第四节　小儿肺炎

肺炎是由病原体感染或其他因素（如吸入羊水、油类和过敏反应等）引起的肺部炎症，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部啰音等，为婴幼儿时期的常见病。本病一年四季均可发生，但多见于冬春季节；任何年龄均可患病，年龄越小，发病率越高。预后一般与年龄、体质、感染程度及护理有密切的关系。病情较重者容易合并心力衰竭、缺氧中毒性脑病等严重变证，甚至危及生命，是婴幼儿死亡的常见原因。

本病属于中医学“肺炎喘嗽”范畴。

一、诊断要点

（一）症状

发热、咳嗽、喘促为主要临床症状。大叶性肺炎可有胸痛、咳铁锈色痰；新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫为主要表现；重症肺炎常见烦躁不安、呼吸困难、喘憋鼻煽、面色苍白、口唇青紫。

（二）体征

肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音。喘憋性肺炎听诊可闻及喘鸣音、哮鸣音，呼气时间延长；大叶性肺炎轻度叩诊浊音或呼吸音减弱，肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管状呼吸音。

（三）辅助检查

血常规、C反应蛋白、细菌培养、病毒学检查、肺炎支原体检测等。胸部X线、CT或纤维支气管镜检查用于明确肺部病变情况或排除支气管异物等。

（四）鉴别诊断

肺炎需与急性支气管炎、支气管异物、肺结核、特发性肺含铁血黄素沉着症等可能出现咳嗽、气促、呼吸困难的疾病相鉴别。

二、西医治疗要点

（一）一般治疗

保持呼吸道通畅，对低氧血症者应立即给氧。加强营养，重症不能进食者可给予静脉营养。高热患儿宜多饮水，必要时予补液治疗。

（二）西药治疗

1.抗生素

根据以下原则选用抗生素：①临床与实验室的资料针对可能的病原；②选用病原敏感的抗生素；③结合疾病的严重程度。若为支原体肺炎，可选用大环内酯类抗生素；若为病毒性肺炎，可选用抗病毒药物，如利巴韦林或阿昔洛韦等。

2.糖皮质激素

具有以下情况者可使用：①感染中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有渗出者。

3.其他药物

还可根据临床情况选用化痰药、支气管扩张药、细胞免疫调节剂、免疫球蛋白等。

（三）物理治疗

肺部理疗可促进炎症消散。

三、中成药应用

（一）基本病机

肺炎的病机关键为肺气郁闭，痰热是其病理产物。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，开窍于鼻。外感风邪，外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致肺气郁闭，宣降失司，清肃之令不行，闭郁不宣，化热炼津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气促、痰壅、鼻煽、发热等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。

（二）辨证分型使用中成药

常证

1.风寒郁肺证

〔证候〕

主症：恶寒发热，头身痛，无汗，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咳，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣，咽不红。次症：鼻塞流清涕，喷嚏，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清长。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

〔治法〕

辛温宣肺，止咳平喘。

〔方药〕

华盖散加减。

〔中成药〕

（1）通宣理肺口服液（指南推荐）（由紫苏叶、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黄、甘草、陈皮、制半夏、茯苓、枳壳、黄芩组成）。功能主治：解表散寒，宣肺止嗽。用于风寒郁肺证，症见咳痰不畅，发热恶寒，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体酸痛。用法用量：口服，1日2～3次。3～7岁，1次7ml；8岁及以上，1次10ml。

（2）宣肺止嗽合剂（中国药典）（由荆芥、前胡、桔梗、蜜百部、蜜紫菀、陈皮、鱼腥草、薄荷、蜜罂粟壳、蜜甘草组成）。功能主治：疏风宣肺，止咳化痰。用于风寒郁肺证，症见咳嗽、咽痒、鼻塞流涕、恶寒发热、咳痰等。用法用量：口服，1日3次。3岁以下，1次5ml；3～6岁，1次5～10ml；7～10岁，1次10～15ml；11岁及以上，1次15～20ml。

（3）杏苏止咳颗粒（中国药典）（由苦杏仁、陈皮、紫苏叶、前胡、桔梗、甘草组成）。功能主治：宣肺散寒，止咳祛痰。用于咳嗽气逆属风寒郁肺证者。用法用量：口服，1日3次。1～3岁，1次2g；4～6岁，1次4g；7～9岁，1次6g；10～12岁，1次8g；12岁以上，1次12g。

2.风热郁肺证

〔证候〕

主症：发热恶风，咳嗽，气喘，咽红肿，咳黄痰，或闻喉间痰鸣，鼻煽，声高息涌，胸膈满闷。次症：头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

〔治法〕

辛凉宣肺，清热化痰。

〔方药〕

身热较甚而咳喘不剧者，银翘散主之；热邪偏重，伴有频咳、气促、痰多者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

〔中成药〕

（1）羚羊清肺散（指南推荐）（由羚羊角粉、赤芍、板蓝根、连翘、金银花、知母、天花粉、琥珀、甘草、朱砂、石膏、冰片、栀子、芦根、水牛角浓缩粉、川贝母、桔梗、僵蚕组成）。功能主治：清热泻火，凉血解毒，化痰息风。用于温热病，高热神昏，烦躁口渴，痉厥抽搐，以及小儿肺热咳喘。用法用量：口服，1日2次。1～3月龄，1次0.1g；4～12月龄，1次0.2～0.5g；1～2岁，1次0.5～1g；3～10岁，1次1～3g；11～14岁，1次3～4g。重症者每4～6小时1次，或遵医嘱。

（2）小儿肺热咳喘口服液（中国药典）（由麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、金银花、连翘、知母、黄芩、板蓝根、麦冬、鱼腥草组成）。功能主治：清热解毒，宣肺化痰。用于风热犯肺证，症见发热，汗出，微恶风寒，咳嗽，痰黄，或兼喘息，口干而渴。用法用量：口服。1～3岁，1次10ml，1日3次；4～7岁，1次10ml，1日4次；8～12岁，1次20ml，1日3次。

（3）热毒宁注射液（医保目录）（由青蒿、金银花、栀子组成）。功能主治：清热，疏风，解毒。用于风热所致的高热、微恶风寒、头身痛、咳嗽、痰黄等。用法用量：以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml稀释后静脉滴注，滴速为30～60滴/min，1日1次，疗程3日。儿童推荐剂量为0.6ml/（kg·d），10岁以下<10ml/次，10～17岁<20ml/次。

3.痰热闭肺证

〔证候〕

主症：发热，有汗，咳嗽，痰黄稠，或喉间痰鸣，气急喘促，鼻煽，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇发绀。次症：咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。

〔治法〕

清热涤痰，开肺定喘。

〔方药〕

五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

〔中成药〕

（1）儿童清肺口服液（指南推荐）（由麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、桑白皮、瓜蒌皮、黄芩、板蓝根、橘红、法半夏、紫苏子、葶苈子、浙贝母、紫苏叶、细辛、薄荷、枇杷叶、白前、前胡、石菖蒲、天花粉、青礞石组成）。功能主治：清肺，解表，化痰，止咳。用于面赤身热，咳嗽痰多，咽痛。用法用量：口服，1日3次。6岁以下，1次10ml；6岁及以上，1次20ml。

（2）天黄猴枣散（指南推荐）（由天竺黄、制天麻、猴枣、珍珠、胆南星、僵蚕、冰片、薄荷脑、体外培育牛黄、珍珠层粉、全蝎组成）。功能主治：除痰定惊，祛风清热。用于小儿痰多咳喘、发热不退、惊悸不眠等。用法用量：口服，1日1～2次。1～4岁，1次0.15g；5岁及以上，1次0.3g。

（3）痰热清注射液（医保目录）（由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘组成）。功能主治：清热，化痰，解毒。用于风温痰热阻肺证。用法用量：以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～200ml稀释后静脉滴注，滴速为30～60滴/min，儿童推荐剂量为每次0.3～0.5ml/kg，最大剂量不超过20ml/d，1日1次；或遵医嘱。

4.毒热闭肺证

〔证候〕

主症：壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咳或痰中带血，气急喘促，喘憋，呼吸困难，鼻煽，胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，面色红赤，口唇发绀，烦躁不宁或嗜睡，甚则神昏谵语。次症：鼻孔干燥，涕泪俱无，呛奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少。舌脉：舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。

〔治法〕

清热解毒，泻肺开闭。

〔方药〕

黄连解毒汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。

〔中成药〕

（1）安宫牛黄丸（中国药典）（由牛黄、水牛角浓缩粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片组成）。功能主治：清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语。用法用量：口服，1日1次。1岁以下，1次1/5丸或0.3g；1～5岁，1次1/4～1/2丸或0.4～0.8g；6～14岁，1次1/2～1丸或0.8～1.6g。

（2）清开灵注射液（中国药典）［由胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花组成］。功能主治：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病，神昏，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。用法用量：肌内注射，2岁以上1日0.5～1ml。重症患者1日5～10ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注。

（3）炎琥宁注射液（指南推荐）（主要成分为炎琥宁，化学名称为14-脱羟-11，12-二脱氢穿心莲内酯-3，19-二琥珀酸半酯钾钠盐）。功能主治：清热解毒，凉血消肿。用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染属毒热闭肺证者。用法用量：5～10mg/（kg·d），以5%或10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，最大剂量不超过160mg/d。

5.阴虚肺热证

〔证候〕

主症：咳喘持久，时有低热，干咳，痰少或无痰，咳痰带血，手足心热，面色潮红。次症：口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安，形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延。舌脉：舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。

〔治法〕

养阴清肺，润肺止咳。

〔方药〕

沙参麦冬汤加减。

〔中成药〕

（1）养阴清肺丸（中国药典）（由地黄、麦冬、玄参、川贝母、白芍、牡丹皮、薄荷、甘草组成）。功能主治：养阴润燥，清肺利咽。用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰。用法用量：口服，1日2次。1～6岁，1次3g（半丸）；7岁及以上，1次6g（1丸）。

（2）润肺止咳胶囊（医保目录）（由蜜炙百部、生地黄、麦冬、芦根、黄芩、苦杏仁、蜜炙枇杷叶、桔梗、浙贝母、甘草组成）。功能主治：养阴清热，润肺止咳。用于肺热燥咳，或热病伤阴所致的咳嗽。用法用量：口服，1日3次。3～6岁，1次1粒；7～12岁，1次2粒；13岁及以上，1次2～4粒。

6.肺脾气虚证

〔证候〕

主症：咳嗽日久，咳痰无力，痰稀白易咳，气短，喘促乏力，动则喘甚，低热起伏，病程迁延，反复感冒。次症：面白少华，神疲乏力，形体消瘦，自汗，纳差，口不渴，便溏。舌脉：舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡。

〔治法〕

补肺益气，健脾化痰。

〔方药〕

人参五味子汤加减。

〔中成药〕

玉屏风口服液（中国药典）（由黄芪、防风、炒白术组成）。功能主治：益气，固表，止汗。用于表虚不固，自汗恶风，面色㿠白，或体虚易感风邪者。用法用量：口服，1日3次。1岁以下，1次3ml；1～5岁，1次5～10ml；6～14岁，1次10ml。

变证

1.心阳虚衰证

〔证候〕

主症：面色苍白，唇指发绀，呼吸浅促、困难，胁下痞块，心悸动数，虚烦不安，神萎淡漠。次症：四肢不温，多汗，小便减少。舌脉：舌质淡紫，脉疾数、细弱欲绝，指纹紫滞。

〔治法〕

温补心阳，救逆固脱。

〔方药〕

参附龙牡救逆汤加减。

〔中成药〕

参附注射液（指南推荐）［由红参、附片（黑顺片）组成］。功能主治：回阳救逆，益气固脱。用于阳气暴脱的厥脱证（感染性休克、失血性休克、失液性休克等），也可用于阳虚（气虚）所致的惊悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄泻、痹证等。用法用量：6岁以上，0.5ml/（kg·d），加入10%葡萄糖注射液100～250ml中静脉滴注，最大剂量不超过20ml/d。

2.邪陷厥阴证

〔证候〕

主症：壮热不退，口唇发绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐。次症：大便秘结或二便失禁。舌脉：舌质红绛，脉细数，指纹紫。

〔治法〕

清心开窍，平肝息风。

〔方药〕

羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。

〔中成药〕

（1）清开灵注射液（中国药典）［由胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角（粉）、板蓝根、黄芩苷、金银花组成］。功能主治：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病，神昏，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。用法用量：肌内注射，2岁以上1日0.5～1ml。重症患者1日5～10ml，以10%葡萄糖注射液200ml或0.9%氯化钠注射液100ml稀释后静脉滴注。

（2）醒脑静注射液（医保目录）（由麝香、郁金、冰片、栀子组成）。功能主治：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。用于小儿热性惊厥，外伤头痛，神志昏迷；颅内感染所致的头痛呕恶、昏迷抽搐等。用法用量：0.3～0.5ml/（kg·d），以5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50ml稀释后静脉滴注；或遵医嘱。

（3）安宫牛黄丸（中国药典）（由牛黄、水牛角浓缩粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片组成）。功能主治：清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语。用法用量：口服，1日1次。1岁以下，1次1/5丸或0.3g；1～5岁，1次1/4～1/2丸或0.4～0.8g；6～14岁，1次1/2～1丸或0.8～1.6g。

（三）外治法

1.敷背方

〔组成〕

肉桂、丁香、川乌、草乌、乳香、没药各15g，红花、当归、川芎、赤芍、透骨草各30g。高热、气喘者，可加用黄芩、黄连、大黄各10g。

〔功效〕

温经通络，活血祛瘀。

〔主治〕

用于肺部湿啰音持续不消者。

〔用法〕

研末，以凡士林调制，敷贴于肺俞穴或啰音处，胶布固定，约2小时取下。1日1次，7日为一个疗程。

2.肺脾气虚贴

〔组成〕

炙白芥子、前胡、丁香、肉桂、桃仁各5g，细辛1.5g。

〔功效〕

温经通络，化痰活血。

〔主治〕

用于肺脾气虚证。

〔用法〕

研末，以凡士林调制，敷贴于肺俞、膈俞、膻中等穴，8小时后取下。1日1次，7日为一个疗程。

3.敷背方

〔组成〕

大黄粉、芒硝粉、蒜泥，按4：1：4比例配制。

〔功效〕

泻肺清热，活血通络。

〔主治〕

肺炎喘嗽肺部有啰音者。

〔用法〕

上药以清水调成糊状，均匀平摊于敷料上，敷在背部肩胛间区及肺部听诊湿啰音密集处。根据年龄选择敷药时间，每日1次，7日为一个疗程。

四、验方

1.王烈（长春中医药大学附属医院）验方：泻肺化痰汤

黄芩10g，紫苏子10g，枳壳10g，葶苈子10g，瓜蒌10g，射干10g。功效：泻肺定喘，解毒化痰。是治疗小儿肺炎的基础方。

2.汪受传（江苏省中医院）验方：三拗汤加味

炙麻黄3g，桑白皮10g，杏仁10g，黄芩10g，前胡10g，葶苈子10g，紫苏子10g，浙贝母6g，紫菀6g，丹参10g，鱼腥草15g，虎杖15g，甘草3g。功效：清热肃肺，化痰止咳。用于小儿支原体肺炎中期。