五、郁证诊断论

在英国，有3/4的抑郁症患者没有得到及时的诊断或治疗，我国被漏诊或误诊的郁证患者也不在少数，这与长期以来有关抑郁症的研究徘徊不前有关。中医郁证有各种形态，在临床上要诊断出单纯郁证、因郁致病、显性郁证、狭义郁证并不难，难的是要诊断出病郁同存、因病致郁、隐性郁证、广义郁证。这就需要医者运用高超的四诊技巧，见微知著，从纷繁复杂的临床表现中把握各种郁证的蛛丝马迹。因此，重新审视郁证的形态及其临床表现特点，探索适合郁证的四诊方法与要点，殊属必要。只有提高郁证的检出率，才有可能积极主动地探索与研究从郁论治的具体方法，才有可能提高中医治疗郁证的临床疗效。

1.望诊

（1）望眼神：

望眼神是诊断郁证最为重要的方法。“眼睛是心灵的窗户”，无论患者具有何种修养、性格或人品，眼神不会说谎或掩饰。在缺乏其他线索的情况下，望眼神甚至可以成为诊断郁证唯一有效的方法。即便是隐性郁证患者，也难以掩盖其流露出忧郁哀伤或呆滞的眼神，甚或带有严峻的寒光；或眼神显得黯淡无神，缺乏柔和的光亮。少数患者也许会竭力掩饰或否认自己存在心理上的痛苦、创伤或某种情结，但都无法掩藏阴郁或飘忽空虚的眼神。一旦当患者难以坚持继续掩饰或达到“心理崩溃”的时刻，会立刻眼圈发红，眼瞳湿润，甚至忍不住潸然泪下或抽泣或涕泪滂沱，开始承认并诉说心病。此时，隐性郁证便瞬间转变为显性郁证。

（2）望形态：

由于长期郁郁寡欢、缺少欢笑，郁证患者脸部肌肉多显僵硬而欠柔和，面色晦暗或缺乏光泽。

紧张焦虑的郁证患者，常会有下意识的躯体强迫动作，如不自觉地敲打手指、搓手等强迫性动作。

有时通过观察陪伴患者的家族成员的表情也有助于隐性郁证的诊断。当医生询问患者有无心里纠结时，尽管遭到其本人的否认，但陪伴的家人会说实话，或在患者背后频频点头，或以手势表示赞同或肯定。

2.闻诊

闻诊包括嗅气味和听声音。听声音主要了解患者有无哭泣、唉声叹气、哈欠、不由自主地深吸气和自主嗳气。

《素问·宣明五气》篇云：“五气所病，心为噫”，明确指出心病可致噫。心病之噫并非由脾胃病引起，而是由心主神明和/或肝主疏泄的功能失常所致。嗳气本由内脏自主神经支配，应该是“不由自主”、无法由意志控制。但“心为噫”的特点是患者可以自主控制嗳气，做到欲噫则噫、噫则连连、欲停则停，或部分患者能够做到以手按压胃脘部辄噫、松手则停。凡闻“心噫”，基本可以判断属于自主神经功能紊乱之郁证。

患者在候诊和就诊过程中的不耐烦、易激惹等情况，也是闻诊时需加注意的内容。

需要指出的是，传统闻诊中的听声音是指听患者的语声、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气等“呆板的”“没有思想”的声音，不包括听取患者对于自己病情诉说的内容，后者属于问诊的范畴。但笔者以为，闻诊中的听声音应该而且必须包括听闻患者的病情诉述（包括家人或朋友的代述），对郁证患者的闻诊尤其应该如此——不听取患者“活生生的”“有思想”的病情诉述，便无法很好地诊断出郁证。在很多场合，倾听患者诉说病情之初，即可大致察知其是否患有郁证。郁证患者诉说病情有如下特点。

（1）从“很久以前”的病情说起：

初诊患者开始诉说病情时并不谈及当前就诊时的痛苦，喜欢从多年以前的病由说起，将之详细介绍给医生。如不打断，则会喋喋不休地一直说下去。患者也许认为现在的病情与多年以前的经历有关，自认为是“诱因”，生怕医生遗漏有关病情所有有用的信息。于此，多少可以察知患者的强迫症、疑病症倾向或性格禀赋。

（2）诉说病情时有“顷刻狂泻”的特点：

患者诉说病情时，有一种欲在有限的单位时间内将海量信息倾吐于一时的倾向。由于患者似有千言万语在急迫间不知从何表起，导致其思维跳跃，诉说内容呈碎片化、断裂化，且缺乏逻辑性条理，常常使医生倾听良久也仍然难以明白患者究竟想要看什么病。于此多少可以察知患者紊乱的思绪、情绪及性格特征。

（3）叙述“重复唠叨”：

郁证患者在与医生的交流过程中，常絮絮叨叨地重复诉说病情，或反反复复地询问同一件事情。甚至就诊结束后仍迟迟不愿离开诊室，或走出诊室后又折返回来询问已经询问过的问题。于此可以察知患者强迫、焦虑、多疑、疑病及其性格特点。

（4）“疑病过忧”：

郁证患者常过度担忧自己的健康，将非器质性疾病看成是器质性疾病，将小病看成是大病，将可治之病看成是不治之病，倾向于将种种不适归因于“不治之症”或“身体严重亏虚”等。其同时具有“三好患者”的特点，即去好医院、看好医生、吃好药，反复多次跑遍各家大医院求诊问医。前来就诊时往往带来厚厚一叠重复检查的化验单或检查单，固执地认为自己存在严重的健康问题，坚决否认自身存在心理问题，并对医生暗示或明示可能存在心理上的问题而感到异常恼怒。患者常有莫名空虚感、无助感、孤寂感和强迫感。于此，多少可以察知患者的心理健康程度。

（5）“答非所问”：

对于医生的提问或询问，郁证患者总是不能直截了当、简明扼要地回答实质问题，而是绕来绕去说些别的。推其原因，一是可能患者难以把握或理解医生的问题而无法直接回答；二是可能患者认为需要作出充分的“铺垫”才能最终清楚地回答问题；三是可能患者不善语言沟通。“答非所问”现象提示患者存在某种程度的人际交流障碍。

（6）症状“异彩纷呈”：

郁证患者的临床表现多样而广泛，“异彩纷呈”，应有尽有，可涉及全身各个脏腑系统，到处都有不适，一般多为内脏或自主神经系统方面的症状，或是躯体形式障碍。这些都是郁证临床表现的特点。

（7）“怪异症状”：

郁证患者的某些临床表现难以运用一般中西医学的病理生理学知识作出合理的解释，或不符合医学常识和逻辑。例如，患者总感觉脑海里音乐萦绕不去、心里发痒、奔豚气、有虫在肚子里爬等诸如此类的奇怪现象。怪症提示郁证。

（8）“阿是症状”：

郁证患者临床表现除了具有“异彩纷呈”“怪异症状”的特点以外，还常有“阿是症状”。所谓“阿是症状”乃是借用针灸学中的“阿是穴”概念，即如同阿是穴没有固定的部位和名称、是被“按出来”的压痛点一样，部分郁证患者也有被“问出来”的症状，即当患者尽情诉说完病情之后，医生不问便罢，随医生问到何处，患者即会表示何处有不适。笔者将此现象命名为“阿是症状”。于此，多少可以察知患者的易受暗示性。

3.问诊

若按传统定义，以上闻诊中的许多内容应该属于问诊的范畴。如果闻诊应该而且必须包括听取患者对于病情的“有思想”的诉说，那么闻诊与问诊发生在医患双方的问答之间，其内容是密切交叉融合在一起的，难以截然划分。因此，这里所说问诊是指纯粹站在医生立场和角度的询问要点。

问诊应在相对封闭安静、温馨、有利于患者隐私保护的环境下进行。一般需要医生具有对患者的同情心和关爱、高超的谈话艺术和技巧、人情世故的洞察力，以及必要的心理学知识和精神神经障碍类疾病的医学常识。

（1）建立医患信任关系，由浅入深：

医生必须态度和蔼，语言亲切，适当引导，婉转暗示，力求在尽量短的时间内建立起医患之间良好的信任关系。这是求得闻诊与问诊达到最佳效果的前提条件。

一般人都有保护隐私或不愿触及内心痛处的本能。由浅入深的交谈过程是逐渐地使患者能够将心病和盘托出的过程，也就是逐渐地走进患者的内心深处，探视其深潜在内心的情结的过程。耐心倾听患者的愁诉，有助于全面掌握其病情。

（2）打消患者顾虑：

与欧美等西方国家患者动辄愿去接受心理咨询不同，中国患者大多不能区分“心理障碍”或“精神神经障碍”与“神经病”或“精神病”的区别，难以接受自己有“心理问题”的诊断。考虑到这种文化上的差异，医者在问诊时尤其需要通过耐心细致的解释，以纠正患者认识上的误区，打消其不必要的顾虑，如此问诊才能了解实情。

（3）了解有无“为情所伤”：

重视挖掘过往负性生活事件对患者心理情结的影响是郁证诊断的重要环节。首先，了解患者的人际关系。七情所伤最巨者，莫过于最亲近的人，依次为家庭和家族成员、好友、同事、熟人和邻居。其次，了解患者的际遇之事。喜怒哀乐总有因，家庭事无外乎感情和财产纠葛，单位事无外乎同事关系、沟通障碍和工作压力。最后，了解疾病与七情的关系。既有因郁致病又有因病致郁，疾病的发生、发展、加重或转归是否为七情所伤，抑或得病之后是否对精神、情绪有打击或影响。

（4）了解既往病史：

郁证具有反复发作的特点（尤其在为七情所伤后）。因此，询问既往有无类似神经衰弱等精神神经障碍类疾病的临床表现，显得十分必要，可有助于隐性郁证或广义郁证的诊断。

（5）了解家族禀赋：

从某种意义而言，包括抑郁症在内的郁证极少由外部压力引起。郁证易感人群的性格禀赋和人格气质具有某种程度的遗传性，通常此类患者本人及家族成员以气郁质为多见。因此，患者的兄弟姐妹、父母、祖父母等三代直系亲属成员中有无类似的性格禀赋、人格气质以及相关的临床表现，是十分重要的问诊内容。

（6）知微察著，洞察患者潜在意识：

明伤易说而隐情难诉。部分郁证患者的七情所伤为潜意识性而非意识性的，可能患者本人也不清楚自己已为七情所伤。因此，医者需要通过诱导提示，以帮助患者“窥破自己的潜在意识”而臻“意识觉醒”；或运用深层心理学知识对患者的潜在意识进行精神分析。问诊过程实际上也是对患者进行心理咨询和精神分析的过程。

4.切诊

传统中医的切诊主要是指脉诊（当然还有腹部切诊等内容）。郁证患者或多可切得细、弦、细弦、滑或涩脉等，但如同舌诊一样，郁证患者阙如特异性脉象表现。为了明确郁证的诊断，笔者赋予“切诊”的含义还包含现代医学的体格检查及实验室检查（包括有关量表）等相关手段和方法。

诊断郁证的实验室检查除了生化、影像学等项目（主要用于排除器质性疾病）以外，还有就是借助于现代医学一系列有关精神神经症状及功能的测量量表，如汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、简明精神病评定量表（BPRS）、狂躁量表（BRMS）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、症状自评量表（SCL-90）、明尼苏达多相人格调查表（MMPI）、艾森克人格问卷（EPQ），等等。

上述量表的好处是科学、客观、量化、易评价，不足之处在于有些量表尚不够符合我国国情，测量时费时费力而难以在普通门诊普遍开展，同时也难以体现中医的诊疗特色。因此，在掌握单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证等郁证各种形态的基础上，了解患者平时的学习工作、精神状态、与周围环境接触的情况以及处事态度，明确患者是否有失眠早醒、多思善虑（钻牛角尖）、敏感狐疑、胆怯内向、易受暗示等性格特征，运用心理学及精神神经障碍类疾病常识，对其进行某种程度的心理、性格及人格分析与判断，依然是十分必要的，有时甚至是量表所不能代替的。

在因种种不适来中医门诊求医的患者中，有相当部分难以确诊为何病，或其临床症状与已知疾病的病理生理不相符合，现代将此称之为“医学上难以解释的症状（medically unexplained symptoms，MUS）”；还有许多自主神经功能紊乱的临床表现，其中不乏可以诊断为郁证者。

当医生做出类似因于心理作用的郁证诊断时，往往会使一部分患者感到不愉快。他们不喜欢、不愿意接受此类诊断，坚持认为自己应该是患有实实在在的躯体疾病，而不是心理疾病。有时甚至为此会导致医患矛盾。另一方面，除患者外，部分非精神科专业的内科医生可能也仍然不认为抑郁或心情不舒是一种真正意义上的疾病。长期以来医患双方均不同程度地存在与郁证有关的偏见。

从医学伦理学角度来看，患者有知情权，医生有义务和责任将病情对患者如实充分告知。但从郁证的诊疗效果来看，如果患者对医生不信任，即便服药也难以见效。在这种情况下，医生或可暂时不将有关郁证的诊断结果如实告知患者，以有利于提高患者的依从性和临床疗效。

5.结语

对于郁证而言，一次严格的诊断通常需要精神科医生与患者进行至少2小时的沟通。全面理解和掌握郁证的各种形态及其特点是四诊诊断的前提条件。四诊信息结果必须进行综合分析，缺一不可。先贤云“望而知之为之神”，望诊以望眼神最重要；闻诊要耐心听取能够反映患者内心精神世界的愁诉；问诊与闻诊交叉融合、往返穿插，难以截然划分，其中问诊要求医生具备一定的心理学及精神分析的知识；切诊应该吸纳和结合现代医学的实验室检查及有关精神神经症状及功能的测量量表。

主要参考文献

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