呕吐、泄泻辨治
一、脾胃为升降运动之枢纽
《素问·六微旨大论》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……升降出入，无器不有。”周学海云：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也。”（《读医随笔》）人体之生命活动，无一不是脏腑气机升降出入活动的表现。脏腑气机升降的一般规律是：五脏贮藏清气，宜升；六腑传导化物，宜降。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾居中央，通连上下，为升降运动之枢纽。正如章虚谷所说：“升降之机者，在乎脾大之健运？”（《医门棒喝》）。
（一）脾胃气机升降与其他脏腑的关系
张锡纯引黄坤载论云：“入之中气，左右间旋，脾主升清，胃主降浊。在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降，一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆……胆为少阳之腑，属甲木而化相火，顺则下行而温肾水，相火宁秘，故上清而下暖；逆则上行，出水府而升火位，故下寒而上热。然甲木所以息息归根温水脏者，缘于胃戊土之下降。”（《医学衷中参西录·治吐衄方》）何梦瑶氏亦云：“肝主升，肺主降……心主动，肾主静……静藏不致于枯寂，动泄不致于耗散，升而不致于浮越，降而不致于沉陷，则属脾中和之德所主也。”（《医碥》）
纳食主胃，运化主脾。所谓脾主运化，一为运化水谷精微，二为运化水湿。脾阳健运，则水谷精微得以上升于肺，由肺的肃降作用而布达全身，以养四肢百骸。若脾阳失健，运化无权，中焦痞塞，浊气上逆，则呕哕、吐衄、惊悸、眩晕、咳喘、肿胀、泄泻等可因之发生。
（二）关于治法的升降
治疗法则，也可以升降出入概括之，升清阳，降浊阴，散郁火，平亢逆，收敛固涩于内，疏解发散于外，皆属于治法的升降出入。“补阳宜升，升有散之义，凡散剂皆升也”，“补阴宜降，降有敛之义，凡敛剂皆降也”（《嵩崖尊生书》）。有关治法升降之理，前贤周学海论述甚精，他说：“气之亢于上者，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之，结于内者，疏而散之。对症施治，岂不显而易见者乎！然此以治病之轻浅者可耳，若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者何也？气亢于上，不可径抑也，审其有余不足，有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径散也，审其有余不足；有余耶，攻其邪而汗自通，故承气可先于桂枝；不足耶，升其阳而表自退，故益气有藉于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足；有余耶，自汗由于肠胃之实，下其实而阳气内收；不足耶，表虚由脾肺之亏，宣其阳而卫气自固。此皆治法之要妙也。……况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有升脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣。当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤必明于用，必明于常，尤必明于变……”（《读医随笔》）
五脏气机之升降正常，关键在于脾阳的健运；治法的升降出入，亦必着眼于调理中气。所谓“执中央以运四旁者”是也。
二、脾胃升降失常的常见症——呕吐，泄泻
（一）呕吐
胃宜降则和。胃气以息息下行为顺。若胃气失于和降，临证最常见者，为呕吐、呃逆、胃脘满胀等。呕吐一症，病因不一，胃火、胃寒、痰浊、食滞、气郁、中虚等皆可引起。然其总的病机是气机逆上，肺胃失其下降之常。现结合三个典型治例，略谈其证治。
1.阳虚痰滞呕吐
中阳不足，寒湿中阻，气机逆上，则病呕吐、呃逆，脘腹满胀。
【案】
史某，男，70岁，农民，1981年10月初诊。患者病呕吐、胃脘满胀已2个月。因病情日重，其子、孙二人专程护送来诊。经钡剂透视排除了上消化道占位性病变。老人不愿再服西药，乃转请中医治疗。
患者面色萎黄，精神委顿，每日呕吐2～3次，呕吐物为痰液及食物残渣，胃脘满胀，食欲不振，大便秘结，2～3日一行。诊脉细而迟，苔白滑，舌体胖。辨证为脾肾阳虚，痰浊中阻，胃失降和。治以温阳健脾，降逆和胃法。
处方：党参18g，白术12g，茯苓12g，半夏18g，干姜6g，炒故纸10g，当归15g，陈皮12g，甘草6g，生姜9大片。4剂。嘱其煎成后，分3～4次频服之。
服药后，呕吐明显好转，脘腹胀满亦轻，饮食较前增多。唯大便仍秘结不畅，腹部仍时有满胀感。上方半夏减为12g，更加肉苁蓉18g，川朴9g，续服。患者来门诊四次，共服药15剂，病愈。2个月后随访。一切甚好。
按：中阳不足，痰浊气逆之呕吐，临床比较多见。上例为呕吐症之较重者。因年高气弱，不仅脾胃阳虚，且肾阳亦亏，中阳隔拒，气机逆上；由于长期呕逆不能食，津血不能濡于大肠，以致呕吐、脘胀、便秘同时兼见。处方为六君子汤加味而成。在健脾降逆和胃的基础上，重加半夏止呕，更加干姜、炒故纸、肉苁蓉温脾肾之阳，当归养血活血润肠，冀其阳气复，脾运健，而腹满呕吐等症可止。半夏功擅降逆止呕，尽人皆知。但用量较大时，须加生姜以佐之，一可防其毒副作用，二可增强其止呕功用（寒湿呕吐宜之）。
2.阴虚气逆久呕
久病阴津耗伤，脾虚失运，气火逆上，亦可致久呕不止。
【案】
胡某，女，29岁。1978年2月，因产后呕吐不能食50天而入院治疗。入院后各种检查均未发现异常，唯血红蛋白75g/L。经用支持疗法及西药镇静止呕等治疗一周，呕吐仍不止。乃请中医治疗。
患者形体消瘦，面色
白，精神委顿，自述于产后4天开始呕吐，当时较轻，未予注意。近20天来，呕吐日益加重，食后即吐，无反酸。伴心慌短气、眩晕，乏力，寐差，大便溏薄，日2次（量少不畅）。脉细略数，舌红光无苔。乃素体阴虚，产后脾胃之气阴益伤，肝气抑郁，胃失和降，以致久吐不止。治宜养阴健脾、降逆和胃。
处方：太子参20g，石斛24g，白芍15g，丹参15g，怀山药20g，代赭石24g，半夏12g，川连4.5g，乌梅肉6g，炒枣仁15g，炒枳壳9g，炒谷芽15g。2剂。煎成200ml分3～4次频服之。
患者服上方后，呕吐轻，进食后有时不吐。续服上方4剂，呕吐基本停止，睡眠较前好转，大便亦正常。续予上方略为加减，调治十余日，病愈出院。出院前查血常规，血红蛋白上升至100g/L。
按：上例为阴虚气逆呕吐之较重者。因长期呕吐，不能进食，以致身体瘦弱，继发贫血，病情日重。胃脾阴虚，冲气挟胃气上干，故食入即吐。处方以大剂太子参、石斛、白芍、山药等养阴健脾，合乌梅酸甘化阴，是为培中以治本，辅以代赭石、半夏平降冲逆；佐以枳壳、谷芽理气解郁，枣仁养血安神，使以少量黄连降其逆上之火，俾阴多阳和，逆气得平，则呕吐心悸等症可止。
3.气郁风动而吐
肝气郁滞，寒湿中阻，遇冷风即吐，临床较为少见。究其病机，总不外乎气机逆乱，胃失和降。
【案】
王某，男，52岁，工人，1980年11月12日初诊。患者饭后外出遇冷风即吐，夏季轻，入冬以来较重，每天吐3～4次，吐出物为食物残渣夹杂痰液。病经3年。患者形体较丰，精神尚可。除呕吐外，尚伴有胃脘时隐痛，心下痞满，大便溏薄。诊脉沉弦，苔薄白微腻，舌体稍胖。乃气郁胃疼，风冷外袭引动内饮，冲气上逆而吐。治拟降逆温中疏肝和胃法，仿旋覆代赭汤加味。
处方：旋覆花12g，代赭石25g，清半夏15g，党参12g，干姜6g，广佛手12g，沉香9g，防风9g，甘草6g，生姜9g，大枣7枚。5剂。
患者服药后，呕吐明显好转。饭后遇冷风基本不吐，心下痞满亦轻。续服原方。来门诊4次，服药10余剂，病愈。
按：上例遇冷风即吐已3年，为呕吐症之少见者。上方在旋覆代赭汤降逆消痞止呕的基础上，更加干姜以振奋中阳，佛手、沉香疏肝降气，茯苓健脾渗湿止泻。如防风一味者，防风顾名思义，有防止风邪外侵之意，不期而幸中。
（二）泄泻
“脾宜升则健”。《黄帝内经》（简称《内经》）谓“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生
胀”，又谓“湿成五泄”。唐大烈云：“夫清气者何？盖指脾气而言，不然，何以浊气在上而生
胀也？”（《吴医汇讲》）《 内经》论泄泻虽有五种，究其病因，总由脾阳失健，温自内生，湿邪注于大肠，泄泻由是而作。关于泄泻治法，清代叶天士得其要。如蒋式玉云：“五泄之治，平水火者清其源，崇堤土者塞其流耳！今观叶氏诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩，依然下者升，滑者固，寒者温，热者清，脉弦治风，脉濡治湿。总之长于辨证立方，因而投剂自能生效。”（《临证指南医案》）
1.脾肾阳虚久泻
脾肾阳虚泄泻，临证较多见，其病机可由脾及肾，亦可由肾及脾，总由清气在下，升降失常而然。
【案】
纪某，男，34岁，干部，1984年4月初诊。患者腹泻已六年。经西医检查，诊为过敏性结肠炎。大便每日3～4次，多则5～6次，时带黏液，少腹时隐痛，及轻微下坠感，脉沉细微弦，苔薄白滑，根部微腻，质暗而润。乃久病脾肾阳虚，运化无权，湿邪恋于大肠。治宜健脾温阳，敛疏兼施。
处方：炒白术15g，怀山药20g，茯苓15g，炒故纸9g，吴茱萸6g，肉豆蔻9g，五味子9g，罂粟壳6g，赤芍9g，白芍9g，川厚朴9g，广木香10g，甘草6g。5剂。
患者服上方后，腹泻减轻，改为日2次，少腹隐痛等好转。续服上方。来门诊5次，服药20余剂，腹泻及腹隐痛症消失。
按：上方为四君子汤、四神丸合芍药甘草汤三方化裁而成。在健脾温阳、收敛止泻的基础上，加厚朴、木香以行气导滞，意在敛疏兼施；加入赤芍、白芍酸敛微寒之品，以和营缓急止痛，且可防故纸、吴茱萸等久服生热；方中更加入罂粟壳一味，伴同肉豆蔻、五味子收涩止泻。从全方看，似乎过于敛，然有厚朴、木香之疏，敛疏相合，相辅相成，久服可无弊。
2.脾胃阳虚久泻
脾胃阴伤，健运失司，湿热恋下，泻久不止，其治法与脾阳虚者自应有别。
【案】
张某，女，62岁，农民。因久泻不愈，于1978年8月18日住院治疗。入院后，查二便常规无异常。血常规：红细胞2.35×109/L，血红蛋白70g/L，白细胞正常范围。其他检查均未见异常。经输液及消炎止泻等治疗十余天，不效，请中医会诊。
患者面色萎黄，形体瘦弱，闭目懒言。其女代诉：病腹泻已3个月，大便每日3～5次，多则8～10次，为黄色稀软便，无腹痛，仅有轻微下坠感，日食100g，倦怠乏力。脉细略数，舌红润无苔。乃素体阴虚，久泻而脾胃气阴盖伤，健运失司，泻久不止。治拟养阴健脾收敛止泻法。
处方：怀山药30g，莲子肉15g，炒苡仁20g，太子参15g，白芍15g，乌梅肉6g，诃子肉9g，炒车前子15g（包煎），佛手9g，川连3g。甘草9g。4剂。
服药后腹泻较前轻，改为日2～3次，饮食较前增多。续服上方4剂，大便已接近正常。患者精神佳，身体较前有力。要求出院回家调养。处方：怀山药500g，带走回家，嘱其每用30g熬粥，加入鸡子黄一枚（仿张锡纯薯蓣鸡子黄汤意），日服1～2次以巩固之。
按：上例治案，取大剂甘淡养阴固肠清热而获效。泄泻一症，非湿伤脾阳即湿热恋下，因寒因热虽有不同，而清气陷下则一。上例患者脉细数，舌红无苔，若见于其他杂病，生地、元参等药在所必用；但阴虚腹泻者不宜，恐阴柔药助湿增泻也。
3.土虚木乘久泻
中阳不足，肝木乘之，以致肝脾失调而为痛泻。土虚木乘之久泻，主以痛泻要方，常获满意效果。
【案】
任某，男，59岁，工人，1983年3月4日初诊。自述腹泻已2个月不愈。每日泻4～5次，泻前腹痛，泻后痛减，伴脘腹微胀，消化不好。诊脉沉弦，苔白薄润。乃中阳不足，肝木乘脾之痛泻。治以疏木培土止泻法。
处方：防风15g，白芍15g，陈皮12g，木香10g，白术15g，怀山药20g，干姜6g，茯苓15g，甘草9g。4剂。
患者服药后，腹泻好转，转为日1～2次，腹痛减轻。此后以原方为基础，随症略有加减，服药十余剂，病愈。