如学业水平、亲子关系、社会经济条件、民族文化背景等。家族史对理解心身障碍形成的遗传背景及社会人际系统环境也很重要。

（二）临床特征

现代心身医学并不强调狭义的“心身疾病”的识别、诊断，而是强调广义的心身障碍概念，提倡在所有临床领域提供整合生理、心理及社会文化因素的评估、诊断和干预服务。所以，心身障碍包括较宽的内容，从无明确器质性基础的心理行为问题，到既有器质性问题又有心理问题的共病状态，直至严重的躯体疾病导致心理行为紊乱。所以，躯体疾病与心理行为障碍并不是“非此即彼”、互为排斥的关系，不应该再像20世纪80年代以前那样，强调“排除器质性问题后才能诊断功能性问题”。各科躯体疾病的临床表现千差万别，各科医生在自己专业服务的基础上，应该增加对心理行为问题的识别，在诊疗措施中合理地融入心身医学的成分。如果本专科没有发现器质性问题，不要否认患者求助求医的动机，即使这是主观需要也不可以忽视，更不可推诿、讽刺，而是要表达共情的理解，并给予适当的转介建议。如果医师发现患者既有本专科问题又有心理行为问题，应争取自己在本专业诊疗过程中加以综合处理，如果情况较复杂则应该有使用会诊精神医学服务的意识，邀请精神科暨心身医学科医生会诊。在心身障碍多发的科室，有条件时可以聘用精神科暨心身医学科医师或心理治疗师常驻本科室，提供联络服务。

（三）筛查与评估

在心身障碍识别中，可以使用任何与躯体疾病相关的常规体检及实验室检查，以进行躯体疾病的识别、诊断及鉴别诊断，同时应该进行神经系统检查、精神状态检查，还可以选用心理测查及特殊的神经科学实验室检查，进行与心理行为问题相关的筛查评估（常用的筛查评估手段详见第八章）。

需要注意的是，近些年来在精神医学领域中，有把心理问题进行物质化、碎片化的倾向，忽视对个体内心体验的整体理解、共情，忽视心理问题、心理体验对具体个人的意义。因此，心身医学强调对客观发现、循证依据的合理阐释和应用，反对过分依赖用简单的量化指标进行诊断，而对患者的心理需求不闻不问。

在疾病认识的过程中，从个别到一般的过程可以理解为我们对疾病共性的认识，而具体到每一个患病的人，就要求医生分析这些具体表现的意义以及与共性的关系。例如，头晕患者中有近1/4为精神心理性的，在有明确器质性病理基础的头晕患者中又有超过1/3伴随心理问题，每一位头晕患者都是独一无二的个体，需要个体化诊疗甄别哪些因素造成这位患者患病。精准医疗以个体化医疗为基础，基于血液的标记物、神经心理测试、电子健康记录的数据、生活经历、压力事件、营养运动方式等，应用人工智能和机器深度学习方法，为患者提供一个分层并启动特定治疗的框架，或许在将来心身障碍的诊疗中可以受益。

（四）探索性（诊断性）治疗

在心身障碍中，社会-心理因素通过生物学中介机制发挥致病作用，在治疗中也有可能通过改善这种不良影响发挥治疗作用。对有些患者，探索性地选用心理干预、减少社会-心理因素的不良影响，或者酌情使用精神药物干预，可以改善心理状态，促进躯体疾病的缓解。这种方法也被称为“诊断性治疗”。

以上所有工作只是识别心身障碍的操作途径，基本原则还是将生物-心理-社会医学模式渗透在点点滴滴的临床实践中，通过良好的沟通、悉心的体察、专业的晤谈、真诚的帮助使其得以充分体现。