第五节 小儿哮喘
哮喘是支气管哮喘的简称。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或凌晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
本病属于中医学“哮病”“喘证”范畴。
一、诊断要点
（一）病史
多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史、家族哮喘史。发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、感受外邪、接触或进食某些致敏物质等。
（二）症状
气喘哮鸣反复发作。常突然发作，发作前多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促、气急、哮鸣、咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。
（三）体征
发作时两肺闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长。支气管哮喘如继发感染，可闻及中、细湿啰音。
（四）辅助检查
变应原检测、肺功能测定、胸部X线检查，其他如痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数、呼出气NO（FeNO）可评估与哮喘相关的气道炎症。
（五）鉴别诊断
支气管哮喘需与毛细支气管炎、支气管肺炎、支气管异物或其他喘息性疾病相鉴别。
二、西医治疗要点
（一）一般治疗
保持呼吸道通畅、吸氧、采取正确的体位、保证休息，并做好心理护理，提高活动耐力，密切监测病情及健康教育指导。
（二）西药治疗
根据药物作用机制可分为支气管扩张药和抗炎药两大类，某些药物兼有扩张支气管和抗炎作用。
1.支气管扩张药
β2肾上腺素受体激动药、茶碱类。
2.抗炎药
糖皮质激素、白三烯调节剂、色甘酸钠和尼多酸钠、抗IgE单克隆抗体、抗组胺药。
三、中成药应用
（一）基本病机
哮喘由素体肺、脾、肾不足，导致痰饮内伏，隐伏于肺，成为哮喘之夙根，遇诱因而引发。发作时，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，导致呼吸困难，气喘哮鸣。正如《证治汇补·胸膈门》所言：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”由于本病伏痰难去，外邪难防，发物难明，尤其素体肺、脾、肾不足的状态难于调整，致使哮喘缠绵，难以根治。
（二）辨证分型使用中成药
小儿哮喘常用中成药一览表
发作期
1.寒证
〔证候〕
主症：气喘，喉间哮鸣，咳嗽，胸闷，痰稀色白、泡沫多、易咳。次症：喷嚏，鼻塞，流清涕，唇青，形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红。舌脉：舌淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹红。
〔治法〕
温肺散寒，涤痰定喘。
〔方药〕
小青龙汤合三子养亲汤加减。
〔中成药〕
（1）小青龙口服液（指南推荐）（由麻黄、桂枝、白芍、干姜、细辛、炙甘草、法半夏、五味子组成）。功能主治：解表化饮，止咳平喘。用于风寒水饮，恶寒发热，无汗，喘咳痰稀。用法用量：口服，1次5～10ml，1日2次。
（2）苓桂咳喘宁胶囊（医保目录）（由茯苓、桂枝、麸炒白术、炙甘草、法半夏、陈皮、苦杏仁、桔梗、龙骨、牡蛎、生姜、大枣组成）。功能主治：温肺化饮，止咳平喘。用于外感风寒，痰湿阻肺，症见咳嗽痰多，喘息，胸闷气短等。用法用量：口服，1次2～3粒，1日3次。
（3）桂龙咳喘宁片（医保目录）（由桂枝、龙骨、白芍、生姜、大枣、炙甘草、牡蛎、黄连、法半夏、瓜蒌皮、炒苦杏仁组成）。功能主治：止咳化痰，降气平喘。用于风寒或痰湿阻肺引起的咳嗽、气喘、痰涎壅盛等症。用法用量：口服，1次1.6g（2片），1日3次。
2.热证
〔证候〕
主症：气喘，声高息涌，喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏、色黄、难咳，胸闷，呼吸困难。次症：鼻塞，流涕黄稠，身热，面红唇干，夜卧不安，烦躁不宁，口渴，小便黄赤，大便干，咽红。舌脉：舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数，指纹紫。
〔治法〕
清肺涤痰，止咳平喘。
〔方药〕
麻黄杏仁甘草石膏汤合苏葶丸加减。
〔中成药〕
（1）哮喘宁颗粒（指南推荐）（由麻黄、紫菀、百部、甘草、苦杏仁组成）。功能主治：止咳化痰。用于热性哮喘。用法用量：口服，1日2次。5岁以下，1次5g；5～10岁，1次10g；11～14岁，1次20g。
（2）清咳平喘颗粒（医保目录）（由石膏、金荞麦、鱼腥草、蜜炙麻黄、炒苦杏仁、川贝母、矮地茶、枇杷叶、炒紫苏子、炙甘草组成）。功能主治：清热宣肺，止咳平喘。用于热性哮喘，症见咳嗽气急，甚或喘息，咳痰色黄或不爽，发热，咽痛，便干，苔黄或黄腻等。用法用量：开水冲服，1次5～10g，1日3次。
（3）小儿咳喘灵颗粒（医保目录）（由麻黄、金银花、苦杏仁、板蓝根、石膏、甘草、瓜蒌组成）。功能主治：宣肺清热，止咳祛痰。用于呼吸道感染引起的咳喘。用法用量：开水冲服，1日3～4次。2岁以下，1次1g；3～4岁，1次1.5g；5～7岁，1次2g；8岁及以上，1次4g。
3.外寒内热证
〔证候〕
主症：气喘，喉间哮鸣，咳嗽痰黏、色黄、难咳，胸闷，喷嚏，鼻塞，流清涕，恶寒，发热，面色红赤。次症：夜卧不安，无汗，口渴，小便黄赤，大便干，咽红。舌脉：舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮紧或滑数，指纹浮红或沉紫。
〔治法〕
解表清里，止咳定喘。
〔方药〕
大青龙汤加减。
〔中成药〕
桂黄清热颗粒（医保目录）（由麻黄、桂枝、苦杏仁、石膏、生姜、大枣、炙甘草组成）。功能主治：发汗解表，清热除烦。用于外寒内热证，症见发热恶寒，寒热俱重，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁。用法用量：开水冲服，1日3次。1～5岁，1次2.5g（半袋）；6～12岁，1次5g（1袋）。
4.肺实肾虚证
〔证候〕
主症：气喘，喉间哮鸣，持续较久，喘促胸满，动则喘甚，咳嗽，痰稀、色白、易咳，形寒肢冷。次症：面色苍白或晦暗少华，神疲倦怠，小便清长。舌脉：舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。
〔治法〕
泻肺平喘，补肾纳气。
〔方药〕
偏于肺实者，用苏子降气汤加减；偏于肾虚者，用都气丸合射干麻黄汤加减。
〔中成药〕
（1）苏子降气丸（中国药典）（由炒紫苏子、厚朴、前胡、甘草、姜半夏、陈皮、沉香、当归组成）。功能主治：降气化痰，温肾纳气。用于上盛下虚、气逆痰壅所致的咳嗽喘息、胸膈痞塞。用法用量：口服，1日1～2次。1～6岁，1次3g；7～12岁，1次6g。
（2）黑锡丹（医保目录）（由黑锡、硫黄、川楝子、胡芦巴、木香、制附子、肉豆蔻、补骨脂、沉香、小茴香、阳起石、肉桂组成）。功能主治：升降阴阳，坠痰定喘。用于真元亏惫，上盛下虚，痰壅气喘，胸腹冷痛。用法用量：姜汤或淡盐汤送服，1日1～2次。3～6岁，1次0.5g；7～12岁，1次1g；12岁以上，1次1.5g。
缓解期
1.肺脾气虚证
〔证候〕
主症：反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，形体消瘦，神疲懒言。次症：面白少华或萎黄，纳差，便溏。舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。
〔治法〕
补肺固表，健脾益气。
〔方药〕
玉屏风散合人参五味子汤加减。
〔中成药〕
（1）玉屏风口服液（中国药典）（由黄芪、防风、炒白术组成）。功能主治：益气，固表，止汗。用于表虚不固，自汗恶风，面色㿠白，或体虚易感风邪者。用法用量：口服，1日3次。1岁以下，1次3ml；1～5岁，1次5～10ml；6～14岁，1次10ml。
（2）小儿肺咳颗粒（中国药典）（由人参、茯苓、白术、陈皮、鸡内金、酒大黄、鳖甲、地骨皮、北沙参、炙甘草、青蒿、麦冬、桂枝、干姜、淡附片、瓜蒌、款冬花、紫菀、桑白皮、胆南星、黄芪、枸杞子组成）。功能主治：健脾益肺，止咳平喘。用于肺脾不足，痰湿内壅所致的咳嗽或痰多稠黄，咳吐不爽，气短，喘促，动辄汗出，食少纳呆，周身乏力，舌红苔厚。用法用量：开水冲服，1日3次。1岁以下，1次2g；1～4岁，1次3g；5～8岁，1次6g。
2.脾肾阳虚证
〔证候〕
主症：喘促乏力，动则气喘，气短心悸，咳嗽无力，形体消瘦，形寒肢冷，腰膝酸软。次症：面白少华，腹胀，纳差，夜尿多，便溏，发育迟缓。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。
〔治法〕
温补脾肾，固摄纳气。
〔方药〕
金匮肾气丸加减。
〔中成药〕
（1）固本咳喘片（中国药典）（由党参、麸炒白术、茯苓、麦冬、盐补骨脂、炙甘草、醋五味子组成）。功能主治：益气固表，健脾补肾。用于脾虚痰盛、肾气不固所致的咳嗽、痰多、喘息气促、动则喘剧。用法用量：口服，1日3次。1～6岁，1次1片；7～12岁，1次2片；12岁以上，1次3片。
（2）固肾定喘丸（中国药典）［由熟地黄、附片（黑顺片）、牡丹皮、牛膝、盐补骨脂、砂仁、车前子、茯苓、盐益智仁、肉桂、山药、泽泻、金樱子肉组成］。功能主治：温肾纳气，健脾化痰。用于肺脾气虚、肾不纳气所致的咳嗽、气喘、动则尤甚。用法用量：口服，1日2～3次。1～6岁，1次0.5g；7～12岁，1次1g；12岁以上，1次1.5～2g。可在有前驱症状时服用，也可预防久喘复发，一般15日为一个疗程。
3.肺肾阴虚证
〔证候〕
主症：喘促乏力，动则气喘，干咳少痰，咳嗽无力，痰黏难咳，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软，面色潮红，午后潮热。次症：口干咽燥，手足心热，便秘。舌脉：舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。
〔治法〕
养阴清热，敛肺补肾。
〔方药〕
麦味地黄丸加减。
〔中成药〕
蛤蚧定喘丸（中国药典）（由蛤蚧、瓜蒌子、紫菀、麻黄、醋鳖甲、黄芩、甘草、麦冬、黄连、百合、炒紫苏子、石膏、炒苦杏仁、煅石膏组成）。功能主治：滋阴清肺，止咳平喘。用于肺肾两虚、阴虚肺热所致的虚劳久咳、气短烦热、胸满郁闷、自汗盗汗。用法用量：口服，1日2次。1～6岁，水蜜丸1次3～4g，小蜜丸1次30粒（4.5g），大蜜丸1次半丸（4.5g）；7～12岁，水蜜丸1次4～5g，小蜜丸1次60粒（9g），大蜜丸1次1丸（9g）。
（三）外治法
1.冬病夏治膏
〔组成〕
白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。
〔功效〕
温阳利气，祛散伏痰，固本防哮。
〔主治〕
哮喘缓解期培本治疗。
〔用法〕
上药共研细末，分成3份，每隔10日使用1份。取药末1份，加生姜汁调和后，分别贴于肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，2～4小时揭去。若贴后皮肤发红、局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏季的初伏、中伏、末伏共3次，连用3年。
2.哮痰膏
〔组成〕
明矾、面粉、米醋、蜂蜜。
〔功效〕
燥湿消痰。
〔主治〕
哮喘缓解期脾虚痰积证。
〔用法〕
上药混合成糊状，每次取15g敷于脐中，隔日换1次，连用20日。
3.桃仁膏
〔组成〕
桃仁、杏仁、栀子仁、白胡椒、糯米。
〔功效〕
止哮平喘。
〔主治〕
哮喘发作期。
〔用法〕
上药共研细末，以鸡蛋清调成糊状，敷双侧涌泉穴，12～24小时取下。连用1～3次。
四、验方
1.王烈（长春中医药大学附属医院）验方
（1）发作期（咳期）验方：哮咳饮
紫苏子15g，地龙15g，前胡15g，桃仁5g，杏仁5g，冬瓜子15g，莱菔子15g，芦根15g，白屈菜15g，川贝母5g，射干15g，挂金灯15g。功效：解痉通络，降逆止咳。
（2）缓解期（痰期）验方：缓哮汤
紫苏子15g，前胡15g，白前15g，桃仁5g，杏仁5g，白屈菜15g，胆南星5g，茯苓15g，款冬花15g，清半夏8g，沙参15g，莱菔子15g。功效：健脾化痰止咳。
（3）稳定期（根期）验方：防哮汤
黄芪15g，玉竹15g，女贞子15g，牡蛎15g，补骨脂15g，五味子5g，太子参5g。功效：补肺健脾益肾，固本截痰。
2.周平安（北京中医药大学东方医院）验方：柴胡脱敏汤
柴胡10g，黄芩10g，白芍15g，乌梅10g，五味子6g，防风10g，甘草6g，炙麻黄10g，杏仁6g，广地龙10g。功效：养血柔肝，息风缓痉，宣肺平喘。是支气管哮喘急性发作期的基础方。