第一节 精神病学
精神病学是心身医学的主要相关学科。在美国，心身医学被视为精神病学的一个亚专科。精神病学与心身医学相关，主要涉及以下几个方面：
首先，精神病学提供对患者的精神和行为进行评估与诊断的手段、方法与标准。
其次，精神药理学已经成为治疗心身疾病的主要方法之一。
另外，很多精神疾病或精神症状本身也与躯体症状或躯体疾病有着千丝万缕的联系，精神疾病既可以在早期以躯体症状表现出来，也可以在整个过程中对躯体产生病理性影响，反过来，躯体疾病也可以最初表现为精神症状或者诱发或加重精神症状。
最后，精神病学将处理一些相对独特的心身相关问题，这些问题在精神疾病的诊断中通常被分类为“心理因素相关的生理障碍”以及“躯体症状障碍”或“物质相关障碍等”。
一、精神与心理问题的评估
在临床上，心身医学主要的工作对象为心身障碍（包括原来狭义的“心身疾病”），而心身障碍通常包含多种心理、情绪以及行为方式的问题。除了躯体疾病的临床检查和实验室检查外，临床医生应该能够准确地把握患有心身障碍患者的心理、情绪、认知以及行为问题，在进行躯体疾病诊断的基础上，适当地进行精神心理方面的评估或诊断。精神心理问题的评估，目前主要依靠两种方式：第一种，观察和交谈；第二种，通过相应的心理行为评估量表。通过观察和交谈，医生可以对患者的精神状态和情绪状态获得初步的了解，这些心理情绪状态包括感知觉、认知、情绪以及睡眠和饮食等生理状况。
很多患有心身障碍的患者，同时共病一种或多种精神症状或疾病。例如，焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、物质滥用、躯体不适障碍（ICD-11）、进食障碍、睡眠障碍、慢性疼痛等。有些共病符合精神疾病的诊断标准，而有些虽然尚未达到诊断标准却已经给患者的身心带来不适和痛苦。此外，精神心理晤谈还可以了解可能导致或加重疾病的应激和社会压力性事件，了解患者对患病的态度以及对疾病的应对方式，了解患病后疾病对其家庭、职场、人际关系以及社会功能的影响，这些看似疾病之外的因素同样严重影响了患者疾病的诊断、治疗与康复。
除了观察与会谈，如果医生想要获得关于患者更详细的信息，特别是要评估患者精神心理问题的严重程度时，经常需要使用相应的评估量表。目前可以使用的心理评估或精神症状检查量表种类繁多，内容丰富，涵盖了从认知到情绪以及行为和生活功能、生活质量以及应激和压力的多个方面。一些简化的量表方便临床医生的使用，使那些没有受过精神科专业训练的医生也能够对相关问题进行大致的筛查与评定。
二、精神科会诊与联络
很多患有心身障碍的患者主要在非精神心理科就诊。在综合医院，比较严重、明显的问题需要邀请精神心理科的医生进行个案会诊（consultation），或邀请精神科医生在多学科团队（multidisciplinary team，MDT）发挥作用。而在一些心身医学问题出现频繁且必须在日常诊疗工作中随时处理这些问题的科室、部门，精神科医生、心理治疗师受聘成为工作团队的成员，执行联络（liaison）的任务。
精神科会诊联络的基本指导思想是，在心身统一的理论框架下来理解疾病与健康。如前所述，躯体疾病与精神心理因素的关系错综复杂、相互影响。患病本身作为一个应激事件，就足以引发各种心理情绪问题并恶化躯体疾病本身。同时，患有躯体疾病并在医院接受诊断和治疗这一过程（例如，住院治疗），也会诱发患者的生理心理反应。对于从事会诊联络的精神心理科医生，应该熟悉那些容易产生精神症状的常见躯体疾病。另外，会诊医生还应该特别熟悉精神药理学的相关专业知识，了解精神类药物药代动力学以及药效动力学的相关机制，从而能够更好地避免由精神科药物与治疗躯体疾病药物之间的相互作用而导致的不良反应；理解特殊人群的患者（如老人、小孩、孕期女性等）服用精神科药物需要注意的相关问题。再有，会诊精神科医生还应该具备基本的心理治疗的技巧和能力，并将心理干预的技巧贯穿到整个会诊过程中。会诊医生应该时刻牢记被会诊的患者是一个完整的个体，除了给予充分的理解、共情和支持以外，会诊医生还应该能够对患者的人格倾向、疾病角色、情绪状态、认知水平以及行为方式予以理解和把握，并善于通过语言进行与患者的沟通和交流。
三、经常与躯体疾病相伴发的精神心理问题
按照过去心身疾病的分类，每一种心身疾病都有其相应的、相对独特的特点，例如，作为诱因的社会-心理因素，心身反应的特点、患者的人格特点以及心身相互作用的机制等，这些特点得到了广泛的研究，对于阐明这类心身疾病的心身作用机制提供了重要的见解。例如，肿瘤患者的人格特点与皮肤病患者可能具有不同的心理作用机制。但是到目前为止，还缺乏足够的证据把这些多角度的研究统一起来。相同的社会-心理因素可能对不同的心身疾病发挥作用。同样，一种心身疾病可能受到不同维度的因素的影响。从临床实践的角度来看，我们需要对经常与躯体疾病相伴发的精神心理问题予以把握，并给予相应的干预。这些问题主要包括：
（一）焦虑与抑郁
焦虑与抑郁是最经常和躯体疾病相伴随的症状。大量研究显示，大部分疾病都或多或少地伴随焦虑或抑郁症状。有的比较轻微，可以视为对患病和就诊过程的一种正常的心理反应，有的则比较严重，甚至达到精神科的诊断标准。例如，在神经内科的几个主要疾病中，如癫痫、卒中、老年痴呆等，焦虑和抑郁是主要的精神科共病，严重影响这些疾病的预后和转归，并给患者的社会功能带来了更大的损害。
（二）自杀及自杀风险
在所有精神疾病中，情感障碍、物质或酒精滥用以及精神分裂症的自杀比例排在前三位。除精神疾病外，严重的内科疾病，特别是慢性疾病也与自杀风险的增加有关。例如，艾滋病、各种癌症、脑外伤、癫痫、消化性溃疡、多发性硬化、脑器质性综合征、库欣综合征、类风湿关节炎和卟啉症等。
（三）精神病性症状
主要包括幻觉、妄想、兴奋、躁动，以及思维、言语及行为紊乱。代谢紊乱、感染、中毒、脑外伤、脑血管障碍等多种躯体疾病、药物戒断，以及药物不良反应等，均可引起精神病性症状。
（四）睡眠障碍
很多躯体疾病以及躯体疾病的治疗可能会诱发睡眠障碍，特别是失眠。严重的、较长时间的失眠可能会加重躯体疾病的症状，影响预后。
（五）疼痛
疼痛是由于组织损伤导致的不愉快的感官及情感体验，诸多躯体疾病可以伴发疼痛。疼痛影响到躯体疾病的诊断和治疗。进行联络会诊的精神科医生或心理科医生需要帮助非精神科医生区别疼痛的器质性因素和功能性因素，鉴别那些与躯体损害不一致或躯体障碍阙如的疼痛症状和主诉；其次，对那些可能由于精神疾病，如抑郁症、焦虑症、躯体忧虑障碍、药物滥用等引起的疼痛进行诊断并给以相应的治疗。为便于临床医师理解，可以将疼痛症状分为三个亚型：心理性的、非精神病性的和混合型。在第一种情况下，心理因素在疼痛的发作、维持以及恶化中扮演了重要角色；第二种情况，躯体疾病是疼痛的主要原因，即使存在心理因素，所起的作用也不大；第三种类型则包括了大部分疼痛的状况。事实上，疼痛通常都包含了躯体疾病和心理因素的相互作用和影响。
（六）缺乏客观检查所见的躯体症状主诉
根据ICD-11，这一类患者被诊断为“躯体不适障碍”（DSM-5称为“躯体症状障碍”），指一类持续存在的，以躯体症状为特征的精神障碍。由于躯体症状产生的痛苦，使患者过度关注对症状的体验与不适，出现反复就医行为，并引起相应的功能损害。然而，患者的痛苦主诉缺乏相应的器质性病变的基础，或者，患者对疾病的关注程度明显超过躯体疾病本身的性质及其进展的程度。换言之，患者的不适感受或过度关注不能被适宜的医学检查，以及来自医学方面的解释所缓解或消除。
躯体不适障碍涉及多种躯体症状，且可能随时间的推移而发生变化。毋庸置疑，这些问题的产生和发展具有明显（或明确）的精神心理因素，同时，它们也导致了突出的躯体症状。临床上，这些症状还被称为“医学无法解释的症状（MUS）”。由于受长期心身二元论的影响，医学上的“可以解释”和“无法解释”成为临床实践中划分躯体问题和心理问题的“标准”，但这种简单的“非此即彼”的划分无助于从身心统一的视角来理解疾病，也给临床实践带来了诸多困惑。DSM-5重新修正了相关定义，概念上从“躯体形式障碍”变更为“躯体症状障碍”，强调躯体症状障碍的诊断重点应该放在患者对躯体问题存在过度的或不恰当的心理反应，对该疾病的诊断应该基于患者是否存在对躯体症状的过度心理反应，而不是基于医学上对这些症状可不可以解释。
导致患者具有明显躯体症状障碍（或倾向）的心理社会原因有很多，包括童年期的创伤经历，通过对父母相关行为的模仿、低自尊或易受伤害性、缺乏对压力进行有效调节的心理能力，以及环境对疾病角色的强化或疾病获利等多种因素。这些社会-心理因素与躯体症状体验相互作用，导致恶性循环，加重了临床诊断和治疗的复杂性。
四、心身疾病的精神科药物治疗和心理治疗
精神科药物以及心理治疗或心理干预，在心身疾病以及躯体疾病伴有精神症状的临床处理上扮演了重要的角色。
心理治疗或心理干预对于改善躯体疾病中的心理学因素发挥了重要的作用。心理教育、支持性心理治疗，系统的认知行为治疗、人际关系治疗、家庭治疗以及正念治疗、森田疗法等，都能有效地缓解心身疾病患者的焦虑以及轻中度的抑郁情绪，改变患者对待疾病的不正确认知，纠正患者不健康的行为方式，帮助患者改善可能导致躯体问题加重的人格问题、人际关系问题以及家庭问题。
精神药物治疗也是心身疾病治疗的重要手段之一。精神药物治疗，例如抗抑郁药、抗焦虑药物可以有效地帮助临床医生更好地处理躯体疾病所伴发的心理情绪症状。精神科药物同样能够改善或消除患者的睡眠问题、疼痛以及其他精神症状，如谵妄等。一方面，负性情绪的改善可以增加患者对躯体疾病治疗的信心与依从性；另一方面，很多新的研究显示，改善情绪的药物可能通过更系统的方式改善躯体疾病。例如，抗抑郁药除了可以改善患者的抑郁焦虑情绪以外，还可能通过对机体和大脑炎性反应的抑制而改善机体的免疫功能，从而促进消化、心血管系统的功能恢复。
总之，作为与心身医学密切相关的学科，精神医学在学科内容上有很大一部分是与心身医学相重叠的。不过，精神病学在相关问题上，更关注具体的临床实践方面的应用，着眼于精神病理性症状的诊断和治疗。