第二节　临床心理学

临床心理学不仅涉及一整套关于心理健康与疾病或心理不适的相关理论和概念，也提供系统的对心理问题进行评估以及治疗的方法。这些理论和概念帮助医生从心理学的框架更好地理解人格、成长经历、对患病事件的认知、生活事件，以及患者的信念、动机和需求对躯体疾病（心身疾病）的影响。同时，行为矫正或心理治疗的手段能够辅助躯体治疗，从而更好地解决临床问题。最后，临床心理学的相关知识能够帮助患者调整不健康的行为方式或有问题的认知策略，从而达到预防疾病的目的。

一、临床心理学与心身相关的理论

临床心理学的理论和实践对心身医学的贡献颇多。很多心身医学的理论假设最早是由临床心理学发展而来的，下面简要介绍主要的临床心理学理论流派：

（一）精神分析理论

精神分析理论对心身医学的起源和发展做出了重要贡献。该理论的主要框架包括精神结构的潜意识理论、人格结构理论、性心理发展阶段论，以及相关的心理病理学理论。精神分析或心理动力学理论认为心身疾病的根源在于潜意识的冲突，而躯体症状可能是由于潜意识没有解决而产生的心理冲突的外化表现。这一理论在后来的发展中，还强调人格因素与特定的躯体疾病的关系，其中，以邓巴为代表认为，消化性溃疡病的患者具有一些特定的人格特征，如认真、情绪压抑、孤独自负、容易焦虑抑郁等，而高血压患者的人格特征为害羞、追求十全十美等。在此基础上，Friedman等人发展出A型行为的概念，认为争强好胜、时间紧迫感、易怒、缺乏耐心等性格特征，与冠心病具有一定的相关性。

（二）行为学习理论

该理论的基本观点是，人的所有的行为特征都是后天学习的结果。其理论来源主要包括经典条件反射理论、操作性条件反射理论以及社会学习理论。行为学习理论强调环境对人的行为特征加以塑造的重要性，认为很多心身疾病实际上是不健康行为的结果，而通过奖励、惩罚以及模仿，可以有效地改善不恰当的行为，从而促进健康水平的提高。其中，经典条件反射理论通过实验研究证实，一个中性刺激在与无条件刺激反复配对后会变成条件性刺激。操作性条件反射理论发现，一个行为的后果影响了该行为增加或减少。换句话说，行为的结果通过正强化或负强化影响了后续该行为发生的频率。社会学习理论则认为，观察和模仿是产生人类行为的主要途径。行为学习理论有力地解释了心身疾病产生和发展的心理和环境的要素，为观察和研究心身相互作用的机制提供了重要的科学假说，同时，也为纠正或治疗心身疾病提供了重要的手段。

（三）认知理论

借用计算机模型，认知理论强调大脑的运作是一个信息加工过程。认知过程相当于信息的输入、编码、加工和提取。应用到临床领域，认知理论认为异常情绪和行为的产生，来源于人的认知过程对环境刺激的歪曲解释。这一假设，催生了多种通过调整认知来改变异常情绪与行为的心理干预技术，例如艾理斯的理性情绪疗法、贝克的针对抑郁症的认知行为治疗，以及凯利的个人构念理论。因其规范性、可操作性的特点，认知行为治疗目前已经被广泛地应用到临床实践中，并且，其疗效已经被大量的循证医学研究所证实。

（四）人本主义理论

人本主义试图克服精神分析和行为主义只关注病态的潜意识冲动或只关注环境影响的局限性，强调人的自我实现的需求和潜能，例如，马斯洛认为精神疾病，特别是神经症水平的心理问题是由于当事者没有能力认识和充分满足自己的内在需求所致，例如，缺乏安全感、归属感，或是不能在人际环境中获得尊重及认可。

人本主义另一个代表人物罗杰斯则认为，人具有与生俱来的善良和诚实性，每个人生来就具有自我发展以及自我实现的内在需求；如果具备相应的环境条件，每一个健康的人都会自然地进行自我引导、自我调整，从而对环境做出最佳的选择与适应。在罗杰斯看来，人的自我包括两个成分：一个是理想自我，指的是个体对期望自己成为什么样的人的自我看法；另一个是自我概念，指的是个体知觉到的关于自己在存在与经验方面的自我认识。健康的自我就是理想自我和自我概念的大致统一，而精神心理问题则是无效的自我概念所致。无效的自我概念歪曲了有机体的自我经验，导致两者的不一致和混乱，使个体疏离真正的自我，从而产生精神或心理疾病。在这一理论的基础上，罗杰斯通过他自己的临床实践，开发了一套以人为中心的心理治疗方法。这个方法强调为来访者创造一个真诚一致、无条件的积极关注和共情地理解和接纳来访者的氛围，并认为这一氛围足以使来访者自由地认识和表达自己的感受与体验，在一个相对安全的治疗者-来访者的关系中，来访者认识并接纳自己内心中自我概念与有机体体验的矛盾性，从而调整和纠正自己无效的自我概念，改变不健康的认识和行为，达到自我成长和自我实现。

二、神经心理学及心理测量学

神经心理学为因疾病、外伤或发育异常所致大脑损伤提供脑功能方面的检查，为医生提供进行诊断、治疗以及康复的相关信息。各种神经心理成套测验帮助医生对痴呆、脑血管意外、创伤性脑损伤等疾病进行诊断以及预后的评估。心理测量学包括广泛的心理评估，例如，人格、认知、生活事件、焦虑抑郁以及与健康相关的生活质量、社会功能、幸福感等。这些信息能够帮助医生对影响躯体问题的心理相关因素进行考虑，帮助医生全面理解患者的躯体问题与心理因素的相互作用关系、减少不利的心理因素对躯体疾病的影响。

（一）神经心理学评估

当患者存在大脑的疾病或损伤，又不能通过临床精神检查、神经体征或脑影像学检查加以确定时，神经心理学评估可以提供有益的诊断信息。另外，神经心理学评估还可以作为预后及康复的评定指标，帮助医生检测患者康复的进展。例如，对一些以认知和行为作为主要症状的退行性神经疾病与精神疾病进行鉴别，对急性脑损伤患者的后遗症进行评估以指导治疗和对预后进行预测，通过神经心理学评估对患者的社会功能进行判断等。到目前为止，已经有很多相对复杂或简易的神经心理评估技术被广泛应用于临床，使用较多的是各种成套神经心理测验。例如，Halstead-Reita神经心理成套测验，反映了感知觉、运动、言语、空间、抽象、推理、逻辑分析等多个与神经功能损伤相关的维度。该测验已经在20世纪八九十年代由我国学者龚耀先教授翻译并修订，广泛用于临床和研究领域。由于完成成套测验十分耗时，临床医生通常会通过部分测验（单个测验）来进行评估。另外，有些简易的评估方法，同样可能为临床诊断提供重要的线索，例如，画钟实验（要求患者在一个圆圈中画上如同钟表一样的数字和指针）被认为能够较好地反映额叶功能的损伤。

认知功能障碍是许多神经疾病与精神疾病都具有的临床症状，有很多简便有效的认知筛查方法可用于临床实践，例如，简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）等，都能够对患者的意识状态及认知功能水平进行鉴别，特别是MoCA，具有更好的敏感性，且方便易行。A. Nelson（1986）曾经总结了5个最常用的认知及精神状态筛查量表：MMSE、痴呆评定量表、认知能力筛查、精神状况问卷以及便携式简短精神状况问卷。

（二）心理测量

心理测量是指通过客观、量化的方法对人的心理现象进行评估。在临床上，心理测量帮助医生对患者进行诊断、预测转归以及评价治疗的效果。心理测验种类繁多，包括认知、情绪、记忆、智力以及人格等多个心理维度。常用的心理测验包括：

1.智力测验用于评估一个人的智力水平，例如，斯坦福-比奈智力量表、韦克斯勒智力量表（简称韦氏量表，包括幼儿、儿童和成人3个版本）。

2.人格测验用于评估一个人相对稳定、持久的心理-行为特征，这些特征影响了心身疾病的发生、发展和转归。例如，明尼苏达多相人格调查表，包括对疑病、抑郁、癔症、精神病态、男性化或女性化、妄想、精神衰弱、精神分裂、躁狂以及社会内向等多个心理特征或临床症状进行评估。埃森克人格问卷，包括对神经质、内-外向、精神质以及掩饰这4个维度进行评估。卡特尔16项人格因素问卷，包括对乐群性、聪慧性、稳定性、恃强性、兴奋性、有恒性、敢为性、敏感性、怀疑性、幻想性、世故性、忧虑性、激进性、独立性、自律性以及紧张性这16个人格特质进行评估。大五因子模式人格问卷，包括对神经质、外向性、经历开放、责任心以及宜人性这5个人格因子进行评估。投射测验，是通过一些模棱两可或无结构的材料，评估被试通过想象暴露或投射出来的心理活动，进而推测其内心的冲突或人格倾向。包括罗夏墨迹测验、主题统觉测验等。

3.症状评定量表主要用于临床上对各种精神心理症状进行评估，因其简便容易操作，被广泛用于临床诊断和治疗。例如，90项症状自评量表、Zung氏抑郁及焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁（HAM-D）和焦虑（HAM-A）量表、蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表、生活事件量表（LES）等。近年来，一些更加简单易行的临床量表被开发出来，例如，用于评估抑郁情绪的PHQ-9、QIDS-SR，用于评估焦虑情绪的GAD-7等。

如同进行躯体疾病的诊断需要临床症候的观察以及实验室检查一样，对于心身疾病以及与躯体疾病相关的心理问题，同样需要客观地对心理及精神状态进行准确的评估。神经心理学评估和心理测量可以帮助医生更好地把握患者的认知、情绪以及行为问题，从而在进行躯体疾病的诊断和治疗的同时，给予精神心理问题的关注，由此，可以一方面判断可能诱发或导致躯体疾病加重的心理精神问题；另一方面，对于躯体疾病共病精神心理症状或精神疾病，可以在生物-心理-社会大的框架下对患者的问题进行干预，帮助患者进行整体、系统的临床康复，指导患者通过改善不恰当的行为方式和人格特点，更好地预防疾病。

关于心理评估及测量的内容，本书第八章还有更加详细的介绍。