第三节　两种心身医学模式

美国的心身医学服务几乎等同于综合医院的精神卫生服务；而德语国家的心身医学处理的临床问题却更加广泛，差不多囊括了大多数轻型精神障碍及联络会诊精神病学服务的处理内容。这两种模式对建立我国的心身医学服务体系都有借鉴意义。

一、联络会诊精神病学模式

“联络会诊精神病学模式”（consultation-liaison psychiatry，CLP）主要由精神卫生专业人员处理临床精神卫生问题。包括会诊和联络两种工作方式——会诊指临床各科提出会诊请求，由精神科或心身医学科医生受邀前往会诊，包括加入了其他专科的“多学科团队”（multidisciplinary team，MDT）工作模式；联络指临床专科有自己的，或由精神科/心身医学科派驻的精神卫生专业人员，作为该科的临床工作人员随时处理临床上出现的精神科问题。

在以美国为代表的英语国家里，心身医学大多没有从强大的精神科独立出去，而是作为精神科的亚专科存在，心身医学大致等同于会诊联络精神医学。近几十年以来，随着精神动力学理论的重要性下降，美国的心身医学学院内部也对是否要继续使用“心身医学”这个名称存在着争论。它曾于1992年向美国精神病学与神经病学委员会申请“联络会诊精神病学”的亚专科地位，但后者认为还是“心身医学”这个名词可以较好继承这个领域的遗产，反映心身关系，还是决定用它作为亚专科的名称。2001年，心身医学成为精神科的第七个亚专科；2003年，经美国医学专科委员会批准，美国精神病学与神经病学委员会获得发放心身医学亚专科证书的权力。2005年，该项执业资格证书的考试启动；2009年，第一批完成该亚专科医师培训者报名参加了考试。

但是，心身医学名称的问题在近年来又有反复。美国心身医学学院在经过几次对其成员的意见进行调查后，还是根据多数人意见，于2017年把这个亚专科领域的名称改为“联络会诊精神病学”，继而把自己这个学术组织的名称也改成了美国联络会诊精神病学学院。

二、生物-心理-社会能力模式

指临床各科医生经过充分的心身医学培训，在自己的日常临床工作中，对患者提供整合的心身医学服务。

前述“联络会诊精神病学”模式突出精神卫生专业人员（精神科/心身医学科医生、临床心理师）的作用，在医疗机构中有相应的人力资源配置，处理较复杂、疑难的精神医学问题；后一种模式体现心身医学问题的普遍性，强调所有临床专科领域的医生皆需要在各自的临床疾病诊疗过程中应用心身医学的知识和技能，提供系统、人道、精致的服务。

在大多数发达国家，这两种模式是共存的，不过侧重点不同。例如，在制度层面，美国以前一种模式为主，突出代表是哈佛大学麻州总院（MGH）精神科的“综合医院精神病学服务”。而在德国，两种模式并存，形成三个层次的服务能级：①核心层是强大的精神科、心身医学科专科，提供会诊和联络服务；②中间层是许多其他专科的医生，他们在自己专科执业执照的基础上，通过系统的跨专业培训而获得了加注的“心身医学科医师”或“医学心理治疗师”执业执照；③广泛而厚实的基础层是所有的医生，他们在学历教育、住院医师培训阶段，接受了大量学时的“心身医学基础服务”培训内容。由于长期受到心身医学潜移默化的影响，德国的医生以后无论从事什么专科，普遍比较重视处理患者的心理、社会问题。

需要说明的是，心身医学科在美国是精神科下的二级专科。但在德国，由于前述历史和学术的原因，心身医学科却是与精神科平行的一级专科。这两个科都做会诊和联络业务（第一种模式），但由于德国的心身医学起源于内科学和心理学的整合，其理论和技术体系更加自然、顺畅地体现新医学模式的理念和人文关怀，所以对其他非精神科、非心身医学的临床领域具有非常广泛的影响，在社会上也受到民众的接纳。

作为心身医学的发源地，德国的心身医学科在地位上与精神病学平起平坐；从诊治的疾病种类看，其势力范围占了精神卫生领域的半壁江山。在主要的疾病类别中，除了重性精神病、痴呆、精神发育迟滞、物质滥用等，其他所有的“轻性精神障碍”，以及综合医院中的大多数非精神科医生转诊或邀请会诊的病种，大多属于心身医学科的诊疗范围。一般而言，这两个专科的重要区别之一，是心身医学非常重视心理治疗的作用，很少使用药物治疗。

此种格局在二战后的形成，既有德国固有的医学、心理学、哲学传统的因素，也与前述精神病学在纳粹时期受到滥用，继而名声扫地有关。当时受到敌视、迫害的心身医学，战后成为医学道德复兴的标志性领域，得到学术界和民众的热情支持，很快成为医学体系中提供广泛而有效精神卫生服务的专科。与此相应，德国的医学教育和毕业后教育、继续医学教育中，心身医学与心理治疗密不可分，“心身医学与心理治疗学”成为必修课程。不过，自从20世纪70年代进行精神病学改革以来，德国的精神病学界也高度重视社会-心理因素，大幅度开放病房；进入21世纪以来，全德国范围内，精神科的全称也改为“精神病学与心理治疗科”，与心身医学科的关系日渐融洽。

值得注意的是，心身医学的理论与临床分科并非一回事。由于存在对心身医学的四种定义，不同专业背景的专业人员有不同的视角。例如，精神病学工作者从事心身医学工作和内科医生从事心身医学工作的工作思路可能有所不同。前者习惯将心身医学科作为精神科的二级专科，而后者更可能将心身医学科设为内科的二级专科。这种差异在一定程度上就反映在美国与德国的不同之中。有人提出，心身医学理论不应该受到从业者专业背景的影响，它应该是介于躯体医学和精神医学之间的“第三个医学领域”。这种看法也许有助于增加不同背景的专业人员之间的共识，增进合作，同时减少不利于学科发展的不良竞争。