辨治述要

肺病辨治

肺为五脏之华盖，主一身之气。宣发和肃降是肺的两个主要功能。“宣发”含有布散之意，表明肺有向全身布散气血津液，以温养各脏腑组织器官及肌腠皮毛的功用。《灵枢·决气》谓：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛若雾露之溉……”即是指肺的正常宣发功能。“肃降”即清肃下降之意，清肃亦可理解为“洁净”，系指肺脏必须保持形质清虚、不容异物的生理状态。古人称肺为“娇脏”，主要说明肺宜清肃，不容异物，不耐寒热。明代赵献可谓：“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。”清代吴达说：“肺胃无湿邪混淆，得以全其清虚之质”，“胃降肺宁，不治咳而咳自愈矣”（《医学求是·咳嗽详求论》）。只有肺气清肃，才能保证其宣发功能的正常进行。肺位居上，气宜下降，只有肺气降，心阳、胃气才能随之下降；也只有肺气正常肃降，才能保证气血津液的正常输布，水道通调，水液糟粕的正常代谢。

肺的病理状态，主要表现在咳嗽、喘促、气逆等方面。在病因上，虽有外感和内伤之分，但主要病机是肺的宣发肃降功能失常。六淫之邪外袭，上干于肺，导致肺气失宣，可见咳喘气逆等症；情志内伤，木脏气阴亏虚，或痰浊瘀热上扰，肺失肃降，则咳喘、胸闷、短气，甚至颜面浮肿等症可因之发生。研究肺脏治法和其他疾病一样，不外乎祛邪以安正，或扶正以祛邪，但更主要的是应结合肺脏本身的生理功能，因势而利导。如外邪壅闭者宜散之；痰热上扰者清肃之；气机逆上者降而下之；气阴不足者补而收之。由于人的素体不同，病有虚实兼夹之异，或益阴佐以肃降，或益气辅以宣发，或散收兼施，或祛痰清热养阴兼顾，宜因人因证而施。现结合个人临床体会，就临证较常见、较常用者，谈以下十种治法。

一、宣肺化饮法

此法亦称解表化饮法。风寒外束，肺气不利者，宜宣散之，饮邪内停，咳喘气逆者，宜温化之，治以小青龙汤为基本方。咳甚者加杏仁，有热象者加生石膏。据笔者体会，本方用于慢性喘息性支气管炎，因外感诱发咳喘胸满较甚者，效果较好。根据肺宜肃降，而喘咳患者又多气机上逆的病理特点，临证于原方更加代赭石、炒莱菔子，以降逆下气除满，效果较好。

曾治慢性喘息性支气管炎患者。刘某，男性，51岁，因喘咳胸满短气不得平卧而入院治疗。入院后给予西药抗感染、平喘止咳等治疗3周，喘咳有所好转，但胸憋闷、短气等症不减，氧气吸入每夜仍不能离，食欲不振。应患者要求，改用中药治疗。患者形体较丰腴，精神尚可。苔白，根中部腻滑，脉弦稍大。辨证为外邪已解而内饮未除，冲胃之气挟痰浊上逆，肺失肃降。治以小青龙汤加石膏、代赭石、炒莱菔子。处方药量：炙麻黄4.5g，桂枝7g，白芍12g，甘草12g，半夏12g，干姜4.5g，五味子9g，细辛3g，生石膏20g，代赭石20g，炒莱菔子15g。服药2剂，胸闷短气明显好转，夜晚可不用氧气袋。续服上方4剂，显著好转且出院。

二、宣肺清热法

邪热壅闭肺卫，宣发肃降之令不行，气机郁闭而上逆，身热、喘咳、胸满等症由是而作。邪热上壅，法宜清降；邪闭肺卫，治宜宣通。然热易动血，热邪壅滞，易伤津耗液，成瘀成痰，每可见痰瘀交阻于上之重症。因此在治疗上，宜随证变法，主次兼顾。热邪壅肺之证，临床常以麻杏石甘汤为基础方，随证加减。石膏之用量，常为麻黄之8倍或10倍。痰热明显者，加瓜蒌皮、冬瓜仁、鱼腥草，或合入苇茎汤；舌质深红者，加丹皮、赤芍；气逆明显者，加苏子、赭石；时而欲呕者，加半夏、竹茹；咳嗽较甚者，加百部、紫菀；病久伤阴或素体阴虚见舌红少苔者，加沙参、元参、麦冬之属。总之，宜因人因证而施，灵活应通。肺之蕴热清，肃降之令行，则喘咳等症可止。

三、肃肺止咳法

本治法适用于外邪已解，而咳嗽经久不愈者。“肃”，含有洁净、清静之意。久咳不已，多因素体正虚痰饮内停，或兼有热邪干扰，肺体不能保持清虚的状态。以相应的药物来清除余邪是谓肃肺，临床常以止嗽散为基本方。外邪已解者减荆芥；痰浊中阻者合入二陈汤；气阴不足者合入生脉散（或以沙参代党参）；咳嗽较甚日久不止者，可加少量炙麻黄、五味子，取一开一阖以达肃肺止咳之目的。

曾治久咳患者。黄某，女，45岁。外感后咳嗽4周不解，咳嗽痰多，甚则欲呕，胸满纳差。苔白根中微腻，脉弦细。乃素有支饮，肺金未清，治以止嗽散。处方药量：百部12g，紫菀10g，白前7g，桔梗9g，橘红9g，枳壳9g，半夏12g，茯苓15g，炙麻黄4.5g，五味子6g，甘草6g。服上药3剂后，咳嗽明显减轻，呕吐止，胸满好转。原方续服3剂，诸症消失。

四、肃肺降火法

肺气郁，治节不行，肝火挟胃气上刑肺金者，宜用此法。症见咳嗽痰稠、胸胁疼痛、便秘溲赤、舌红苔黄、脉滑数等。临证常以泻白散加苏子、瓜蒌、黄芩、大黄、黛蛤散、薄荷为基本方。呕逆明显者，加代赭石、枇杷叶；咳痰带血者，加藕节、仙鹤草。咳嗽痰稠日久不解，是由于肺金之不清。肺金不清，宣肃失职，乃因于肝胃之火邪上犯。治以肃肺降火清肝之法，则咳逆自平。

五、养阴润肺法

养阴润肺治法适用于素体肺肾阴虚，或病久伤阴，咳嗽经久不解者。肺肾阴亏，则宣发肃降功能失司，纳气无权，外感后，常表现为余邪恋肺，羁久不解，舌红少苔或无苔，脉细数。临证常以生脉散（沙参代党参）加当归、元参、炙冬花、枇杷叶、百部、薄荷为基本方。咳痰带血者加白芍（宜重用）、仙鹤草；夜睡盗汗者，加生牡蛎、冬桑叶，减薄荷；兼肺部感染者加鱼腥草；喘促短气、肾虚不纳者，合都气丸。

曾治一患者，王某，女，62岁。素体肺肾阴虚，外感后咳嗽久不解，伴短气心悸、夜睡盗汗等。予以原方，以北沙参易党参，减薄荷，更加桑叶、生牡蛎，共服药7剂，诸症消失。

六、养血化痰法

养血化痰治法适用于阴血不足、湿浊中阻、饮邪恋肺之咳逆证。症见咳嗽、吐稀白痰、胸满纳少，或时而欲呕，脉濡细弦，苔薄白腻等。临床常以景岳“金水六君煎”为基本方，随症加减。咳嗽较甚者，加杏仁、百部、紫菀；兼喘促者，加苏子、五味子。本方以熟地补益肾阴，当归养血活血治咳逆上气，合二陈汤降逆化痰和中。熟地得夏、陈则不腻膈；夏、陈伍归、地，则燥润相济，相得益彰。

曾治一农妇。杨某，57岁，外感后咳嗽喘促1个月不解，伴胸膈满闷，时而欲呕，心悸、食少，便秘。脉虚细微弦，苔薄白，根中腻清。辨证为营血不足，湿浊中阻，饮邪上犯。治以金水六君煎加味。处方药量：熟地24g，当归12g，半夏12g，茯苓15g，陈皮10g，苏子10g，杏仁10g，百部12g，五味子7g，甘草6g。服3剂，咳嗽喘促明显好转，继予上方3剂，诸症基本消失。

七、益气解表化痰法

本治法适用于素体气虚，痰饮内停，外感后咳嗽痰多久不解者。临证常以参苏饮为基本方，随症加减。取党参益肺脾之气，苏叶散寒利肺为主，辅以半夏、陈皮、茯苓、枳壳、桔梗、前胡等，降逆和胃利肺化痰止咳。临证应用，每能应手。

曾治一患者。翟某，女，61岁。素体气虚，外感后咳嗽1个月不解，伴胸满短气，痰多，不思饮食，背部时感微恶寒。曾多方治疗不效。诊脉细微弦，苔薄白根中腻滑，舌体稍胖，辨证为气虚外感，邪恋肺胃不解。投以参苏饮，原方略为加减。处方药量：党参12g，苏叶9g，陈皮9g，半夏10g，茯苓15g，枳壳9g，桔梗9g，葛根9g，杏仁10g，前胡7g，甘草7g。连服5剂，咳嗽胸满诸症消失。

八、降逆平喘法

喘病必气逆。气机逆上者宜降而下之，肺气肃降，喘证亦可好转。降逆平喘治方，临证较常用者有二：一为苏子降气汤，一为定喘汤。上实下虚，湿痰阻膈，症见喘促气逆，胸满，呕吐痰涎，舌苔白滑，脉沉细弦，关前稍旺者，治宜苏子降气汤加代赭石、五味子；若喘哮时作，舌苔薄黄质红，脉弦略数，辨证属于外寒内热者，治宜定喘汤，喘逆较甚者，可加代赭石、净地龙，舌苔腻者加葶苈子。

九、敛肺平喘法

肺肾两虚，久病哮喘，肺气失敛者，治宜敛肺平喘，应用酸味药以敛之。可用“五味子泡鸡蛋方”。原方为：五味子120g，新鲜鸡蛋7个。将五味子、鸡蛋置小盆内，温水浸泡七昼夜，以蛋皮变软为度，弃五味子。以药液（可再加水适量）将鸡蛋煮熟，去皮，晨起一次服，（食量小者可分2次服）。隔5～7日可再服1剂。外感或有内热者忌用。笔者每于原方中更加麻黄10g，杏仁12g，黄芩12g，同五味子一起浸泡。加此三药之目的：①于大剂五味子中少加麻黄，取其敛中有散；②加杏仁、黄芩二味，一则助润肺降逆平喘，一则防过用五味增热也。临床以此方治疗有少年哮喘患者9例，6例痊愈，2例发作减轻，1例无效。

十、温阳利水肃肺法

本治法常用于肺源性心脏病患者，症见颜面及下肢浮肿、喘促胸满不得卧、舌暗紫、苔滑腻、脉细弦小数等。临床常以真武汤合三子汤（苏子、葶苈子、炒莱菔子）加丹参（或当归）为基本方。水肿甚者加泽泻、车前子、木通（宜小量）；正虚明显者加党参、五味子；兼肺部感染者加鱼腥草；喘促气逆甚者加代赭石。必要时可加入少量炙麻黄（2～3g）。

本治法取真武汤温阳利水以治本，合三子汤降气祛痰泻肺行水以治标；久病血络必瘀，故加丹参以活血；正虚明显者，加党参、五味益气敛阴以扶正；喘逆甚者加赭石以降冲逆；必要时加少量炙麻黄与五味子，取一散一敛，以适应肺气之开阖。临证用于喘咳胸满、颜面及下肢浮肿明显者，每可收到较好效果。