郁证辨治
疏泄，是肝的主要功能之一。疏泄即疏通畅达的意思。肝在五行中属木，古人以木气生发的冲和条达之象来形容肝的正常疏泄功能。肝主疏泄，主要说明肝对人体气机的调和畅达具有非常重要的作用。肝之疏泄功能正常，则气血和调，心情舒畅，精神健旺；肝之疏泄功能正常，则能泌精汁，泄浊阴，脾运健，胃气和；也只有肝的疏泄功能正常，才能三焦通利，水道通调，肿胀诸症无由发生。可见，肝的疏泄功能对人体脏腑功能活动极为重要。俗云“善治肝者，杂病愈半”，实为经验之谈。
一、疏泄功能正常的必要条件
（一）肝血充，心阳宣
肝主藏血，主疏泄。疏泄和藏血是肝的两个主要功能，是气和血相互协调维持其相对平衡的两个方面。肝体阴而用阳。藏血是肝之体，疏泄乃肝之用，二者相互依存，相辅相成。肝血充足，则阴能涵阳，肝气不亢奋，肝之疏畅条达功能才能保持正常。若肝之藏血不足，阴不涵阳，气机亢奋，则急躁易怒，头涨、头痛等症可因之发生。
肝之疏泄功能正常，依赖于心阳宣通。因肝和心是母子相生关系，肝之藏血充，可上奉心阴，则心血得养，心阳得宣，这是相互滋生的一面。反之，心阳不宣（如劳思过度，耗伤心阴，或痰浊痹阻，气郁血瘀，皆可导致心阳不宣），气机逆乱于上，必然又要影响到肝的正常疏泄功能。如“胸痹”“肝着”等，肝气必多郁滞。因此说，肝血充，心阳宣是保持肝之疏泄功能正常的必要条件之一。
（二）肺金清，脾运健
宣发和肃降是肺的主要功能。肺和肝是相互制约的关系。肺气的正常肃降是保持肝阳不偏亢、疏泄功能正常的一个方面。若肺之气阴不足，痰热上扰，皆可导致肺气失宣，肃降功能失常。肺之宣发、肃降功能失常，除可见咳嗽、喘息等常见病症外，必然又要影响肝的疏泄功能，而见胸憋闷、胁胀等。这属于肺病及肝。
所谓脾运健，即“脾气健运”。脾气健运，中焦之气机升降正常，则生化之源充足，四肢百骸得养，肝之藏血、肝之疏泄功能皆可得以保持正常。当然，肝和脾是相互制约的关系，肝病可乘脾，可影响脾气的健运；脾病亦可侮肝，可影响到肝的疏泄功能。如由脾阳失健，湿邪中阻而引起的腹胀肿满诸症，在临床治疗上，除温运脾阳、祛湿等治法外，还必须结合理气疏肝之法。因此说，肺金清，脾运健亦是保持肝之疏泄功能的必要条件。
（三）肾气充，三焦利
肾和肝亦是母子相生关系，古称“乙癸同源”。肾具阴阳水火，肾阴亏虚，可导致肝阳偏亢，造成肝之疏泄功能紊乱，临床可见有肝气抑郁、阴虚火旺等证。全国高等医药院校试用教材《中医内科学》，在论述“郁证”虚证中，有阴虚火旺证，选用“滋水清肝饮”治疗是其例。肾阳不足，气化功能失司，三焦不利，水肿、胀满等病皆可因之发生。水肿胀满病，气机之畅通受阻，又必然要影响到肝的疏泄功能。临床治疗水肿胀满诸病必加用理气疏肝药，亦足以说明这个问题。因此说，肾气充，三焦利，亦是保持肝之疏泄功能的必要条件。
以上几个方面，都是从整体观来探讨肝正常疏泄功能的。从肝脏本身来讲，疏泄功能正常，对各个脏腑的功能活动都有其重要的影响。但是从整体来讲，肝之疏泄功能正常也不应仅看成是肝脏本身的问题，而应看作是整个机体内部脏腑之间，相互制约、相互协调，阴阳气血保持其相对平衡的反映。肝之正常疏泄功能是如此，其他脏腑之正常生理功能亦是如此。
二、郁证
郁证，是由情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。其主要病机是肝的疏泄功能失常。所谓“郁”者，乃滞而不通之意。正如《丹溪心法·六郁》中所说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”《寿世保元·郁证》中亦指出：“夫郁者，结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降……六郁之病见矣。”
郁证在临床上颇为多见。自朱丹溪倡六郁之说以来，后世多宗之。气、血、痰、热、湿、食六者之中，而以气郁为先，由于肝气先郁，尔后血、痰、湿、热等郁方可形成。就气郁而言，由于平素人的体质不同，临床有虚实之别。实证，是肝之疏泄太过，肝用过强；虚证，乃肝用不及，不能行其条达疏畅之本能。因此，二者在临床治疗上亦自应有别。现就临床最常见者，提出几个治例，略谈其临床辨证与治法。
（一）气滞痰郁证
临床最常见者有两种：一为气滞痰郁、痰气郁结于胸咽之“梅核气”；二为由气滞痰郁引起之精神异常。前者余常以半夏厚朴汤加石菖蒲、薄荷、丹参、元参等药组成基本方，临床灵活加减；后者常以温胆汤加味，诊治多例收效尚佳。
【案1】
臧某，男，38岁，教师。1982年1月初诊。现症：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，咽干时痛，胸中窒闷，自觉异常痛苦。病经2个月余。西医诊为“慢性咽炎”。经多方治疗不效，邀余诊治。患者形体素丰，精神尚可。检查：脉沉细弦小数，苔薄白腻，舌暗红而润，咽部充血较明显。辨证为气滞痰郁，痰热上结于咽。方用半夏厚朴汤加味。
处方：清半夏9g，川朴9g，茯苓15g，苏梗12g，石菖蒲10g，薄荷6g，丹参15g，元参15g，金果榄12g，山豆根10g，桔梗9g，甘草7g。每日服1剂。
患者服上方4剂，咽中不适、梗阻、胸闷等明显好转。续服上方12剂，症状基本消夫。
【案2】
王某，女，25岁，工人，1974年9月初诊。主症为胃部痞满，时而欲呕，眩晕，两胁时痛胀，惊悸不眠，时而悲伤欲哭。曾经各医院治疗近2个月，效果不明显。患者面色萎黄，神情呆滞，脉弦略滑，苔薄白腻，舌红润。诊为“郁证”。乃肝郁气结，湿浊中阻，胃失和降，痰热上扰引起。治宜平肝和胃，化痰清热宁神，予温胆汤加味。
处方：广陈皮12g，枳实9g，半夏12g，茯苓15g，竹茹9g，丹参20g，酸枣仁15g，钩藤12g，珍珠母30g，郁金9g，甘草6g。4剂。
二诊：患者痞满欲呕、眩晕等症均有好转，睡眠较前好，腻苔已退。上方更加小麦30g、大枣5枚，续服。患者来门诊4次，服中药15剂（10日后改为隔日1剂）自觉症状大部分消失。
按：上述2例均为“郁证”。前者为气滞痰郁之梅核气，方以半夏厚朴汤化痰理气解郁，加菖蒲、薄荷，芳香利窍、辛凉宣散，增强解郁化痰之力，更加丹参、元参以和血清热养阴，金果榄、山豆根、桔梗清热利咽，开胸膈滞气，甘草和中清热。后者为气滞痰郁之类“脏躁”，取温胆汤理气化痰、和胃清热，更加钩藤、珍珠母、酸枣仁以平肝潜阳宁神，丹参、郁金养血活血开窍解郁，甘草和中。由于药证相合，均收到较好的效果。
（二）肝郁化火动风证
【案】
赵某，女，25岁，工人，1978年10月6日初诊。患者平素急躁易怒。1周前患感冒，经治疗发热退，继而出现胃脘痞闷，不思食，时而欲呕，眩晕不寐，并逐渐出现手足抽搐。其家属恐惧甚，于当晚7时（星期日）邀余往诊。患者卧床，闭目不欲语，手足抽搐明显。诊脉弦滑略数，重取有力，苔黄腻，舌质红。乃肝郁化火，痰热壅滞，风阳内动之证。治以平肝和胃，清热化痰息风法。
处方：广陈皮12g，枳实9g，半夏9g，茯苓12g，竹茹12g，龙胆草9g，钩藤12g，石决明30g，生白芍12g，丹皮12g，生大黄6g（后下），甘草4.5g。2剂，嘱其当晚煎服1剂。
二诊（其妹陪同来院就诊）：服上药后，手足抽搐呕吐俱止，其他症状亦轻，夜能入睡，解大便2次。上方减大黄，龙胆草改为6g，更加丹参15g，续服3剂，病愈。
按：上例患者平素肝气郁滞，肝阳偏亢，外感后，表证虽退，但内之郁热未解，痰热壅滞引动肝风，胸脘痞闷，欲呕、眩晕、抽搐同时出现。上方仍为温胆汤加味，在理气化痰和胃的基础上，更加龙胆草以清泻肝火，丹皮、大黄凉血泻热通降，石决明、钩藤潜阳平肝息风。郁热必伤阴，加白芍一味，意在和营敛阴。2剂后火热之势已减，龙胆草减小其量，减大黄之泻下，更加丹参以养血活血，是为善后巩固之治。
（三）忧郁伤神不寐证
【案】
沈某，女，49岁，教师。因失眠、眩晕、胃脘胀满、纳呆，1984年5月入院治疗。患者平素多思善感，病失眠、眩晕、乏力半年，西医诊为“更年期综合征”。曾服西药治疗不效。诊脉虚细微弦，左寸尤弱，苔薄白，质暗红而润。辨证为营血不足，肝气抑郁，忧思伤神。治宜养血疏肝、和胃宁神，仿逍遥散合酸枣仁汤化裁。
处方：当归12g，白芍15g，柴胡6g，茯苓12g，半夏9g，佛手9g，酸枣仁30g，川芎6g，知母9g，首乌藤30g，炒谷芽30g，甘草9g。日服1剂。
患者服上方后，眩晕、胃脘满胀等症好转，睡眠较前改善。此后以上方为基础，随症略有加减，原方终未大变。经治1个月后，睡眠及眩晕等症均明显好转，饮食较前增多。乃出院。
按：上例患者，西医诊为“更年期综合征”，病经半年，多方治疗症不减。依据中医辨证，诊为营血不足，肝气抑郁，忧思伤神。治以逍遥散合酸枣仁汤化裁，以养血解郁宁神和胃而收效。
（四）肝气郁结乳腺增生病
《济阴纲目·吹乳痈肿》中指出：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属，或为忿怒所逆，郁闷所遏……以致厥阴之气不行……遂生结核。”乳腺增生一病，当属于中医学的“乳癖”“乳房结核”等范畴。本病多由肝气郁结、气郁血瘀痰滞而成，其主因在于“郁”。余治此类病证，常以疏肝解郁，活血软坚之法，自拟疏肝解郁汤，治本病多例，收效尚好。
【案】
孔某，女，42岁，工人，1981年4月14日初诊。自述两乳房有肿块近1年，痛胀加重已近2个月，经外科、妇科检查，诊为乳腺增生。曾用中西药物治疗，效不显。检查：两乳头后上方各有肿块1个，约有鸡蛋大小。按之较柔软。患者神色尚好，两乳房及胸胁时痛胀。脉沉弦，苔薄白微腻，质暗红而润。诊为肝郁气结，而成“乳癖”，治以疏肝解郁，活血软坚法。
处方：柴胡10g，郁金12g，佛手12g，香附15g，当归12g，丹参20g，赤芍15g，云苓15g，昆布15g，生牡蛎30g，蒲公英30g，王不留行15g，甘草9g。日服1剂。
按：上方为临床经验方，命名为“疏肝解郁汤”。形体较弱者，疏肝理气药可减小其量，同时可更加党参、桂枝，以增强益气通阳活血之力。患者服药5剂后，自述乳房痛胀减轻。10剂后，上方更加桂枝9g，昆布改为20g。先后来门诊8次，服中药30余剂。胸胁疼胀消失，乳房肿块亦基本消失。2个月后随访，自述一切甚好。
以上讨论了肝的正常疏泄功能对各脏腑功能活动的重要影响。同时也讨论了肝的疏泄功能正常，不应仅看作是肝脏本身的问题，而应看作是机体内部各脏腑之间相互制约、相互协调的结果。就郁证而言，临床是最常见的。因郁致病，虽然大多属于功能性疾病，但如未能及时治疗或治疗不当（包括精神治疗），常可由功能性转变为器质性，预后不佳。《类证治裁·郁证》云：“凡病无不起于郁者……七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”林珮琴的这一段话，应当引起医者的重视。