冠心病辨治

一、对冠心病的认识

中医学无冠状动脉粥样硬化（简称冠心病）这一病名，但类似冠心病心绞痛及急性心肌梗死的典型证候描述在中医学的典籍中早有记载。如《素问·脏气法时论》说：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》说，“厥心痛，痛如以锥针刺其心”，“厥心痛，与背相控……如从后触共心”，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。《金匮要略·胸痹心痛病脉证治》曰，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”，“胸痹不得卧，心痛彻背”。所谓“厥心痛”之“厥”，气逆也，五脏之逆气上犯于心引起疼痛，称厥心痛。厥心痛和胸痹的证候，相当于冠心病心绞痛；而真心痛的证候描述，很符合急性心肌梗死的临床表现。

《金匮要略》论胸痹，着眼于阳虚与痰湿。如说：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”根据临床观察，多数冠心病心绞痛患者，符合胸阳不足、痰浊血瘀痹阻之病机。

冠心病是由于胸阳不足，或气阴两虚，导致气血运行失畅，血瘀、痰浊痹阻，因而出现胸部憋闷、心痛、短气等一系列症状。然而，从中医学脏腑学说及五脏相关理论来认识，胸阳不足，常先由于肾气先虚（肾为元气之根），然后心虚，最后心肾两虚，导致胸阳不振，心血瘀阻，这是虚证的一个方面；另从肝脾失调、病变及心来讲：肝气郁滞，脾失健运，痰浊中阻，上干胸阳，造成营气不运，心脉不通，这又属于实证的一个方面。因此，我们既要看到本病的本质是“虚”，又要看到“标实”的客观存在；既要看到病位发生在心，又应和肾、肝、脾胃密切联系起来，整体、全面地进行辨证分析和治疗。

二、对冠心病的辨证论治

冠心病有个共性的病理变化，就是气虚、血瘀、痰浊。因此在治法上的益气、化瘀、祛痰，应成为治疗冠心病的总原则。现根据这一治则，结合临床体会，谈谈本病的辨证与治法。

冠心病临床常见有气阴两虚、痰瘀痹阻、心胃同病、阴虚阳亢等证候类型，现结合部分治例，探讨临床证治。

（一）气阴两虚证

此证型多见短气心悸、胸部憋闷、心前区阵痛、睡眠不好、脉细弦无力、舌暗红而润等。治法以益气养阴活血为主，方用升脉散合炙甘草汤加减：党参（或太子参）、麦冬、五味子、生地、丹参、鸡血藤、枣仁、桂枝、茯苓、郁金、炙甘草等。

气虚明显者减党参易人参，或以白晒参30g另煎，分4～5次服（2日内服完）；胸痛明显，脉细无力者，可加少量附子以增强温阳止痛作用；下肢浮肿，小便量少者，酌加适当的利湿药，偏阴虚者可减桂枝。

本方重用党参、炙甘草、麦冬、五味子、生地等益气养阴之品，鸡血藤、丹参、郁金养血活血；桂枝、茯苓通心阳祛脾湿；枣仁养心安神。

【案】

高某，男，80岁，退休干部。因心前区剧烈疼痛，胸憋闷、气短、大汗出，于1976年12月1日急诊入我院治疗。入院时查心电图发现Ⅱ、Ⅲ、avF，V₂、V₃、V₄、V₅呈QS型，T波倒置或双相：ST段抬高呈单向曲线。诊为急性广泛前壁及下壁心肌梗死。入院后除应用西药扩张冠状动脉止痛、持续吸氧等常规治疗外，并结合中药治疗。

患者脉细弦无力，舌苔薄白，质暗红而润。乃气阴两虚，心血瘀阻。治以大剂益气养阴佐以活血温通。

处方：党参21g，麦冬15g，五味子9g，生地20g，当归12g，丹参30g，郁金9g，桂枝6g，茯苓12g，炙甘草9g。水煎服，日服1剂。

服药3剂后，患者仍萎靡不振，闭目懒言。自觉气短明显，舌质紫暗前半部无苔，嘱继服上方。另用白泡参30g，另煎，分多次频服（2日内服完）。

又过三日，患者精神较前好转，能进少量饮食。唯大便已六日未解，舌质紫暗光剥无苔。考虑气阴大伤，津液不布，原方减桂枝、党参，加太子参24g，元参、石斛各20g，瓜蒌、火麻仁各15g。日服1剂。白泡参30g，煎、服法同前。

服上方2剂后，解大便一次，饮食较前增多。此后舌转红润，大便通畅，中药减石斛、火麻仁，日服1剂（有时加酸枣仁、稻芽）。共住院38天，显著好转，出院。

出院后门诊继服中药调治1个多月（每周服药3剂），病情一直稳定。后来给配制“参七琥珀粉”。嘱其长期服用。5个月后，复查心电图：V₂、V₃、V₄、V₅呈VS波。患者精神一直很好。1978年冬随访，患者健在，其家住三楼，每日能自己上下楼活动。

（二）痰瘀痹阻证

此证型除有胸部憋闷、胸痛等症外，主要表现为舌苔白厚腻或黄腻，舌质紫暗有瘀斑，脉沉弦或弦滑数。这一证型常见于心绞痛反复发作。治法宜宣痹通阳、活血化瘀。方药：瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方化裁。药用：瓜蒌、薤白、半夏、枳实、茯苓、丹参、川芎、赤芍、红花、降香、甘草等。

心绞痛发作较甚，舌质紫暗、瘀斑明显者，加蒲黄、五灵脂；大便燥结加大黄；舌苔黄而燥者减半夏，加黄芩、栀子；下肢浮肿、小便短少者，可酌加泽泻、木通等利湿药。瓜蒌、薤白、枳实、茯苓、半夏宣痹通阳，理气化痰；丹参、川芎、赤芍、红花、降香活血化瘀止痛；甘草缓中。

【案】

张某，男，52岁，干部，于1975年12月23日夜间急诊入院。患者因过劳，突然感胸骨后、心前区剧痛，疼痛向两肩及背部放射，持续近两小时，伴大汗出，气短、胸憋闷、乏力。曾含服硝酸甘油3片，无效。心电图示：窦性心率，电轴左偏，ST段Ⅰ、avL、V₅、Ⅱ、Ⅲ、avF呈水平型下降＞0.05mv；T波avL、V₅双相，T波Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，TV₁高耸超过同导联的R波，TV₁＞V₅。诊断：冠心病心绞痛（不稳定型）。入院后给予哌替啶、氨茶碱肌内注射，口服硝酸甘油、双嘧达莫等管状血管扩张药，效果不显，心绞痛仍频繁发作，有时每天达十余次，曾一夜之内自己含服硝酸甘油近20片。

主症如上述，脉沉细弦，舌质紫暗瘀斑明显，舌苔厚腻微黄，诊为“胸痹”，属痰瘀痹阻证。治以宣痹通阳活血化瘀法。

处方：瓜蒌30g，薤白12g，半夏12g，枳实9g，茯苓15g，丹参30g，川芎9g，赤芍15g，红花9g，降香9g，甘草6g。日服1剂。

连服3剂后，胸痛不减。上方更加蒲黄10g、五灵脂12g。每日2剂，分4次服完。同时给予“宽胸止痛散”，每次2g，日3～4次。此后，胸憋闷、胸痛等症明显好转，并逐渐消失。舌质由暗紫逐渐变红润，瘀斑大部消退。心电图逐渐改善：T波Ⅱ、Ⅲ、avF由倒置变为直立。观察至病情稳定出院。

（三）心胃同病

心胃同病是指心气不足，痰浊中阻。症见心悸短气，胸部憋闷或心前区时痛，伴有胃部胀满发堵，食欲不振或时而欲呕等。脉弦，苔薄白腻或薄腻微黄，舌质暗。治宜心胃同治。方用十味温胆汤加减：广佛手、枳实、半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、酸枣仁、丹参、川芎、党参、甘草等。食欲不振加山楂、麦芽；兼头晕头痛加菊花、天麻；睡眠不好、舌质紫暗明显者，加柏子仁、琥珀粉（冲服）。

本方由温胆汤加减而成，以枳实、佛手、半夏、茯苓、竹茹理气和胃化痰清热；丹参、川芎活血和营；党参、甘草、石菖蒲、酸枣仁补气养血，宁神和中。

【案】

王某，女，48岁，工人，于1977年3月入院。入院时查心电图，发现Ⅱ、Ⅲ、avF导联T双相、倒置。诊为冠心病心绞痛。入院后给予扩张冠状动脉药物及维生素C等治疗两周，主要症状不减。乃结合中药治疗。

患者主诉为胸部憋闷、时痛，短气、心悸，胃脘满胀，时而欲呕，脉沉细，舌苔薄白腻。乃心气不足，痰浊中阻，心胃同病。方用十味温胆汤加减。

处方：广佛手12g，枳实9g，半夏9g，茯苓15g，党参12g，石菖蒲9g，酸枣仁12g，丹参20g，川芎6g，甘草6g，焦神曲15g。日服1剂。

服药3剂后，自觉胸憋闷、心悸等好转，胃脘满胀轻。此后以上方为基础，随证加减，共服14剂，患者自觉症状明显减轻，食量增多，欲呕消失。乃出院。

（四）阴虚阳亢证

此证型除胸部憋闷、心悸、心前区时痛等症外，主要表现为眩晕头痛，头涨，睡眠不好，脉弦细数或弦大略数，舌暗红少苔，（血压多偏高）。治宜养阴平肝活血宁神。方用杞菊地黄汤加减：枸杞果、菊花、生地、生山药、泽泻、丹皮、丹参、川芎、珍珠母、首乌藤、桑寄生等。

热象明显者加黄芩、夏枯草；睡眠不好加枣仁；胸部憋闷明显、舌苔薄腻者，加瓜蒌、薤白。枸杞、生地、生山药、菊花、珍珠母养阴护肝；丹参、川芎、丹皮、泽泻活血化瘀，清热利湿；桑寄生、首乌藤益肝肾和络安神。

【案】

王某，男，49岁，干部，1975年10月来本院门诊治疗。自述眩晕耳鸣，睡眠不好，胸部憋闷时痛，气短，已2个多月。检查：血压22/14kPa；心电图：T波、Ⅰ、avL、V₅低平或倒置。诊为高血压、冠心病。

患者脉弦大略数，舌质暗红而润，苔根中薄腻微黄。乃肝肾阴虚，肝阳上亢，气郁血瘀，胸阳不宣。方用杞菊地黄汤加减。

处方：枸杞12g，菊花12g，生地12g，熟地12g，生山药15g，泽泻12g，丹皮10g，丹参15g，川芎6g，珍珠母30g，首乌藤20g，桑寄生20g，瓜蒌18g，薤白10g。日服1剂。

服药4剂后，自觉症状好转，眩晕、胸部憋闷等减轻。此后以上方为基础方，随症加减。来门诊6次，服药30余剂，眩晕及胸部憋闷消失。其他症状亦明显改善。血压稳定在20.0/12.0kPa左右。心电图较前有改善。停止治疗，恢复了工作。

附：临床常用的两个经验方

1.宽胸止痛散

荜茇60g，良姜30g，元胡30g，川芎30g，丹参45g，枣仁45g，冰片2g（另研兑入）。

共研极细末，收贮备用。每服2g，温开水送服，日3～4次。

本方在“宽胸丸”的基础上加减而来。芳香温通与活血化瘀宁神相结合，属温通止痛剂。临床用于冠心病心绞痛，各种类型皆可适用。对于尚未确诊，胸部憋闷、胸痛，疑似冠心病的患者，亦可应用，服后无任何不良反应。

2.参七琥珀粉

人参、三七各15g，琥珀30g。

共研极细末，每服1～2g，日2～3次。

功用：益气化瘀宁神止痛。临床用于冠心病慢性供血不足，或急性心肌梗死，胸憋闷疼痛辨证属于心气不足、气虚血瘀者。