慢性肾病辨治

一、藏精与主水的辨证关系

《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《灵枢·本神》云：“肾藏精……肾气虚则厥，实则胀。”藏精与主水是密切关联的两个方面，二者互为依存，互相影响。肾主水液代谢，主要依赖肾的“气化”作用。肾精充、肾气盛，三焦气化功能才能通调，肾的开阖才能保持正常，体内的水液代谢才能保持平衡。否则肾精亏虚，肾的气化功能失司，水邪停蓄于内可成为肿胀。此为形成标实证的一个方面。肾为“封藏之本”，五脏六腑之精微物质皆下藏于肾。肾之藏精还有赖于脾之统摄升清。若肾之闭藏失职，脾之摄精、升清作用失常，则可致“精气下泄”。临床常见慢性肾炎蛋白尿久不消除，糖尿、遗精等皆可出现，此又属本虚的一个方面。

“肾无实证”，肾病多虚，非阳虚即阴虚，或阴阳俱虚。肾病多虚是事实，但肾无实证不符合实际。因《内经》早有肾气“实则胀”之明训。由于肾虚与水液代谢障碍常同时存在，肾虚与湿热、血瘀常同时存在，因此在慢性肾病中，本虚标实证比较多见，也是符合临床实际的。

二、慢性肾病治法

慢性肾病，所赅者广。中医学之肾虚劳损、遗精、阳痿、遗溺及腰膝冷痛等病证，现代医学之泌尿系统慢性炎症、慢性肾上腺皮质功能减退等，皆应包括在内。本文不多涉及。在此想着重探讨慢性肾炎（以下简称“慢肾”）蛋白尿、肾功能不全及肾盂积水等病的治法。从目前来讲，“慢肾”仍属于老大难疾病。本病的致病因素较为复杂，肾脾两虚是发病的内因；风寒湿热侵袭是发病的诱因；而脏腑、气血、三焦气化功能失调，则是构成本病的病理基础。本病常表现为本虚标实，寒热互见，病势缠绵难愈。它属于内科疾病中疑难病证之一。

对于疑难病证的治疗，姜春华教授曾提出用双向调节的治法。他认为，“所谓疑难杂证，顾名思义是证候辨析困难，病机矛盾复杂，治疗比较棘手。其病理变化，在同一个机体内常呈现双向性两极差异，或寒热互见，或正虚邪实，或升降紊乱，或阴阳两损，等等。因此根据《内经》中‘阴阳反他，治在权衡相夺’的原则，用双相调节法治疗……”。所谓双向调节，主要是指治法上的寒热并用、阴阳互调、升降两行、扶正祛邪兼顾等。慢性肾病病情复杂，同样适用于双向调节的治法。现结合临床体会，略谈以下几种治法。

（一）精气亏虚，治宜益气化瘀补肾固精

慢性肾炎长期蛋白尿患者，由于肾之闭藏失职，精气外泄，常见有大量的蛋白尿。蛋白尿久不消除，导致体内精气大亏，进而出现低蛋白血症（尿中蛋白属于精气范畴）。精气亏虚，阳不摄阴，失去对血中水液之制约，肿胀则反复出现，以致造成恶性循环。气为血帅，气虚则血瘀，“慢肾”患者又多见有血瘀的临床证候，如舌质紫暗嵌斑、肾区固定部位疼痛等。“慢肾”至肾功能不全阶段，尿中蛋白已不显多，而继发贫血、齿衄鼻衄等症又不断出现。试想，当病情处于稳定阶段（无继发感染及水肿等），予以大剂的益气化瘀，补肾固精治疗，或能促使病情好转。

根据以上治则，拟一基本处方：生黄芪25～50g，当归12～15g，丹参30g，益母草20～30g，石韦15g，怀山药30g，淫羊藿15g，桑寄生20～30g，五味子9g，黑大豆30g，桑螵蛸20～30g，蝉蜕7～9g。

近几年来观察治疗“慢肾”患者7例，其中5例患者为长期蛋白尿，经治1～2个月，3例患者尿蛋白转阴，2例患者尿蛋白由原来的+++减至+或±，自觉症状改善。上方重用黄芪益气培本，促进血液循环，有助于肾功能的恢复；丹参、当归、益母草养血活血祛瘀，改善肾血流量，促进肾脏病变恢复；石韦利水补劳，有消除蛋白尿的功能；淫羊藿补肾温阳，温而不燥，有肾上腺皮质激素样作用，对于慢性肾炎、肾功能低下者当为首选药物；怀山药补脾益肾涩精，张锡纯谓“山药之性，能滋阴又能利湿，能润滑又能收涩，是以能补肺补肾兼补脾胃”。本品用于“慢肾”蛋白尿甚为合拍；黑大豆益肾解毒，对肾炎蛋白尿有效；五味子敛肺益肾，强阴涩精，用于肾虚久病相合，桑螵蛸属于虫类药，为血肉有情之品，其益肾固精功能较一般药为优；桑寄生益肝肾祛风湿，与黄芪并用，为填补大气之要药（张锡纯语），用于肾精不足、肾气亏虚者甚佳。临证加减：①辨证偏肾阳虚者，酌加附子、巴戟天、鹿角霜；偏肾阴虚者黄芪宜小量，再加生熟地、女贞子、旱莲草；脾虚湿滞者加白术、薏苡仁；血压偏高者黄芪用小量，桑寄生用大量，更加怀牛膝、生牡蛎、菊花。②各型慢性肾炎合并其他感染者（上呼吸道感染或其他继发感染），减黄芪、桑螵蛸，更加金银花、连翘、鱼腥草、白花蛇舌草解毒清热之品，待感染消退后再用基本方。

（二）水邪泛滥，治宜祛邪扶正兼施

慢性肾炎一个突出的临床表现，是水肿反复发作。有的肿势较轻，经及时治疗可很快消退；有的发展较重，水邪泛滥，波及全身。由于多伴有低蛋白血症，水肿消退较为困难。如系肾病型肾炎，有低蛋白血症，中医辨证属脾虚湿滞、水肿久不消退者，其治法宜用利水行气温通的同时，再重用白术、党参、黄芪等益气健脾药，白术用量应在45g以上，参、芪（或前用一种）用量在20g以上，祛邪与扶正兼施，往往能使水肿逐渐消退，而且可巩固疗效。若脾肾阴虚，水邪泛滥，全身浮肿明显者，治法以温阳利水为主，以真武汤合五苓散化裁。待浮肿消退后，再改用益气化瘀补肾为主的治法。

【案】

张某，男，60岁，工人，1979年9月因全身水肿入院治疗。患者两年前患急性肾炎水肿，经治疗水肿消退，尿蛋白一度转阴。但后来尿蛋白又重复出现，两下肢时有浮肿。半月前浮肿加甚，波及全身，颜面及下肢凹陷性水肿，腹部膨隆，尿闭，伴腹泻，时而欲呕。检查：体温36.6℃，血压26/14kPa尿检：蛋白（+），白细胞（++），红细胞少许。非蛋白氮略偏高。

诊断：慢性肾炎并发水肿；肾性高血压。入院后给予降压、抗感染、利尿等治疗。经治十余天，血压有所下降，但浮肿如故。加非蛋白氮反而较前增高：76mg/dl，二氧化碳结合力38%。考虑为慢性肾炎并发氮质血症。乃请中医会诊。

患者面色晦滞，精神委顿、喘促气急，全身水肿，小便极少，大便溏，时而欲呕，舌质暗淡，苔水滑而腻，脉沉细微弦。乃脾肾阳虚，水湿泛滥，浊邪上逆，气机升降失司，邪实正虚之重症。治法宜温阳利水降逆泻浊和胃。

处方：附子15g（先煎），白术20g，茯苓30g，白芍12g，肉桂6g，泽泻30g，猪苓15g，大腹皮15g，陈皮12g，半夏15g，大黄5g（后下），生姜9片，琥珀粉4.5g（分2次冲服）。3剂。

患者服上方后腹泻3次，尿量较前增多，呕吐止，腹满胀轻。上方半夏改为10g，更加淫羊藿15g，续服4剂，浮肿大部消退。此后改用益肾健脾，温阳活血法为主治疗，经治1个月余，显著好转，出院。出院前尿常规：蛋白（+），血非蛋白氮32mg/dl，血压20.0/12.0kPa。

（三）肾盂积水，治宜益肾温阳，利湿活血

肾盂积水，可由多种疾病引起，如肾部结石、结核、肿瘤、慢性炎症感染及不明原因之尿路梗阻等，病因较为复杂。在此想着重探讨由慢性炎症及少数不明原因之肾盂积水的治法。就临床所见，本病多见有腰部酸重疼痛，下肢及颜面浮肿，畏寒，乏力，脉沉，苔薄腻而润，舌质暗等。根据以上舌脉见症，以大剂的益肾温阳，利湿活血法治疗，每能使症状改善。几年来治疗本病患者8例，对其中5例进行了较长时间治疗观察。5例患者经B超、肾图等检查：肾功能皆有不同程度损害。经中药治疗2～4个月，有3例症状基本消失，1例明显好转，另1例小效。B超、肾图等复查，与治疗前对比，亦有不同程度的改善。基本方药是：熟地、山药、杜仲、淫羊藿、补骨脂、牛膝、滑石、茯苓、泽泻、当归、赤芍、白芍、蒲公英、乌药、木香等。方中熟地、山药、牛膝、滑石、蒲公英等用量一般在30g以上，其余为中等量。

方以熟地补肾填精益血，山药强阴益精，淫羊藿补肾阳祛肾风，杜仲温补肝肾、强腰膝，共为主药；以补骨脂补肾阳祛寒邪，当归、白芍养血和营，滑石淡渗利窍通行水，茯苓益脾淡渗利湿，泽泻利湿行水泻肾经火邪，共为辅药；又以乌药入肾理气，木香疏利肝脾之气，赤芍活瘀清热，蒲公英清热解毒通淋，共为佐药；重用牛膝益肝肾散瘀血并能引药入肾，为使药。临证加减，阳虚明显，腰痛较甚，畏寒肢冷、便溏、脉细者，加附子或狗脊；脉弦稍大，血压偏高时眩晕者，加生龙骨、生牡蛎、天麻，减补骨脂；小便不利，或尿频尿痛，尿检有红、白细胞者，减补骨脂，加萹蓄、木通、黄柏。

【案】

马某，女，47岁。腰膝酸重疼痛乏力，时眩晕，下肢及颜面浮肿已近半年，后经某医院检查，确诊为肾盂积水（双侧），右肾重度损害，左肾轻度受损。诊见：颜面及下肢浮肿，小便少，大便溏，腰酸重痛，眩晕乏力，脉沉细弦，右旺于左，舌暗红而润，苔根中薄腻。尿检：蛋白（+），红、白细胞各（+～++）。血压20.0/14.7kPa。辨证为肾气亏虚，湿瘀热邪交阻于下。

处方：熟地30g，山药30g，淫羊藿15g，杜仲15g，牛膝30g，滑石30g，茯苓15g，泽泻15g，当归15g，赤芍10g，白芍10g，天麻10g，蒲公英30g，木通7g，乌药12g，木香9g。

按：此方服药10剂后，浮肿已消退，腰酸重痛显轻。此后减木通，滑石改为20g，有时更加入桑寄生、川续断等。门诊治疗3个月余（1个月后，每周服药4剂），诸症基本消失。三次尿检正常。血压正常。B超及肾图复查：肾盂积水消失，左肾功能正常，右肾功能由重度损害转为中度受损。