第三章 心身医学的机遇、挑战与实践模式
第一节 心身医学的发展前沿
一、心身医学研究热点
进入20世纪以来，医学家们逐渐发现，疾病不能单独用生物医学模式进行解释，在疾病的发生发展中还有心理和社会因素参与。现代生活节奏的不断加快（如新技术的迅速更新，职业更容易变化等），对人适应能力，包括心理的健全和情绪的平稳提出了更高的要求。人们对健康的理解也有了新的认识，认为健康是幸福的标志，也是造就幸福的基本条件。一个完整的个体不仅是一个生物的人，还是一个社会的人。只有生理、心理和环境三者保持相对动态的平衡，才拥有真正的健康，这也是人类医学史上所说的“心身统一”。
1977年，美国纽约州罗切斯特大学的恩格尔（Engel）提出，应用生物-心理-社会医学模式（bio-psycho-social medical model）取代生物医学模式，推动心身医学的蓬勃发展成为历史的必然。在医疗实践中，一方面，许多生理疾病是由心理因素造成的，心理的原因可以导致生理疾病，治疗是可以从心理入手；另一方面，生理的变化也可以反过来影响心理变化，造成躯体疾病与心理疾病的共同存在。
1.心理生物学（psycho-biology）研究已经成为心身医学研究的热点
Fava提出心身医学研究的主要目标为“整合生物、心理和社会因素对健康、病理的影响，即躯体和心理疾病的共病。现代的心理生物学研究从多层面开展，从不同的维度、疾病出发，探索与特定症状群集相关的生物特征。在心理生理学层面，主要研究应激反应的神经内分泌和自主机制，将儿童早期负性事件、慢性压力、社会支持及其对健康的影响联系起来。在宏观层面，通过心理教育干预探索社会人口学变量的作用，如种族、人格、治疗方式和健康促进等作用。
Coelho等人利用动物模型研究了腺苷的作用。腺苷作为一种神经调素分布在一些脑区，对其他神经递质起着重要影响，也广泛参与到脑的调节和疾病过程。他们研究了5-HT2A受体与多巴胺受体的相互作用，特别是皮层5-HT2A受体过度表达对多巴胺相关行为的影响。在海马、皮质和纹状体中的过度表达与抑郁样行为和自主运动活动增加有关。此外，前脑的5-HT2A受体过度表达与也与抑郁发生有关，这可能解释慢性压力、衰老和阿尔茨海默病中出现的抑郁症状。
心理生理学对心理和身体状态之间的相关性有更好的理解，但是缺乏特异性。如Chalmers等的荟萃分析显示：焦虑障碍与低的心率变异性相关，而心率变异性是心血管疾病的风险标志物。但用现有技术不容易获得不同情感状态的特异性机制及后果。尽管在健康和疾病中有很多心身相关机制的临床证据，但仍需要控制数据整合中的混杂因素，探讨更多未知的因素。Assari和Lankarani等人的研究显示，在美洲黑人和白人中，应激和慢性疾病之间的相关性存在差异。例如，美国的黑人比白人遭遇更多社会不平等、经济状况较差，高血压、肥胖症、糖尿病等疾病患病率较高，但抑郁症患病率却比白人低，此即所谓的“黑白健康悖论（black-white health paradox）”，提示黑人有较好的心理复原力或抗逆力（resilience），需要在更广的社会文化和经济背景下考虑心身关系对健康的影响。比如，社会支持被广泛认为在负性事件等状态下调节心理生理平衡。
研究显示，人格变量对健康行为产生重要影响，并且对疾病的发生和进展起着重要作用。Conti等对D型人格与糖尿病之间的关系进行了系统评价，对7项研究分析显示，D型人格对糖尿病的临床特征产生负面影响，由于增加的痛苦（如情绪低落、快感缺乏和焦虑）导致较差的治疗依从性和不健康行为。由于糖尿病患者中D型人格比例较高，研究强调了早期的人格评估具有重要的临床意义，可以采取干预措施防止由于依从性差导致的其他并发症。程宇琪等对系统性红斑狼疮（SLE）合并的情绪问题进行了一系列临床与机制研究，分析SLE患者有较高的抑郁焦虑症状合并率，且从不同角度证实了SLE患者的早期脑损害，而激素可能对海马的体积密度下降有保护作用。
针对慢性病的研究仍然是心理生理相关研究的主战场，整合不同的证据开展治疗和护理模式仍是主要挑战。现代心身医学的心理生物学研究，需要反思既往二元论的临床科学研究模式，关注临床维度。
心理因素与需要长期治疗的感染性疾病的结局存在关联。Ribeiro等研究了心理教育干预在HIV患者治疗中产生作用。在纵向研究中，心理健康教育可以提高HIV抗病毒治疗的依从性，降低治疗的非依从性，从而促进高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）。结果显示，CD4 T淋巴细胞和病毒载量结果更好，表明这种干预措施具有效益，因为它们可以提高对HAART的依从性。
2.多层次模型（multilevel model，MLM）研究在心身医学研究中的应用
多层次数据，有时称为分层数据，在心身学研究中非常常见。来自重复观察的时变数据构成Level-1变量，而来自各个研究对象的时间不变数据构成Level-2变量。MLM可以定义为具有两个或更多不同层级的统计模型，每个级别都有变量，理论上包含一个、多个或跨级的关系感兴趣级别。
横断面数据也可以视为多层次。例如，在不同医院内的相同疾病患者所接受治疗的数据。行为治疗中，患者可以接受来自不同治疗师的心理治疗。假设医院（或治疗师）相关人群足够大，并且一些随机抽样医院被分配到试验治疗组，而其他医院被分配到控制条件（例如常规治疗）。从概念的角度来看，患者结局的变异可能归因于患者的水平特征（例如病情严重程度）以及医院水平（例如，实验性治疗对比控制条件）。MLM使研究人员能够按级别（例如患者和医院级别）对结果的可变性进行分区，并允许同时在这些级别内和跨级进行建模。从统计角度来看，一个关键的问题是观察的独立性假设在多大程度上受到了侵犯。如果在A医院接受治疗的患者的结果测量值与A医院其他患者的结果测量结果更接近于B医院患者的结果，则违反独立性假设。当这种非独立性是非平凡的并且可归因于至少一个集群变量（例如医院，治疗师）时，强加一种忽视非独立性的固定效应模型通常从经验角度（例如增加了Ⅰ型错误）和理论视角（例如无法在不同级别和跨越不同级别建模）来看是有问题的。
3.心身医学发展趋势
作为一个跨学科的研究领域，所有医疗领域在理想情况下应都应开展心身医学。社会正经历着越来越迅速的转型，各种传统的心身医学概念和模型所没有涉及的问题也被揭示出来。随着计算机模型、再生医学、基因治疗和机器人手术等尖端技术的应用，医学和医疗将变得更为先进。未来，医疗保健可能会强调合理性、效率、功能性和其他性能化原则。与此相反，许多患者仍然需要药物和更人性化的医疗护理。随着社会发展的全球化，需要从全球的角度对压力、应激和应对进行研究。
（1）研究方法论的发展：
心身医学是一种以系统论为基础的“关系医学”，因此基于传统线性模型的研究，以个体因素为中心，可能会存在矛盾。开展基于非线性模型的新研究方法有其必要性。在心身医学中积累的知识将有助于阐明许多应激相关现象和疾病的发病机制，如慢性疼痛、慢性疲劳、医学上无法解释的躯体症状和功能性躯体症状。
（2）心身关系研究：
心身关系的研究是心身医学最重要的任务之一。利用最新的技术，心身医学的基础研究永无止境。例如，在环境因素调控下的DNA测序和基因表达、蛋白质组学和代谢组学分析、肠道和脑内微生物群的免疫调节、神经影像学研究等领域，以及生物标记的研究，皆在临床和基础科学中进一步积累有关心身关系的证据。
（3）心身医学的经济效应研究：
从控制医疗费用过快增长和提高患者满意度方面研究心身医学的效应也很重要。例如，研究心身医学在糖尿病、代谢综合征和高血压这样的慢性病治疗中的经济效益很有意义。我国心血管病专家提出的“双心医学”即是这方面的范例，值得长期跟踪研究。
（4）老年心身医学：
老龄化社会正在成为全球的重大问题，但老年心身医学还没有得到充分的开展。中国正在进入老龄化社会，老年医学是医学界希望心身医学能够做出重大贡献的领域之一。老年人的医疗保健需要在初级保健医师、家庭医学、公共卫生、护理者、医院和社区卫生保健团队之间建立广泛的网络，而心身医学专家是最合适与联合医务人员和初级保健医师合作的专业人员。
（5）心身医学在初级保健中的应用：
心身医学和全科及初级保健医学保持着密切的关系，需要在初级保健中整体推进实践。迈克尔·巴林特强调“从生物、心理、社会的角度培养患者和医生之间的人际沟通，以获得良好的治疗。”与传统的生物医学取向的精神科医生相比，具有心身医学技能的全科医生应该能够为常见病患提供更适当的治疗。
二、心身医学先进模式
目前，国际上心身医学的模式没有统一标准。以下主要介绍一些国家或区域有特色的举措。
1.欧洲
心身医学的德国模式已经在第一章做了介绍。这里介绍其他国家部分有特色的情况。
欧洲心身研究会议（ECPR）第一次会议于1955年在伦敦举行。主要目标是将焦点从文学和哲学转移到实验研究和不同疾病的心身基础研究，以获得循证研究结果。
在政府的支持下，东欧国家波兰的科研、教育及临床机构于1994年在华沙联合开设了心身医学的欧洲培训中心，为600多名社会工作者提供一学期的心身医学毕业后培训，主要开展识别情绪和心身疾病以及参与综合治疗的培训。
欧洲心身医学网络于2004年在柏林举行的第25届欧洲心身医学联合会（ECPR-EACLPP）会议期间成立，目标是促进不同社会机构和医疗领域之间的科学交流和协作，并且成立了“欧洲预防心血管疾病准则工作组”，制定有关如何预防心脏病患者复发的规则和建议。该小组由心脏病学、动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、行为医学、家庭医学等多个不同的代表组成，具有真正意义上的国际性和跨学科性。该网络整合在心身领域的所有社会力量，向所有欧洲和国际科学家、临床医生以及对该领域感兴趣的心身医学、精神医学和行为科学领域专家开放。大多数EAPM成员都接受过精神科培训，他们的主要兴趣是联络会诊层面的医疗保健，特别关注躯体形式障碍。通过行为医学和心理学的电子学习课程可获得心身医学欧洲文凭。
2.美国
在美国，美国麻省总医院（MGH）于20世纪30年代开设了美国第一个综合医院内的精神科。该院后来一直在美国处于精神医学领先机构的位置，做过很多心身医学的研究项目，其中会诊联络精神病学服务具有代表性（见第一章专栏1-2）。
第一章提到，Felix Deutsch在Flanders Dunbar的促进下，于1939年创办了第一份心身医学学术期刊Psychosomatic Medicine（《心身医学》）。在此杂志编委员会的基础上，1942年成立了美国心身医学会（The American Psychosomatic Society，APS）。APS后来发展成为一个非常有影响的国际学术组织，为医学、心理学和相关领域的研究人员提供了一个跨学科平台，推进、整合与健康和疾病相关的生物学、心理、行为和社会因素的科学研究。该学会长期支持研究“情绪和身体变化”之间的联系，提高研究与临床的相关性；整合力量，阐明主要的生物行为研究问题，促进和协调生物行为学中的临床相关科学发展，并将研究结果转化为临床应用。其在2017年提出的使命是“为了推进和整合生物、心理、行为和社会因素在健康和疾病中的研究”，确定的3个优先战略目标是：科学性卓越，提高心身医学的科学水平；临床相关性，提高生物心理社会研究的临床和公共卫生相关性；活跃多样的会员，根据学科、职业发展阶段、国家/民族背景、临床研究人员与基础研究人员，确保会员参与度达到平衡。
3.日本模式
日本心身医学会（JSPM）成立于1959年，1963年在九州大学设立了日本第一个心身内科系。在日本81所医学院中，有8所大学医院拥有独立的心身医学系，29所牙科学校中，有3所牙科大学医院拥有心身牙科系。强调心身疾病的概念如下：“心身疾病是病理性功能障碍，包括器质性和功能性躯体疾病，其中社会-心理因素与发病和病程密切相关，不包括与其他精神疾病相关的身体症状，比如神经症和抑郁症。”该学会有3 300多名成员，其中71.6%为医生，包括心身内科专家、普通内科医生、精神病医生、儿科医生、妇产科医生、牙医、皮肤科医生等。非医师成员大多数为心理学专家和护理人员。日本心身内科学会成立于1996年，是另一个拥有1 200多名医师的主要协会，主要由内科医生组成。2009年举行了五大领域协会的第一次联合大会，包括日本心身医学学会、心身妇产科、心身儿科医学、心身牙科医学和心身内科。在日本的许多其他相关协会中，心身医学的重要性得到了承认，成立了心血管、消化、皮肤病和东方医学，以及饮食失调、疼痛、纤维肌痛、压力科学、行为医学和心理肿瘤学等分支。其他国家尚未观察到这种跨学科的承认程度。
从一开始，JSPM就是通过内科医生和精神病医生的合作发展起来的。内科医生比较了解焦虑症和抑郁症的诊断和治疗，以及精神分析方法。精神科医生也学会了躯体医学和身心联系。许多专门从事联络服务和综合医院精神病学的精神病医生曾经是JSPM的核心成员。这两者之间的合作成为JSPM发展的推动力。
在日本，大多数抑郁症、焦虑症或躯体形障碍患者最初会去看初级保健医生或非精神科医生。据调查显示，提倡心身医学内科（psychosomatic internal medicine，PIM）的精神科医生的比例在80%以上。
三、国内心身医学现状
国内心身医学发展始于20世纪80年代。虽然四川大学华西医院早在50年代就设立了专门的神经症病房，但直到我国实行改革开放政策之后，现代心身医学才与心理治疗一道，通过国际交流而传入。起初主要是由几所医学院校附属医院及精神专科医院开展，随后在更多的医疗机构和专科领域得到推广。近20年来，由于国家的重视和支持，该领域逐步形成一系列与国际进展接轨，同时又有中国特色的概念、基本理论和实践模式。
1981年，华西医院精神科对神经症病房实行了开放式管理，采用“双轨制模式”（精神科医生+心理治疗师），为患者提供更好的心身照料和人性化服务。2012年起为非精神科患者和医护人员提供更为广泛的心身医学服务，建立了一整套非精神科患者的心理评估和服务体系，培训了大量心身医学服务人员，倡导所有医护人员都应关注患者和自己的心身状况。2016年，四川大学华西医院与中南大学湘雅二医院、同济大学附属同济医院和武汉大学人民医院等三家大型综合医院共同成立了“中国阳光医院联盟”，在国内多家医院中探索心身医学的服务模式，使“生物-心理-社会”的医学模式能够更为广泛的开展。
湘雅二医院在国内最早成立行为医学教研室，引进行为治疗的非药物治疗方法治疗应激性相关精神障碍。1979年，率先从美国引进生物反馈技术，1998年提出道家认知治疗来治疗抑郁症、焦虑症等获得较好的疗效。2017年成立心身健康服务中心，负责湘雅二医院非精神科的联络会诊精神医学服务，筛查、评估和治疗罹患各种躯体疾病相关的精神心理问题。
昆明医科大学第一附属医院于1988年开设全开放式精神科病房，有专职医生负责联络会诊精神医学服务，将新医学模式和心身医学的理念、医患沟通的技巧传递到了医院的相关临床科室。1994年建成国内第一个心理治疗研究中心，积极实践、推广德国的心身医学服务模式，并进行本土化研究。由于德国模式的心身医学可以说是与心理治疗如影随形的“孪生兄弟”，1997年开始举办的“中德高级心理治疗师连续培训项目”，在对我国专业人员进行心理治疗培训的同时，也提供了专业而系统的心身医学训练。该项目延续至今，影响力不断扩大。
武汉大学人民医院在国内较早成立了心身医学病房，收治共病躯体疾病的精神心理障碍患者，并与心血管内科、消化内科、呼吸内科、内分泌科、血液科、妇产科、皮肤科、肿瘤科等合作，开展相关临床研究，评估并提供基于药物、心理等综合干预手段。
上述四个综合医院精神科各自床位数在100~300张之间，既是精神医学一级学科的重镇，又是开展心身医学、临床心理学二级学科工作的领头单位。
同济大学附属同济医院于1992年开设了国内第一家以“心身医学科”命名并专注综合医院精神卫生的综合医院精神专科，并且长期开办开放式病房，开展与德国之间的国际培训项目，如由欧盟资助的“Asia-Link”心身医学培训项目，由德国学术交流服务中心资助的“同济-弗莱堡大学心身医学与心理治疗项目”等，较早出版心身医学教材，建设以心身医学为特色的精品课程，还与北京协和医院合作，在国内率先引入巴林特小组模式并推广到全国。
同济大学附属东方医院于2004年开设系统式心身医学门诊，提炼、推广以“人生全程、人文精致、科学规范、健康促进、防治结合、心身共治、家庭参与、系统整合”为鲜明特色的系统式心身医学临床服务模式，实现了良好的社会效益。该团队持续引进德国乃至欧洲的心身医学服务模式，如德国BMBF资助的“中德校友网络心身医学与心理治疗连续项目”，培养了一批有心身医学专长的高素质医生和心理治疗师。
北京协和医院以多学科综合服务为基础，依托全国疑难重症诊治中心的定位，探索完善心身医学的联络会诊实践和工作模式。一方面为综合医院各临床专科患者提供规范、适宜且可及的心身医学服务；另一方面开放与各临床专业的协作，并借助各医学专业的领先发展提升和带动心身医学发展。科室日常工作既有以联络为特点、以重点科室临床医疗为核心的长期、深入、评估、跟踪、研究型的心身医学服务，也有以会诊为特点、以重点患者临床状况为核心的专业、规范、持续、全程、个体化的心身服务。
在精神专科医院中，上海市精神卫生中心对心身医学发展有较大贡献。该院在1985年开设半开放的神经症病房，后改为开放式心身医学科，以提供多样化的心理治疗为特色。多年以来，该院常年开设各种心身医学、心理治疗培训进修项目，人才培养容量居全国之首。
为促进精神医学融合回归大医学，北京大学第六医院于2003年3月成立以精神专科医院为基地的联络会诊科，并联合北京市20余家三甲医院建立了北京综合医院精神卫生联络会诊网络，坚持开展针对综合医院的精神卫生知识宣传、会诊疑难病例讨论、专题研究、翻译出版心身医学专著等，推动综合医院心身科的建立和心身医学实践。值得强调的是，该院院长陆林当选中国科学院院士以来，非常重视精神病学与临床心理学的均衡发展，通过一系列举措推动了国家对心身医学的实质性支持。
由国家十部委制定的《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》强调，要加强我国精神卫生工作，综合性医院及其他专科医院要对就诊者进行心理健康指导，要促进精神障碍和心理行为问题的生物、心理、社会因素综合研究和相关转化医学研究。《健康中国行动（2019—2030年）》进一步强调医务人员应对身体疾病，特别是癌症、心脑血管疾病、糖尿病、消化系统疾病等患者及其家属适当辅以心理调整。自2018年以来，在国家推进治理现代化的进程中，社会心理服务体系建设试点项目也涉及与心身医学相关的举措，例如，对在二级以上医院设立精神科或临床心理科提出了具体的数量要求。
尽管国内相关心身医学的工作开展的越来越广泛，并成立了多个心身医学相关组织，开展相关交流与合作，但存在研究分散，缺乏应有的协作体系，使已有的许多研究成果、资料没有得到充分利用，在将来发展需要进一步加强。