第二章　各论

第一节　玻璃体疾病

玻璃体为眼屈光间质的主要组成部分，具有导光作用；玻璃体为黏弹性胶质，对视网膜有支撑作用，同时有缓冲外力及抗震作用；玻璃体也是血-玻璃体屏障即玻璃体视网膜屏障，能阻止视网膜血管内的大分子进入玻璃体凝胶；正常玻璃体能抑制细胞增生，维持玻璃体内环境稳定。玻璃体自身无血管故原发病变较少，主要为继发周围组织的病变，包括睫状体、脉络膜、视网膜及视盘等。上述组织的炎性病变、血管性病变、外伤、肿瘤及变性等均可累及玻璃体。玻璃体清晰程度的变化直接导致患者视功能的改变，红细胞、白细胞以及色素上皮的色素侵入玻璃体均可引起玻璃体浑浊而影响视功能。

一、玻璃体积血

（一）概述

由于视网膜、色素膜或巩膜血管破裂，血液流入和积聚在玻璃体腔内形成玻璃体积血。

（二）病理生理

眼外伤和内眼手术是玻璃体积血的常见原因，眼钝挫伤导致眼球瞬间形变引发视网膜脉络膜破裂而出血，前部玻璃体的积血可因睫状体损伤所致；白内障手术、视网膜脱离复位手术、玻璃体视网膜手术等都可能导致玻璃体积血；非外伤致玻璃体积血可发生于糖尿病视网膜病变、视网膜裂孔不伴视网膜脱离、玻璃体后脱离、孔源性视网膜脱离、视网膜新生血管等。

（三）临床表现

少量玻璃体积血可表现为眼内飘动的红色烟雾，出血量大时表现为眼底仅见红光反射伴视力严重下降，长时间的玻璃体积血表现为玻璃体内白色浑浊。玻璃体积血不仅使屈光间质浑浊导致视力减退，如果积血长时间不吸收会导致玻璃体变性、玻璃体后脱离及增生性玻璃体视网膜病变。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

少量的玻璃体积血表现为玻璃体内局部弱点状回声；大量的玻璃体积血可以充满整个玻璃体腔，分布一般与出血的位置有关。点状回声不与眼球壁回声紧密相连，运动试验和后运动试验均阳性。玻璃体内积血运动一般无固定规律，为随眼球运动的随意运动。

2.彩色多普勒超声

由于玻璃体内的积血有轻微的流动性，但其流动的速度尚不足以引起多普勒效应，所以在玻璃体积血时病变内无异常血流信号发现（图1-2-1-1、ER 1-2-1-1）。

（五）相关检查

检眼镜检查：少量积血可以通过检眼镜直接观察到玻璃体内积存的血液，部分病例可以通过积血观察到视盘或视网膜的情况，为判断导致玻璃体积血的原因提供依据；大量积血检眼镜检查可仅见红光反射，不能窥清眼底的其他结构，无法判定致病原因。

（六）鉴别诊断

1.玻璃体变性

玻璃体变性与玻璃体积血同样表现为玻璃体内点状回声，但玻璃体变性内部回声较玻璃体积血回声强；玻璃体变性的动度较玻璃体积血弱，这是二者在超声图的主要鉴别之处。

2.玻璃体积脓

玻璃体积脓与玻璃体积血同样表现为玻璃体内弱点状回声，区别在于玻璃体积脓可有眼球壁回声增厚、脉络膜脱离和视网膜脱离等伴发症状，必要时可结合病史如眼部的外伤史、手术史、感染史等与玻璃体积血相鉴别。

（七）临床意义

超声检查对于不能窥清眼底玻璃体积血的诊断有重要临床价值。应用超声检查可以明确被积血遮挡的玻璃体内是否存在视网膜脱离、占位等病变，为进一步治疗提供帮助。

ER 1-2-1-1　玻璃体积血CDFI动态图

二、玻璃体后脱离

（一）概述

指玻璃体基底部以后的玻璃体与视网膜相互分离的疾病。玻璃体后脱离多为老年变性引起，其发生率随年龄增长而提高，据统计，年龄在50岁以上的人群中有53%的玻璃体后脱离发生率，在超过65岁的人群中其发生率可高达65%。液化的玻璃体通过玻璃体皮层的裂孔进入玻璃体后，从部分到完整玻璃体与视网膜分离。此外，炎症、出血、外伤等也可导致玻璃体后脱离。

（二）病理生理

发生玻璃体后脱离前，通常先出现玻璃体液化产生液化腔，当液化腔足够大时其内的液体可以通过视盘前方的皮质孔洞进入玻璃体后方使玻璃体与视网膜分离。视网膜内界膜因老年改变而增厚，增厚的内界膜减弱了视网膜与玻璃体皮质之间的联系，进入玻璃体后间隙的液体随着眼球的运动不断地扩大玻璃体后脱离的范围，直至形成完全型玻璃体后脱离。而聚集在玻璃体腔内的成束纤维的收缩将玻璃体向前牵拉，加剧玻璃体脱离的过程。

（三）临床表现

主要症状为飞蚊症和闪光感。患者主诉眼前有点状、环状等漂浮物，为浓缩的凝胶体漂浮到视野内造成的。如果脱离的玻璃体对视网膜构成牵拉时患者则有眼前“闪电”样感觉。如果玻璃体牵引导致血管破裂可见玻璃体积血甚至视网膜脱离。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

根据玻璃体后界膜与球壁回声之间的关系将玻璃体后脱离分为两型。

（1）完全型玻璃体后脱离：

玻璃体内连续、光滑、条带状弱回声，不与后极部眼球壁回声相连，运动和后运动试验均为阳性，其运动是自眼球一侧向另一侧的波浪状运动。在后极部中央可探及双条带状弱回声或类环形回声，为Weiss环的超声表现，也是诊断玻璃体后脱离的特征之一。

（2）不完全型玻璃体后脱离：

玻璃体内连续、光滑、条带状弱回声，但与视盘、黄斑等眼球壁结构之间连接紧密，运动试验和后运动试验也同样为阳性，运动的后界膜在玻璃体腔内随眼球运动而摆动。

2.彩色多普勒超声

不论是完全型玻璃体后脱离还是不完全型玻璃体后脱离，CDFI检查均无异常血流信号发现（图1-2-1-2、ER 1-2-1-2）。

（五）相关检查

检眼镜检查：屈光间质清晰时可窥见玻璃体后脱离的典型表现，即Weiss环。屈光间质浑浊时检眼镜检查无诊断价值。

ER 1-2-1-2　完全型玻璃体后脱离CDFI动态图

（六）鉴别诊断

1.视网膜脱离

对于完全型玻璃体后脱离，连续的光滑、弱条带状回声和典型的运动特征为其诊断的要点。不完全型玻璃体后脱离由于与眼球壁之间有固着关系，尤其在与视盘有固着关系时，很难与视网膜脱离鉴别，动态观察视网膜脱离的活动度小于玻璃体后脱离，CDFI在脱离的视网膜上可见与视网膜中央动脉、静脉相延续的血流信号，而不完全型玻璃体后脱离则无血流信号。

2.玻璃体增生膜

玻璃体增生膜同样表现为带状回声但其形态不规则，与眼球壁之间的固着关系也不明确。如果不合并玻璃体积血，玻璃体增生膜的回声强度较玻璃体后界膜强。另外玻璃体后界膜为连续的条带状回声，玻璃体增生膜则不一定连续，这也是二者的鉴别点。

（七）临床意义

对于屈光间质浑浊的病例，应用超声检查根据玻璃体内病变的形态、动度以及病变与眼球壁的固着关系，动态特点等可以鉴别玻璃体积血、玻璃体机化膜和玻璃体后界膜。

三、玻璃体变性

（一）概述

玻璃体变性是一种良性疾病，一般不影响视力，中、老年人好发，80%为单眼发病且无显著性别差异。

（二）病理生理

玻璃体变性小球是介于液体与结晶体之间的磷脂液晶体，直径0.01～0.1mm，由脂肪酸、磷酸钙盐组成但不含蛋白成分。故其超声表现较玻璃体积血、积脓等眼部疾病的回声强。

（三）临床表现

玻璃体星状变性的浑浊虽明显但患者通常无视力障碍表现，多为体检或因其他疾病行眼底检查时偶然发现。眼底检查可见玻璃体内无数乳白色圆球形或圆盘状浑浊，玻璃体无明显液化，患者眼球运动时浑浊物在原位抖动。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

玻璃体内可见均匀点状中强回声，病变前界不规则，后界呈圆弧形与眼球壁之间有显著的界限。运动特点为以原位为中心的小幅度移动，后运动试验一般阴性。部分病例在前玻璃体内可见多个点状中强回声，或者在玻璃体中后部见到带状排列的中强点状回声，其运动方式与典型病例基本相同。星状玻璃体变性可以合并玻璃体后脱离或玻璃体积血等。

2.彩色多普勒超声

玻璃体病变内无异常血流信号发现（图1-2-1-3）。

（五）相关检查

检眼镜检查：屈光间质清晰时，玻璃体内可见白色、大小不等的卵圆形小体，或者结晶状小体。眼球转动时浑浊物自由飘动在液化的玻璃体内，眼球静止时浑浊物可沉积在玻璃体的下方。部分病例可伴有玻璃体后脱离。

（六）鉴别诊断

1.玻璃体积血

玻璃体积血与玻璃体星状变性同样表现为玻璃体内点状回声，但积血的点为均匀细弱的点，变性的点为粗大、回声强的点。玻璃体积血运动试验和后运动试验均阳性，玻璃体星状变性为原位的抖动。这都是二者的主要鉴别点。

2.玻璃体积脓

玻璃体积脓与玻璃体积血的超声表现类似，但积脓一般还伴有眼球壁回声增厚、脉络膜脱离、“T”形征等，这都是星状玻璃体变性所不具备的。

（七）临床意义

玻璃体变性超声表现虽然为玻璃体内致密点状中强回声，但实则并不影响患者的视力，因此在眼内手术前需明确诊断，以免因误诊导致手术方式的选择差异。

四、永存原始玻璃体增生症

（一）概述

永存原始玻璃体增生症（persistent hyperplasia primary vitreous，PHPV）是由小眼球、白内障、向心性牵拉的睫状突、晶状体后纤维增生和玻璃体动脉残存等组成的玻璃体先天异常疾病，又称永存胚胎血管。

（二）病理生理

玻璃体动脉系统和玻璃体的发育在原始永存玻璃体增生症的发病中起着关键作用。玻璃体动脉系统由玻璃体动脉、玻璃体固有血管以及前部、侧部和后部三部分晶状体血管膜组成。孕6周时原始玻璃体已经完全形成，其原纤维与晶状体、视网膜及未来的视盘紧密连接；孕11～12周玻璃体固有血管和晶状体血管膜开始退化，伴随原始玻璃体向眼球中央部萎缩；孕20周原始玻璃体向中央退缩形成Cloquet管；孕28周玻璃体动脉血流停滞；孕32周玻璃体动脉基本退化消失。如原始玻璃体或玻璃体动脉未按时退化或退化不完全则形成永存原始玻璃体增生症。

（三）临床表现

玻璃体内可见永存玻璃体动脉；原始玻璃体退化不完全伴纤维增生，发生晶状体后白色纤维血管膜和牵引突起的睫状突为临床特征，部分病例表现为后部型，在视盘处可见原始玻璃体增生；视网膜不附着，约56%的患者可观察到视网膜脱离。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

玻璃体内可探及带状弱回声，前端包绕晶状体后向后沿Cloquet管延伸至视盘前且与视盘回声紧密相连；或起自视盘向视盘颞侧周边球壁回声相连；带状回声表面欠光滑，运动试验阴性。

2.彩色多普勒超声

病变内可见与视网膜中央动脉、静脉相延续的血流信号，频谱为与动脉、静脉伴行的频谱特征（图1-2-1-4、ER 1-2-1-3）。

ER 1-2-1-3　永存原始玻璃体增生症CDFI动态图

（五）相关检查

如果屈光间质清晰，可借助检眼镜直接观察病变，玻璃体腔内可见花梗样组织自视盘发出向前延伸，直至视盘颞下周边部，至此花梗样组织呈扇面样向前玻璃体展开。

（六）鉴别诊断

1.早产儿视网膜病变

表现为双眼牵拉性视网膜脱离的超声表现，CDFI可见与视网膜中央动、静脉相延续的血流信号。与永存玻璃体动脉不同之处在于早产儿视网膜病变多为双眼发病，且患儿一般同时有不足月分娩、产后吸氧和出生体重低的三个特点。

2.先天性白内障

先天性白内障患者的超声表现为晶状体回声不均匀性增强，而玻璃体内未见异常回声。玻璃体动脉残留一般合并白内障，超声检查时注意视盘前、晶状体后及Cloquet管附近是否存在带状异常回声。如果儿童白内障合并玻璃体浑浊，一定注意引起玻璃体浑浊的原因以及玻璃体浑浊的位置与Cloquet管之间的关系，以免将不完全玻璃体动脉残留漏诊。检查时一定注意让患儿保持安静配合检查，必要时可以行镇静后再行超声检查。

3.永存玻璃体动脉

本病多发足月生产的婴幼儿且以白瞳为主诉就诊，90%为单眼发病。永存玻璃体动脉超声主要表现为晶状体与视盘之间的带状弱回声，一般不合并视网膜脱离的超声表现。

（七）临床意义

部分PHPV病例由于晶状体浑浊表现为白瞳症，临床上需要与视网膜母细胞瘤、早产儿视网膜病变、Coats病、先天性白内障等同样表现为白瞳的疾病相鉴别。超声诊断为白瞳症的有效鉴别方法之一。

五、增生性玻璃体视网膜病变

（一）概述

视网膜表面发生无血管的纤维细胞性的膜增生，是裂孔源性视网膜脱离的常见并发症和导致复位手术失败的主要原因。

（二）病理生理

视网膜表面和玻璃体后广泛纤维增生膜收缩、牵拉而引起视网膜脱离。依据血眼屏障损害、视网膜表面膜和视网膜脱离的位置与程度将增生性玻璃体视网膜病变分为四级：A为轻度，玻璃体内出现色素颗粒样浑浊或灰色细胞团，视网膜表面金铂样反光，此期非增生性玻璃体视网膜病变特有；B为中度，视网膜皱褶、裂孔卷边、血管扭曲抬高，提示增生膜存在；C为重度，脱离的视网膜出现全层皱褶；D为极重度，指固定皱褶累及4个象限，以视盘为中心呈放射状折叠，或巨大皱褶累及整个视网膜脱离呈漏斗状。

（三）临床表现

根据增生性玻璃体视网膜病变的增生程度及牵拉视网膜脱离的范围，临床表现也不同。①玻璃体内可见棕色颗粒和灰色细胞团；②玻璃体浑浊增加，可见蛋白性条纹；③视网膜僵硬和皱褶为增生膜形成和收缩牵拉的表现；④牵拉性视网膜脱离形成典型的漏斗状视网膜脱离。

（四）超声检查

1.二维灰阶超声

玻璃体内可见与视盘相连的带状中强回声，带状回声表面欠光滑，有弱点状、条状回声附着。弱点状回声如果不与眼球壁回声相固着，运动试验十分明显，后运动试验阳性；如果玻璃体内的增生膜与眼球壁之间有多个点固着，其运动试验可能为阴性。

2.彩色多普勒超声

与视盘相连的带状回声上可见与视网膜中央动脉、静脉相延续的血流信号，频谱为动脉与静脉相伴行的血流频谱。而视网膜表面的增生膜上一般无血流信号发现（图1-2-1-5）。

（五）相关检查

检眼镜检查：检眼镜检查可以根据玻璃体内增生的情况对病变进行分期，有助于确定治疗方案和预后。

（六）鉴别诊断

1.视网膜脱离

二者在形态上有相似之处，但增生性玻璃体视网膜病变有视网膜脱离复位手术史。超声检查在玻璃体内均可见视网膜脱离的超声图特点，但增生性玻璃体视网膜病变在脱离的视网膜上可见弱点状、条带状回声，由于膜的收缩牵引形成闭合漏斗形视网膜脱离。

2.玻璃体内增生膜

二者在形态上也有类似之处，但二者的鉴别之处在于脱离的视网膜上可见与视网膜中央动、静脉相延续的血流信号，而玻璃体增生膜上一般无异常血流信号。

（七）临床意义

应用超声诊断根据病变内的血流可以明确是单纯的视网膜脱离抑或是增生性玻璃体视网膜病变。为治疗方案的确定和预后的评估提供帮助。